Pneumonia pada Pasien Imunokompeten

JHREYNOLDS,MMedSci,DMRD,FRCR,1G McDONALD,2HALTON,FRCR
and 3SBGORDON,MA,MD,FRCP,DTM&H

Department of Radiology, Birmingham Heartlands Hospital, Bordesley Green

East, Birmingham, UK,2Department of Radiology, Birmingham Childrens
Hospital, Steelhouse Lane, Birmingham, UK, and 3Respiratory Infections Group,
Liverpool School of Tropical Medicine, Pembroke Place, Liverpool, UK.

Didapat 20 Januari 2010, Revisi 12 Juni 2010, Diterima 14 Juli 2010

DOI: 10.1259/bjr/31200593
@2010 The British Institute of Radiology

Abstrak. Pneumonia adalah peradangan akut pada saluran pernapasan bagian

bawah. Infeksi saluran pernapasan bagian bawah merupakan penyebab utama
kematian di seluruh dunia. Pneumonia adalah yang paling sering dan tertinggi
terjadi pada kehidupan. Faktor predisposisi pada anak-anak termasuk sistem
kekebalan tubuh yang kurang dibentuk bersamaan dengan faktor-faktor lain,
seperti kekurangan gizi dan kepadatan penduduk. Pada orang dewasa, merokok
tembakau adalah faktor risiko yang paling penting untuk dicegah. Organisme yang
paling umum menginfeksi pada anak-anak adalah virus pernapasan dan
Streptoccocus pneumoniae. Pada orang dewasa, pneumonia dapat secara luas
diklasifikasikan, pada dasar penampakan radiografi dada, menjadi pneumonia
lobar, bronkopneumonia dan pneumonia yang memproduksi pola interstisial.
Lobar pneumonia adalah pneumonia yang paling umum terjadi pada masyarakat,
bronkopneumonia dengan infeksi yangn diperoleh dari rumah sakit dan pola
interstitial yang disebut pneumonia atipikal, yang dapat disebabkan oleh virus
atau organisme Mycoplasma pneumoniae tersebut. Seringkali kasus pneumonia
dapat dikelola dengan radiografi dada sebagai satu-satunya bentuk pencitraan,
tetapi CT dapat mendeteksi pneumonia tidak terlihat pada radiografi dada dan
sangat bermakna, khususnya di rumah sakit. Komplikasi pneumonia termasuk
efusi pleura, empyema dan abses paru. Radiografi dada mungkin awalnya
menunjukkan efusi tetapi USG lebih sensitif, memungkinkan karakterisasi dalam
beberapa kasus dan dapat menunjukkan penempatan kateter untuk drainase. CT
juga dapat digunakan untuk karakteristik dan memperkirakan luasnya penyakit
pada pleura. Kebanyakan abses paru respon terhadap terapi medis, dengan operasi
dan dipandu gambaran kateter drainase yang berfungsi sebagai pilihan untuk
kasus-kasus yang tidak merespon.

Journal Of Radiology | 1

Epidemiology
Pneumonia adalah peradangan akut yang lebih saluran pernafasan bagian bawah
dan parenkim paru-paru yang terdapat sindrom klinis berupa demam, batuk, sesak
nafas dan malaise. Perubahan radiologi pada foto polos dada digunakan sebagai
kriteria diagnostik di banyak studi klinik.
Infeksi saluran pernapasan bagian bawah menyebabkan 3,9 juta kematian per
tahun di seluruh dunia, sejumlah 1,8 jutanya adalah penderita anak-anak di bawah
usia lima tahun[1]. Pneumonia yang paling umum pada usia yang tertinggi dan
kalangan dewasa yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Pada
anak-anak, pneumonia terkait erat dengan faktor resiko spesifik termasuk usia
kurang dari 2 tahun, malnutrisi, kepadatan penduduk dan paparan rokok, yang
mencakup baik asap tembakau dan asap dari penyebab lain seperti memasak di
ruang yang terbatas. Merokok tembakau pada orang dewasa adalah faktor resiko
yang paling penting dicegah untuk pneumonia dan penyakit pneumokokus yang
invasif. Hasil HIV pada
penyakit dinilai meningkat bahkan ketika
imunokompetensi diasumsikan karena hitungan normal CD4+ Sel-T; dengan
demikian, lobar pneumonia sebaliknya orang dewasa baiknya harus meminta
dokter untuk mempertimbangkan tes HIV[2]. Kehamilan juga menghasilkan
peningkatan yang ditandai dalam kerentanan terhadap pneumonia pneumokokus
dan harus dipertimbangkan pada wanita muda yang sehat yang mengalami
pneumonia[3].

Patogenesis
Penyebab paling umum pneumonia bakterial adalah Streptococcus pneumoniae,
yang merupakan ekstraseluler patogen yang ditandai dengan kapsul polisakarida
yang tebal[4].
Anak-anak di bawah usia 2 tahun kurangnya fungsi limpa tertentu yang
diperlukan untuk respon imunoglobulin untuk antigen polisakarida[5]. Akibatnya,
anak muda tersebut berbagi imunodefisiensi mirip dengan yang terlihat pada
penyakit sickle cell dan kondisi lainnya mereka tidak dapat secara efektif
memerangi bakteri yang berkapsul dan perjuangan untuk mengontrol kolonisasi
pneumokokus dari nasofaring, infeksi mukosa (seperti otitis media, sinusitis dan
pneumonia) dan infeksi invasif (bakteremia dan meningitis).
Merokok menjadi momok global yang terkait dengan pernafasan akut dan kronis
dan penyakit bukan terkait pernafasan. Data epidemiologis yang jelas telah
dipublikasikan untuk menunjukkan bahwa merokok tembakau adalah penyebab
yang paling utama untuk dicegah dari penyakit pneumokokus invasif pada
imunokompeten usia dewasa di Amerika Serikat, tetapi mekanisme untuk
menjelaskan hubungan ini tetap sulit dipahami[6]. Kemungkinan termasuk
perubahan motilitas silia, meningkatnya organisme pembawa pada nasofaring,
perubahan alveolar fungsi makrofag dan peningkatan permeabilitas epitel[7].

Journal Of Radiology | 2

Secara global, bagaimanapun, hubungan pneumonia dengan menghirup asap

mempengaruhi 2 miliar orang setiap hari, sebagian besar mereka adalah
perempuan dan anak-anak yang terkena udara polusi dalam ruangan. Ini
mencakup baik asap tembakau dan asap yang berkaitan dengan proses memasak,
pemanasan dan sebagainya. Penelitian infeksi saluran pernapasan bagian atas dan
bawah menunjukkan korelasi yang jelas dengan mengukur kadar asap negeri baik
pada anak-anak dan orang dewasa yang belum pernah merokok tembakau [8,9].
Mekanisme di balik asosiasi ini mungkin melibatkan gangguan dari sistem yang
melindungi paru-paru terhadap kerusakan oksidatif terkait keseimbangan redoks
paru. Subjek keseimbangan redoks paru masih dalam masa pertumbuhan, namun
data awal menunjukkan bahwa asap meningkatkan stres oksidatif pada sel paru
dengan mekanisme pro-inflamasi[10,11], sementara kadar vitamin sangat penting
dalam menjaga pertahanan anti oksidan secara tepat. Mekanisme ini menyediakan
kemungkinan berhubungan dengan bukti yang meyakinkan bahwa suplemen seng
dapat mengurangi tingkat pneumonia pada masa kanak-kanak [12], seng ini terkait
dengan pertahanan anti oksidan.

Pola Klinis Secara Radiologik Pneumonia

Infeksi paru dapat dianggap sebagai yang terjadi di tiga sub klinis utama:
pneumonia yang Community-Acquired Pneumonia (CAP); pneumonia nosokomial
(atau didapat di rumah sakit); dan pada populasi pasien immunocompromised[13].
Mengambil gambaran klinis dengan memperhitungkan pola radiografi mungkin
membantu membatasi diferensial diagnosis patogen penyebab.
Tiga pola dasar kelainan radiografi yang diakui: pneumonia lobar (nonsegmental); bronchopneumonia (radang paru-paru lobular); dan pneumonia
interstitial. Pola -pola ini diakui cukup baik dan berkaitan dengan organisme
penyebab spesifik dalam jumlah yang cukup dari kasus bahwa pengakuan
diagnostik sangat berguna [13]. Pola radiografi, bagaimanapun, harus dianggap
hanya sebagai panduan. Ada variasi yang besar dalam cara organisme tertentu
dapat muncul, dan faktor-faktor seperti paru-paru yang mendasari penyakit pasien
atau immunocompromise mungkin memodifikasi penampilan radiologis[13]. Pola
homogen yang melibatkan sebagian atau semua segmen paru dan kadang-kadang
seluruh lobus. Jalan nafas tidak terlibat dan tetap paten, Oleh karena itu volume
lobar cenderung dipertahankan dan air bronchogram mungkin terlihat. Proses ini
terlihat pada radiografis sebagai opacity homogen perifer dengan atau tanpa air
bronchogram (Gambar 1). Volume lobar umumnya tetap tidak berubah, tetapi
dapat terjadi peningkatan[13].
Konsolidasi biasanya pada basal dan soliter, tetapi dapat mempengaruhi lobus
apapun. Bulatan pneumonia, meskipun kurang umum dibandingkan pada anakanak, memang terjadi pada orang dewasa dan dapat meniru massa paru. Terdapat
efusi parapneumonik pada umumnya, empiema kurang begitu tampak.

Journal Of Radiology | 3

Legionella pneumophila ditemukan pada 2-25% dari orang dewasa yang dirawat
di rumah sakit karena pneumonia. Pencitraan di awal bisa tampak normal.
Umumnya ditandai adanya fokus infiltrat yang buruk [14]. Beberapa penelitian telah
menunjukkan pola alveolar shadow pada tahap awal dalam hingga 81% dari
pasien, secara klasik tidak diajarkan yang interstitial shadow[15]. Pada awalnya
terdapat infiltrat unilateral dan unifokal, meskipun ini dapat multifokal pada
tampilannya. Kemudian cepat berkembang dari tampilan radiografi dengan
bilateral infiltrat dan perubahan konsolidatif yang merata dan menjadi konfluen [16].
Biasanya ada pada zona bagian tengah dan bawah [15,17]. Efusi pleura telah terlihat
di lebih dari 50% pasien dalam beberapa penelitian. Kekeruhan ground-glass
umumnya terlihat pada CT, meskipun pada umumnya tampilan CT dari berbatas
tajam fokus konsolidasi peribronchovascular[18].
Tampilan radiografi tertinggal di belakang gambaran klinis pada infeksi
Legionella dan pada pencitraan muncul kerusakan meskipun terjadi perbaikan
klinis. Tindak lanjut dalam jangka panjang telah menunjukkan bahwa kelainan
bertahan beberapa bulan kemudian: berbagai perlahan selesai atau terlihat
abnormalitas permanen[19]. Karena kurangnya korelasi, keparahan pencitraan tidak
dapat digunakan untuk memprediksi atau monitor keparahan klinis[14, 20, 21].

Gambar 1. Konsolidasi Peripheral lobus atas kanan pada orang dewasa dengan
pneumonia streptokokus yang didapat pada masyarakat.

Haemophilus influenzae bertanggung jawab untuk sekitar 5-20% dari CAP di

mana suatu organisme dapat diidentifikasi. Hal ini juga merupakan penyebab
penting infeksi nosokomial. Secara radiografis, jenis infeksi yang paling sering
ditemukan pola bronkopneumonia, tapi kurang sering bisa menunjukkan
konsolidasi non-segmental mirip dengan streptococcal pneumonia atau dapat
menampilkan pola kombinasi. Pola interstitial reticulonodular dalam kombinasi
dengan konsolidasi ruang udara terjadi pada 15-30% kasus.
Pneumonia Klebsiella pneumonia adalah ruang udara akut pneumonia yang
merupakan CAP yang jarang. Biasanya, penyebab pneumonia K pneumoniaec
akut pada pria di usia 50 tahunan adalah pecandu alkohol kronis. Faktor-faktor
yang mempengaruhi untuk peningkatan kerentanan pada alkoholik termasuk
Journal Of Radiology | 4

depresi fungsi silia, mengurangi produksi surfaktan, mengurangi migrasi neutrofil

dan gangguan fungsi makrofag. Faktor-faktor lain seperti kekurangan gizi,
aspirasi dan merokok yang berlebihan juga dapat berkontribusi pada peningkatan
kejadian pneumonia[22]. Fitur radiografi dari pneumonia Klebsiella pada dasarnya
sama dengan untuk pneumonia streptokokus - sebuah konsolidasi lobar homogen
parenkim yang mengandung air bronchogram. Dibandingkan dengan pneumonia
Pneumokokus, pneumonia Klebsiella memiliki kecenderungan yang lebih besar
untuk mengembangkan eksudat inflamasi yang tebal, yang mengarah ekspansi ke
lobar dengan menonjol dari celah interlobar, dan kecenderungan yang lebih besar
terhadap pembentukan abses[13].
Pneumonia Chlamydia pneumonia dapat menghasilkan konsolidasi. Dalam
serangkaian komparatif bagian tipis temuan CT, ditemukan bahwa Chlamydia
pneumonia fitur yang mirip dengan streptokokus dan Mycoplasma pneumoniae,
meskipun jalan nafas dilatasi dan penebalan bronchovascular lebih umum pada
pasien dengan klamidia pneumonia[23].
Ada banyak organisme yang menyebabkan pneumonia pada anak-anak, tetapi
yang paling umum adalah virus pernapasan dan pneumoniae. Presentasi klinis
dapat menyarankan penyebabnya: demam di atas 38.50 C dengan takipnea dan
resesi sugestif dari bakteri penyebab, sedangkan mengi, terutama pada anak-anak
pra-sekolah, adalah sugestif dari penyebab virus. Dalam anak yang lebih tua,
pneumonia Mycoplasma berhubungan dengan demam, sakit kepala dan mialgia,
sedangkan pada neonatus mata lengket terkait dengan pneumonia klamidia.
Mayoritas anak-anak dengan pneumonia dikelola masyarakat, tetapi mereka
dengan mendasari pernapasan atau jantung yang abnormalitas, terutama yang
berusia kurang dari 2 tahun, lebih mungkin memerlukan perawatan di rumah
sakit[24].
Infeksi dada berulang pada anak-anak dapat dikaitkan dengan kondisi seperti
cystic fibrosis, aspirasi berulang, imunodefisiensi, tardive ciliary primer atau lesi
paru yang mendasari seperti penyerapan, congenital cystic malformasi
adenomatoid atau kista bronchogenic. Benda asing yang dihirup bisa juga muncul
sebagai infeksi dada berulang sehingga sangat penting pada anak muda untuk
memperoleh riwayat tersedak, ini mungkin berhubungan dengan inhalasi benda
asing (Gambar 2).

Journal Of Radiology | 5

Gambar 2. Rontgen dada menunjukkan benda asing di bronkus intermediate

kanan

Kebanyakan anak tidak pernah datang ke rumah sakit dengan infeksi dada, tetapi
bagi mereka yang datang ke rumah sakit dan membutuhkan pencitraan radiografi
dada adalah modalitas utama untuk penilaian. Tindak lanjut radiografi dada
biasanya tidak diperlukan jika ada resolusi klinis kecuali ada alasan khusus
(misalnya untuk memeriksa resolusi dari bulatan pneumonia; dibahas di bawah).
USG dapat berguna untuk menilai parapneumonik efusi dan akan menunjukkan
septations secara baik. CT dengan dosis radiasi yang tinggi disiapkan untuk
kasus-kasus dengan demam tinggi diantaranya pneumonia yang gagal untuk
disembuhkan meskipun pengobatan medis yang memadai, untuk menilai
komplikasi (Gambar 3). Selain itu, CT dapat mendeteksi penyebab utama seperti
kista paru bawaan, limfadenopati dan tumor.
Bulatan pneumonia terjadi terutama di anak-anak muda dan muncul sebagai
opacity melingkar pada rontgen dada, yang mungkin miripdengan metastasis.
Untuk ini alasan tindak lanjut radiografi setelah selesai dari pengobatan antibiotik
biasanya dilakukan untuk menghindari mencari investigasi yang tidak perlu dari
tumor primer. Hal ini biasanya lesi soliter dan memiliki kecenderungan untuk
segmen posterior lobus bawah dan lobus kanan atas (Gambar 4)[25].
Childhood pneumonia karena Staphylococcus aureus sering parah dan
berhubungan dengan komplikasi seperti empiema, pneumatocel dan
pneumotoraks. Sejak 2002 bentuk yang lebih ganas dari staphylococcal
pneumonia telah diakui, terkait dengan toksin Panton-Valentine Leukocidin
(PVL). Racun ini menyebabkan perdarahan alveolar dan nekrosis septa antar
lobular. Bentuk pneumonia cepat berkembang dalam beberapa hari dari penyakit
seperti flu dengan pneumonia berat, demam tinggi, hipotensi, takikardi, sianosis,
hemoptisis dan leukopenia, dan resiko tinggi tingkat kematian. Radiologis ada
perkembangan yang cepat dari pneumonia rumit yang mungkin berkembang
menjadi Acute Respiratory Distress Syndrome (Gambar 5 dan 6)[26].

Journal Of Radiology | 6

Gambar
3. (a)
Rontgen dada dan (b) CT scan dilakukan pada hari yang sama menunjukkan efusi
kiri besar dengan kolaps yang lebar/konsolidasi dalam paru-paru kiri pada foto
toraks. CT scan menunjukkan empiema kiri besar yang mendasari kolaps paru
kiri. Lingula menunjukkan peningkatan yang tidak sempurna dengan kontras
sugestif infark.

Bronchopneumonia
Bronchopneumonia umumnya disebabkan oleh aspirasi sekresi dari trakea.
Pneumonia ini biasanya multifokal dan berpusat di kekeruhan distal jalan nafas.
Radiografik biasanya heterogen dan didistribusikan sepanjang jalannya saluran
udara. Shadow dapat menjadi lebih homogen suatu infeksi yang sedang
berlangsung. Air bronchogram biasanya tidak ada (Gambar 7). Bronkopneumonia
dikaitkan dengan nosocomial atau pneumonia rumah sakit dengan organisme
seperti S aureus dan bakteri gram negatif[13].
S aureus jarang menyebabkan CAP pada orang dewasa, terhitung untuk sekitar
3% dari semua kasus; Namun, itu adalah penyebab penting pneumonia
nosokomial, terutama di unit perawatan intensif. Konsolidasi parenkim pada
staphylococcal bronkopneumonia akut biasanya segmental dalam persebarannya.
Tergantung pada tingkat keparahan, Proses mungkin tidak merata atau homogen,
menggambarkan bronkopneumonia konfluen. Inflamasi eksudat mengisi saluran
udara dan atelektasis segmental terjadi; air bronchogram biasanya tidak ada.
Abses terjadi pada 15-30% pasien. Efusi pleura terjadi pada 30-50% dengan
sekitar setengahnya terdapat empyema.
Pseudomonas aeruginosa yang paling umum dan mematikan bentuk infeksi paru
nosokomial. Organisme ini penyebab sekitar 20% dari pneumonia nosocomial
pada pasien dewasa di unit perawatan intensif. Manifestasi radiografi biasanya
orang-orang bronkopneumonia terdiri dari bilateral multifocal pada daerah
konsolidasi (Gambar 8)[13].

Journal Of Radiology | 7

Gambar 4. Ilustrasi
Rontgen dada
''bulatan pneumonia'',
yang dipandang
sebagai opacity sirkular yang berdekatan dengan hilus kanan.

Pneumonia dengan Pola Interstitial pada Foto

Pneumonia interstitial ini paling sering disebabkan oleh Mycoplasma, virus dan
(pada pasien immunocompromised) pneumocystis. Pola ini ditandai dengan edema
dan infiltrasi seluler inflamasi yang terletak terutama pada jaringan interstitial
dalam septa alveolar dan interstitium peribronchovascular. Manifestasi radiografi
Mycoplasma atau virus infeksi terdiri dari sebuah pola reticular atau
reticulonodular[13]. Istilah pneumonia atipikal (yang umum diterapkan untuk
infeksi paru seperti Mycoplasma atau virus) yang digunakan untuk
menggambarkan infeksi yang tidak memiliki klinis secara radiografi dan
manifestasi klasik dari pneumonia streptokokus.

Gambar 5. Rontgen dada dengan gambaran kolaps/konsolidasi luas dengan

pneumotoraks loculated pada anak dengan staphylococcal-Panton-Valentine
leukocidin pneumonia.

Journal Of Radiology | 8

Gambar 6. Radiografi dada dengan luas bilateral konsolidasi pada anak dengan
staphylococcal-Panton-Valentine-leukocidin pneumonia.

Mycoplasma pneumonia adalah penyebab umum bronkitis dan CAP di negaranegara barat[27]. Pada pencitraan, tampilan yang sangat bervariasi dan yang paling
umum ditemukan pada kelainan radiografi adalah pola tipe bronkopneumonia
dengan konsolidasi yang tidak sempurna[28]. Namun, beberapa penelitian
menyatakan bahwa penebalan dinding bronkus adalah temuan yang paling umum,
ditemukan pada lebih dari 80% dari pasien [29, 30]. Temuan pencitraan umum lainnya
terlihat pada CT adalah nodul centrilobular [29-31] dan kekeruhan ground-glass
dalam multifokal, centrilobular atau penyebaran peribronchovascular[32] (Gambar
9). Ada pada zona lobus bagian bawah yang mendominasi dengan lobus bawah
terpengaruh di 52% dari kasus[33].
Virus pernapasan menjelaskan infeksi dada yang paling utama pada anak-anak
dan respiratory syncytial virus menyebabkan bronkiolitis adalah yang paling
penting, terutama pada anak-anak di bawah usia dua tahun. Rontgen dada
menunjukkan daerah hiperinflasi dan gambaran yang tidak merata dari atelektasis
(Gambar 10). Tambahan infeksi bakteri dapat terjadi. Human metapneumovirus
ialah virus lain yang penting menyebabkan infeksi dada pada anak-anak, dapat
dibentuk sendiri pada musim dingin dengan puncak musiman pada bulan
Desember di Inggris (Gambar 11)[34]. Virus ini juga biasanya terlihat sama sebagai
bronchiolitis pada anak-anak usia kurang dari 1 tahun.
Meskipun lebih sering dikaitkan dengan anak-anak, infeksi virus saluran
pernapasan masih terjadi dalam jumlah besar pada orang dewasa dengan berbagai
penyebab virus. Infeksi virus saluran pernapasan bawah dapat terwujud dalam
beberapa cara termasuk tracheobronchitis, bronkiolitis dan pneumonia. Tidak ada
catatan manifestasi radiologi pada tracheobronchitis[35]. Bronchiolitis mengarah ke
obstruksi jalan nafas parsial dengan hiperinflasi dan kekeruhan nodular. Nodul
mendominasi dalam segala bentuk virus pneumonia dengan infiltrat nodular
antara 1 dan 20 mm[36]. Temuan umum lainnya adalah menyebar redaman groundglass, yang sering terlihat pada CT, daerah fokus konsolidasi sebagai
perkembangan pneumonia dan efusi pleura kecil.

Journal Of Radiology | 9

Lebih dari setengah pneumonia virus pada orang dewasa ditemukan karena
disebabkan oleh jenis virus influenza A dan B[37]. Virus pneumonia primer
biasanya terjadi setelah onset gejala influenza klasik dengan kerusakan yang
cepat[38]. Rontgen dada dapat menunjukkan ground-glass opacity atau linier
shadow[39]. Sebagai perkembangan penyakit, konsolidasi merata dapat muncul
pada radiografik yang menjadi konfluen dari waktu ke waktu dengan kekeruhan
nodular juga terlihat. Pada CT, konsolidasi dan redaman ground-glass dengan
secara karakteristik nodul centrilobular terjadi[40] (Gambar 12). Flu burung (H5N1
strain) menyebabkan infiltrasi yang luas yang multifokal dengan dominasi zona
bagian bawah[41].

Gambar 7. (a) Rontgen dada menunjukkan zona bronkopneumonia bawah

sebelah kiri pada pasien dirawat di rumah sakit. (b) CT yang sesuai gambar
menunjukkan konsolidasi basal bilateral. Catatan: kurangnya udara bronkogram
pada kedua CT dan gambar radiografi dada.

Gambar 8. Rontgen dada seorang pasien perawatan intensif menunjukkan

konsolidasi bilateral setengah setengah karena infeksi didapat di rumah sakit.
Kehadiran pseudomonas dapat dikonfirmasi dengan kultur dahak.

Pada tahun 2003 wabah radang paru-paru didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan
Dunia sebagai Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) berasal dari Hong
Kong. Ini terkait dengan terutama ruang udara opacity perifer dengan
perkembangan dari unifokal ke multifokal dan bilateral shadow pada rontgen
dada[42]. Ketakutan awal 2009 pandemi varian babi influenza H 1N1 akan memiliki
Journal Of Radiology | 10

gambaran klinis yang mirip dengan SARS ini terbukti tidak berdasar, meskipun
penyakit parah pada anak-anak lebih umum dengan flu babi daripada dengan
sebelumnya influenza A musiman[43]. Superinfeksi bakteri umum terjadi dalam
kasus-kasus influenza dan ini juga memiliki telah diamati pada flu babi H 1N1[44].
Satu laporan temuan pada anak dengan H1N1 influenza A telah menemukan bahwa
radiografi dada pada anak-anak dengan kasus ringan dan terbatas pada diri sendiri
dari asal babi influenza A (H1N1) yang seringkali normal, tetapi mereka dapat
menunjukkan penonjolan tanda peribronchial dengan hiperinflasi. Bilateral,
daerah simetris dan konsolidasi multifokal, sering terkait dengan kekeruhan
ground-glass, adalah temuan radiografi predominan pada anak-anak dengan tentu
saja lebih berat klinis infeksi H1N1[45].
Infeksi dewasa dengan varicella lebih parah dari infeksi masa kanak-kanak dan
lebih mungkin untuk memiliki gejala sisa yang serius, dengan pneumonia menjadi
salah satu hasilnya[46]. Pada foto toraks, beberapa bayangan nodular diameter
mulai dari 1 sampai 20 mm telah dilaporkan [36, 47] dengan halo pada sekitar
ground-glass opacification. Sebuah infiltrat nodular dominan basal dapat dilihat
dan efusi pleura telah dilaporkan[46, 48].

Tuberkulosis
Sebuah hitungan rinci manifestasi tuberculosis (TB) adalah di luar lingkup artikel
ini, tapi sementara TB dapat terjadi dalam dua kategori besar: primer dan pascaprimer. TB paru primer terjadi pada sebelumnya individu yang tidak terinfeksi
dan, meskipun fokus pada paru-paru keterlibatan atau ''fokus Ghon'' mungkin
tidak memiliki manifestasi radiografis, fase ini dapat dikaitkan dengan konsolidasi
parenkim, limfadenopati atau efusi pleura. TB pasca-primer atau reaktivasi
memiliki berbagai manifestasi pencitraan termasuk konsolidasi ruang udara,
kavitasi, kekeruhan nodular fokal, penyebaran endobronkial dan penyakit militer
dengan beberapa nodul paru kecil[13].

Gambar 9. Gambar CT dengan pola nodular Centri lobular dari pasien infeksi
Mycoplasma pneumonia di lobus kanan bawah.

Journal Of Radiology | 11

Komplikasi Pneumonia
Empyema dan Efusi Parapneumonia
Sebuah efusi parapneumonik adalah efusi yang timbul pada pneumonia sekunder.
Empiema terjadi ketika infeksi parenkim menyebar ke rongga pleura.
Karena ada morbiditas yang signifikan terkait dengan empiema dan kebutuhan
untuk drainase eksternal, peran radiologi meningkat pada kedua diagnosis dan
pengobatan[49].

Gambar 10. Rontgen dada yang menunjukkan hiperinflasi dengan infiltrat

bilateral pada anak dengan bronkiolitis.

Efusi pleura dapat diklasifikasikan menjadi rumit dan rumit [50, 51]. Efusi seperti
sederhana efusi parapneumonik yang akan diselesaikan dengan terapi dari
pneumonia yang tidak rumit. Efusi yang rumit adalah yang tidak akan dapat
diselesaikan tanpa drainase. Ini termasuk besar, uniloculated atau multiloculated
efusi parapneumonik, empiema serta efusi non infeksi seperti yang karena
penyakit malignansi dan trauma perdarahan. Drainase pada efusi pleura rumit
diperlukan untuk membatasi sepsis pada pleura, memungkinkan kembali
perluasan pada paru-paru dan untuk mencegah gejala sisa jangka panjang seperti
pleura fibrosis dan trapping pada paru[50].

Journal Of Radiology | 12

Gambar 11. Bilateral infiltrat dan ground-glass opacity pada rontgen dada
seorang anak dengan infeksi human metapneumo-virus.

Evolusi efusi parapneumonik dapat dibagi menjadi tiga tahap spectrum yang
mewakili terus menerus. Yang pertama adalah fase eksudatif dimana ada efusi
parapneumonik dengan curahan cepat cairan ke dalam rongga pleura. Jika
pneumonia tidak sepenuhnya berhasil dirawat maka efusi dapat berkembang
menjadi tahap kedua, tahap fibropurulent. Dalam tahap ini cairan pleura menjadi
terinfeksi dan progresif loculated. Jika efusi tahap kedua tidak dikeringkan, efusi
dapat maju ke tahap ketiga di mana fibroblas tumbuh ke dalam cairan pleura dari
kedua visceral dan parietal pleura menghasilkan pleura dengan kulit tebal. Karena
rongga pleura harus diberantas jika untuk menghilangkan infeksi pleura, kulit ini
harus dihapus jika infeksi mau disembuhkan[51].
Berbagai macam prosedur intervensi tersedia untuk drainase efusi rumit. Ini
termasuk tunggal atau berulang thoracocentesis, tabung tertutup thoracofikasi
drainase, thoracoscopy dan torakotomi resmi dengan baik decortication atau
drainase terbuka. Metode pengobatan paling umum adalah percobaan tabung
drainase tertutup thoracostomy diikuti oleh drainase bedah jika gagal. Banyak ahli
bedah menganjurkan baik percobaan singkat tabung drainase atau bahkan operasi
sebagai pilihan pertama, karena tidak efektifnya tabung drainase dapat membuat
operasi berikutnya teknis lebih sulit[50].
Dipandu gambar penempatan tabung thoracostomy untuk menghindari komplikasi
salah penempatan tabung. Radiologists cenderung menggunakan tabung ukur
sempit (16/8 France) dari yang digunakan untuk non dipandu thoracostomy (2234 france). Kateter bore sempit yang ditoleransi lebih baik oleh pasien, tetapi
lebih rentan terhadap oklusi dari puing-puing fibrinous. Tahap 3 efusi biasanya
tidak berhasil dirawat dengan tabung drainase dan biasanya membutuhkan
pendekatan bedah.
USG dapat mengkonfirmasi kemunculan efusi dan dapat digunakan untuk menilai
karakter dan panduan mengurasnya penempatan. Efusi pleura dengan kompleks
septa, kompleks non-septated atau pola homogen echogenic pada USG selalu
eksudat, sedangkan efusi hypoechoic dapat berupa transudat atau eksudat bahkan
ketika purulen. Kebanyakan parapneumonik efusi dan empyema yang septated di
USG[52].
CT tidak diperlukan pada sebagian besar pasien dengan efusi parapneumonik atau
empiema. Septations dalam efusi kurang mudah terlihat pada CT dari USG,
meskipun gas dalam kantong terpisah dalam suatu efusi menunjukkan bahwa
mereka muncul. Peningkatan kontras harus digunakan dengan pencitraan
dilakukan pada 60 detik untuk memungkinkan peningkatan jaringan
maksimum[52].

Journal Of Radiology | 13

Penampilan CT tergantung pada tahap secara patofisiologi dari empiema tersebut.

Di awal, fase eksudatif, ada peningkatan permeabilitas kapiler sehingga dalam
cairan pleura tanpa penebalan pleura signifikan[53]. Kedua, atau fibropurulent, fase,
menghasilkan deposisi fibrin pada permukaan pleura. Pada CT pada tahap ini,
pleura visceral dan parietal biasanya muncul menebal dan dipisahkan oleh cairan,
yang disebut ''split pleura sign''[54], yang telah terbukti muncul hingga 68% dari
pasien empiema[55] (Gambar 13). Pada tahap ini perangkat tambahan pleura
biasanya terlihat pada CT kontras dapat ditingkatkan.

Gambar 12. Gambar CT menunjukkan gambaran tidak sempurna ground-glass

opacity pada pasien dengan infeksi virus influenza dengan melibatkan paru

Pada tahap ketiga, fibrosis pleura terjadi. Paru-paru dapat terjadi pada tahap ini
karena untuk reaksi fibrotik, dan penebalan pleura yang luas kekuatan menjadi
jelas pada pencitraan. Selain temuan di atas, keunggulan lemak extrapleural telah
dicatat dalam hingga 76% dari pasien dengan terbukti empyema [56]. Fitur lain yang
mungkin hadir pada CT air-fluid level dan microbubbles pleura[57].
Belum, tidak ada temuan pencitraan dari empiema telah terbukti akurat
berkorelasi dengan pengembangan tahap atau keparahan klinis dari empyema[57, 58].
Temuan lain yang mungkin terkait adalah toraks limfadenopati. Kondisi ini
umumnya terkait dengan efusi parapneumonik dan empiema, terlihat sampai 36%
dari pasien[58]. Patologi lainnya juga harus dipertimbangkan jika limfadenopati
dada signifikan adalah semu.
Fibrinolisis intrapleural menggunakan streptokinase telah digunakan dalam
upaya untuk meningkatkan hasil klinis pada kasus efusi parapneumonik dan
empiema. Namun, jumlah uji coba acak terkontrol menemukan bahwa tidak ada
bukti mengurangi kebutuhan drainase bedah, mortalitas atau lama tinggal dirawat
di rumah sakit setelah pemberian streptokinase[59]. Pekerjaan sedang berlangsung
untuk melihat apakah yang dipilih subkelompok klinis akan mendapatkan
keuntungan dari intrapleural streptokinase atau jika menggabungkan streptokinase
dengan agen lain seperti sebagai deoksiribonuklease akan ada manfaatnya[60].
Journal Of Radiology | 14

Abses Paru
Abses paru dapat terjadi pneumonia sekunder atau untuk benda asing yang
ditahan, yang terakhir menjadi lebih umum pada anak-anak.
Ini bisa sulit untuk membedakan antara empyema dan abses paru-paru pada
pencitraan. Sebuah abses paru khas terlihat pada CT sebagai berdinding tebal,
bulat rongga dengan kehancuran paru yang berdekatan (Gambar 14). Sekitar
konsolidasi dapat dilihat dengan pelacakan air bronchogram ke daerah, sebagai
lawan yang sepadan[53].

Gambar 13. Gambar CT menggambarkan penebalan dan peningkatan pleura

parietal (panah hitam) dan pleura visceral (kepala panah putih) dengan cairan di
antaranya yang disebut ''split pleura sign''.

Gambar 14. Gambar CT paru-paru abses dengan tebal, peningkatan dinding dan
tingkat cairan udara di dalam (panah).

Abses paru-paru juga cenderung membuat sudut akut dengan pleura dibandingkan
dengan sudut tumpul yang merupakan karakteristik dari empiema[55]. Seperti
empyema, sebuah air-fluid level mungkin jelas.

Journal Of Radiology | 15

Terapi medis (antibiotik sistemik dan fisioterapi dengan drainase postural) adalah
pilihan pengobatan awal untuk abses paru dan kuratif pada kebanyakan pasien.
Abses paru pada anak di bawah 7 tahun sering tidak tiriskan spontan dan
cenderung untuk respon perawatan medis. Bedah atau perkutan drainase mungkin
diperlukan dalam 11-21% pasien dengan abses paru-paru yang tidak merespon
pengobatan medis[61].
Drainase perkutan berhasil dapat mengobati paru-paru abses. Dalam satu seri,
semua 19 pasien yang diobati dengan paru abses drainase bawah bimbingan CT
sembuh[62]. Komplikasi termasuk penyumbatan tabung dan haemothorax.
Haemothorax yang terjadi di salah satu dari dua pasien yang dilalui kateter adalah
paru normal, dan penulis menyimpulkan bahwa rute kateter untuk drainase
melalui sintesis abses pleura lebih mampu. Sebuah tinjauan sistematis abses paru
perkutan drainase menyimpulkan bahwa prosedur ini aman; komplikasi
keseluruhan terjadi pada 9,7% kasus dan ini termasuk oklusi kateter, nyeri dada,
pneumothorax dan haemothorax[62].
USG telah terbukti menjadi nilai pada kedua aspirasi cairan untuk penilaian
mikrobiologi dan membimbing kateter drainase dalam kasus abses paru; penulis
menyimpulkan bahwa baik aspirasi dan drainase adalah prosedur yang aman [63].
Dalam seri ini 71% dari abses berbatasan pleura parietal. Seri lain menemukan
hasil diagnostik yang baik dalam hal memungkinkan diagnosis mikrobiologis
menggunakan pedoman fluoroscopic dan aspirasi dengan jarum kultur spinal yang
positif di 40 dari 49 (82%) kasus[64]. Tingkat komplikasi rendah dengan 7 kasus
(14%) mengembangkan pneumothorax.
Singkatnya, kebanyakan pasien dengan abses paru akan respon terhadap terapi
medis. Bagi pasien yang tidak merespon, pilihan antara bedah mengelola abses
dan perkutan kateter drainase. Kateter drainase harus dipertimbangkan terutama di
pasien yang tidak layak untuk prosedur bedah dada, di antaranya abses berbatasan
permukaan pleura dan mungkin komplikasi dari melintasi paru-paru normal
parenkim dengan kateter dapat dihindari. Pendekatan harus multidisiplin dengan
keterlibatan awal layanan bedah toraks jika pengembangan abses paru-paru
diduga.

Peran pencitraan dalam diagnosis dan tindak lanjut

Mayoritas kasus CAP dikelola oleh umum praktisi secara pragmatis. Berbagai
prediksi aturan telah dipublikasikan untuk diagnosis CAP, tapi sebagian telah
menunjukkan kebutuhan untuk radiografi konfirmasi bukti. Dalam satu studi
besar, adanya demam, mengangkat laju pernapasan, produksi sputum sepanjang
hari, mialgia dan berkeringat di malam hari, dan tidak adanya sakit tenggorokan
dan rhinorrhoea adalah satu-satunya fitur klinis yang diprediksi CAP bila
digunakan dalam algoritma diagnostik[65]. British Thoracic Society (BTS) 2009
pedoman Pneumonia menunjukkan bahwa hanya diperlukan untuk melakukan
radiografi dada pada pasien dengan dugaan CAP jika salah satu dari tiga kriteria
Journal Of Radiology | 16

berlaku: diagnosis diragukan dan radiografi dada akan membantu dalam diagnosis
diferensial; kemajuan untuk pengobatan CAP tidak memuaskan; atau Pasien
dianggap berisiko patologi yang mendasari seperti kanker paru-paru [66]. Semua
pasien dirawat di rumah sakit dengan dugaan CAP harus memiliki rontgen dada
yang dilakukan sesegera mungkin untuk mengkonfirmasi atau membantah
diagnosis[66].
Meniru pneumonia pada radiografi dada termasuk kondisi seperti kriptogenik
pengorganisasian pneumonia, pneumonia eosinofilik dan vaskulitis paru [67].
Pneumonia aspirasi dapat menimbulkan multifokal con-solidation mempengaruhi
terutama bagian tergantung dari paru-paru dan, khususnya, segmen posterior lobus
atas dan segmen apikal lobus bawah.
Radiografi dada telah terbukti menjadi sedikit nilai dalam memprediksi patogen
penyebab, tetapi penggunaan dalam menentukan tingkat pneumonia dan dalam
mendeteksi komplikasi seperti efusi parapneumonik[68].
Perubahan radiografi mengatasi perlahan setelah pneumonia dan tertinggal dalam
pemulihan klinis. Hal ini khususnya terjadi di kasus infeksi bacteraemic
Legionella dan pneumokokus. Pneumonia yang disebabkan oleh patogen atipikal
Clears lebih cepat dari pneumonia yang disebabkan oleh bakteri patogen terkait
dengan lobar pneumonia klasik. Resolusi radiologi lebih lambat pada pasien usia
lanjut dan ketika ada keterlibatan multilobar. Telah menyarankan bahwa pada
pasien usia lanjut masa tunggu dari 12-14 minggu sesuai untuk perlahan-lahan
menyelesaikan pneumonia dipertimbangkan non-menyelesaikan[69].
Ini adalah praktek umum untuk mengulang rontgen dada 6 minggu setelah
presentasi awal; Namun, tidak ada bukti untuk mendukung praktik ini pada pasien
yang dinyatakan pulih memuaskan. Sebuah perhatian utama adalah apakah CAP
merupakan komplikasi yang mendasari kondisi seperti kanker paru-paru.
Pedoman terbaru oleh karena itu merekomendasikan rontgen dada berulang
setelah 6 minggu untuk semua pasien yang memiliki kemajuan gejala, tanda-tanda
fisik atau yang berada pada risiko yang lebih tinggi yang mendasari keganasan
(terutama perokok dan mereka yang berusia lebih dari 50 tahun, apakah atau tidak
mereka telah mengaku rumah sakit)[66].
CT scan saat ini memiliki peran rutin di investigasi CAP; Namun, itu adalah
tambahan yang berguna untuk radiografi polos pada kasus tertentu. CT lebih
sensitif dalam mendeteksi pneumonia. Hayden dan Wrenn [70] menemukan bahwa
di 27% dari pasien yang memiliki dada radiografi dan CT scan, pneumonia
ditunjukkan pada CT scan dalam menghadapi negatif atau non-diagnostik rontgen
dada. Dalam pengaturan perawatan intensif, kesulitan interpretational dengan film
polos sering membatasi akurasi mereka sebagai alat diagnostik. CT, dengan
resolusi kontras yang sangat baik, adalah yang paling modalitas sensitif untuk
mengevaluasi infeksi parenkim paru[71]. Dalam pengaturan gawat darurat,
serangkaian besar pasien dengan temuan radiografi dada pneumonia juga
menjalani pemeriksaan CT dan apa yang ditemukan CT menjadi berguna dalam

Journal Of Radiology | 17

membimbing terapi atau memberikan diagnosis alternatif [72]. CT, bagaimanapun,

adalah sedikit lebih baik dari rontgen dada dalam membantu untuk menentukan
etiologi infeksi. Reittner et al [73] menemukan bahwa, dengan pengecualian of
Pneumocystis carinii pneumonia dan pneumonia M pneumoniae, CT adalah nilai
yang kecil di diagnosis banding dari berbagai jenis infeksi pneumonia.
Satu-satunya cara yang pasti untuk mencapai diagnosis spesifik melalui
demonstrasi organisme menginfeksi oleh pemeriksaan mikroskopis atau molekul
pap bernoda sputum, bahan biologis pleura cairan atau lainnya, atau oleh budaya
sekresi pernapasan atau darah[74]. Bronkoskopi dengan bronchoalveolar lavage
yang paling umum digunakan untuk prosedur mendapatkan cairan untuk kultur.
CT dapat membimbing ke segmen yang paling mungkin untuk menghasilkan
diagnostik. Meskipun tidak umum dilakukan di Inggris, gambar-dipandu aspirasi
perkutan atau Biopsi menyediakan cara lain untuk memperoleh bahan untuk
pemeriksaan mikrobiologi. Satu studi menemukan bahwa biopsi inti-jarum
memberi hasil diagnostik yang lebih tinggi daripada aspirasi jarum halus;
memberi diagnosis pada 42 keluar dari 48 pasien[75].

Referensi
1. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. WHO
Press, 2008.
2. Hirschtick R, Glossroth J, Jordan M, Wilcosky T, Wallace J,Kvale T. Bacterial
pneumonia in persons infected with thehuman immunodeficiency virus.
Pulmonary Complicationsof HIV Infection Study Group. N Engl J Med
1995;333:84551.
3. Shariatzadeh M, Huang J, Tyrrell G, Johnson M, Marrie T. Bacteremic
pneumococcal pneumonia: a prospective study in Edmonton and neighbouring
municipalities. Medicine (Baltimore) 2005;84:14761.
4. Tuomanen E, Austrian R, Masure HR. Pathogenesis of pneumococcal
infection. N Engl J Med 2009;332:12804.
5. Kin N, Crawford D, Liu J, Behrens T, Kearney J. DNA microarray gene
expression profile of marginal zone versus follicular B cells and idiotype
positive marginal zone B cells before and after immunization
withStreptococcus pneumo-niae. J Immunol 2008;180:666374.
6. Nuorti J, Butler J, Farley M, Harrison LH, McGeer A, Kolczak MS, et al.
Cigarette smoking and invasive pneu-mococcal disease. Active bacterial core
surveillance team. N Engl J Med 2000;342:6819.
7. Bhalla D, Hirata F, Rishi A, Gairola C. Cigarette smoke, inflammation and
lung injury: a mechanistic perspective. J Toxicol Environ Health B Crit
Review 2009;12:4564.
8. Ezatti M, Kammen D. Indoor air pollution from biomass combustion and
acute respiratory infections in Kenya: an exposure-response study. Lancet
2001;358:61924.

Journal Of Radiology | 18

9. Dherani M, Pope D, Mascarenhas M, Smith KR, Weber M, Bruce N. Indoor

air pollution from unprocessed solid fuel and pneumonia risk in children aged
under five years: a systematic review and meta-analysis. Bull World Health
Organ 2008;86:3908C.
10. Donaldson K, Stone V, Borm PJ, Jimenez LA, Gilmour PS, Schins RP, et al.
Oxidative stress and calcium signalling in the adverse effects of environmental
particles. Free Radic Biol Med 2003;34:136982.
11. Becker S, Soukup J, Gallagher J. Differential particulate air pollution induced
oxidant stress in human granulocytes, monocytes and alveolar macrophages.
Toxicol in Vitro 2002;16:20918.
12. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, Ezzati M, et al.
Maternal and child under nutrition: global and regional exposures and health
consequences. Lancet 2008;371:24360.
13. Tarver R, Teague S, Heitkamp D, Conces D, Jr. Radiology of communityacquired pneumonia. Radiol Clin North Am 2005;43:497512.
14. Coletta F, Fein A. Radiological manifectations of Legi-onella/Legionella-like
organisms. Semin Respir Infect 1998; 13:10915.
15. Taguchi Y, Nakahama C, Inamatsu T, Arakawa M, Saito A, Hara K, et al.
Analysis of chest radiographs of culture positive Legionella pneumonia in
Japan 19801990 Working party for Legionellosis Japanese Ministry of
Health and Welfare. Kansenshogaku Zasshi 1992;66:15806.
16. Diederich S, Roos N, Holst D, Schopp K, Zander J, Peters P. Legionnaires
disease in intensive care patients: results of plain film thoracic radiography.
Radiologe 1992;32: 5305.
17. Godet C, Frat J, Le Moal G, Roblot F, Michalakis G, Cabon E, et al.
Legionnaires pneumonia: is there really an interstitial lung disease? Eur J
Radiol 2007;61:1503.
18. Sakai F, Tokuda H, Goto H, Tateda K, Johkoh T, Nakamura H, et al.
Computed tomographic features of Legionella pneumonia in 38 cases. J
Comput Assist Tomogr 2007; 31:12531.
19. Fairbank J, Mamourain A, Dietrich P, Girod J. The chestradiograph in
Legionnaires disease: further observations. Radiology 1983;147:334.
20. Tan M, Tan J, Hamor R, File T, Breiman R. The radiologicmanifestations of
Legionnaires disease. The Ohio commu-nity-based pneumonia incidence
study group. Chest 2000; 117:398403.
21. Muder R, Yu U, Parry M. The radiologic manifestations of Legionella
pneumonia. Semin Respr Infect 1987;2:24254.
22. Jong G, Hsiue T, Chen C, Chang H, Chen C. Rapidly fatal outcomes of
bacteremicKlebsiella
pneumoniaepneumonia
in
alcoholics.
Chest
1995;107:21417.
23. Nambu A, Saito A, Araki T, Ozawa K, Hiejima Y, Akao M, et al. Chlamydia
pneumoniae:
comparison
with
findings
of
Mycoplasma
pneumoniaeandStreptococus pneumoniaeat thin-section CT. Radiology
2006;238:3308.
24. Ranganathan S, Sonnappa S. Pneumonia and other respira-tory infections.
Pediatr Clin North Am 2009;56:1356.
Journal Of Radiology | 19

25. Yong-Woo K, Lane F. Round pneumonia: imaging findings in a large series of

children. Pediatr Radiol 2007;37:123540.
26. Thomas B, Pugalenthi A, Chivers M. Pleuropulmonary complications of PVLpositive Staphylococcus aureusinfec-tion in children. Acta Paediatrica
2009;98:13725.
27. Ouchi
K.
The
role
of
atypical
pathogen:
Mycoplasma
pneumoniaeandChlamydia pneumoniaein the acute respira-tory infection in
childhood. Supplement B. Jpn J Antibiot 2000;53:1321.
28. Itoh I, Ishida T, Hashimoto T, Arita M, Osawa M, Tachibana H, et al. Chest
radiograph of atypical pneumonia: compar-ison amongst Chlamydia
pneumoniaepneumonia, ornithosis and Mycoplasma pneumoniaepneumonia.
Kansenshogaku Zasshi 2000;74:95460.
29. Miyashita N, Sugiu T, Kawai Y, Oda K, Yamaguchi T, Ouchi K, et al.
Radiographic features ofMycoplasma pneumoniaepneumonia: differential
diagnosis and perfor-mance timing. BMC Medical Imaging 2009;9:7.
30. Reittner P, Muller N, Heyneman L, Johkoh T, Park JS, Lee KS, et
al.Mycoplasma pneumoniaepneumonia: radiographic and high-resolution CT
features in 28 patients. Am J Roentgenol 2000;174:3741.
31. Tanaka H, Koba H, Mori Y. Two cases of mycoplasma pneumonia showing
nodular shadows: computed tomo-graphic findings. Nihon Kyobu Shikkan
Gakkai Zasshi 1989;27:52832.
32. Lee I, Kim T, Yoon H.Mycoplasma pneumoniae pneumo-nia: CT features in
16 patients. Eur Radiol 2006;16:71925.
33. Severino C, Ravasio F, Ledda M, Dui G, Rosetti L. Mycoplasma pneumoniae,
pneumonia: can radiologic fea-tures suggest the etiologic agent? Radiol Med
1993;85: 41115.
34. Sugrue R, Tan B, Loo L. The emergence of human metapneumovirus. Future
Virol 2010;3:36371.
35. Kim E, Lee K, Primack S, Yoon HK, Byun HS, Kim TS, et al. Viral
pneumonias in adults: radiologic and pathologic findings. Radiographics
2002;22:S13749.
36. Gasparetto EL, Warszawiak D, Tazoniero P, Escuissato DL, Marchiori
E.Varicella pneumonia in immunocompetent adults. Braz J Infect Dis
2005;9:2625.
37. Greenberg S. Viral pneumonia. Infect Dis Clin North Am 1991;5:60321.
38. Zelker V, Bricaire F. Influenza pneumonia. Rev Prat 2003;53:14425.
39. Kawakami K, Nagatake T. Pneumonia and influenza. Nippon Rinsho
2000;58:224954.
40. Oikonomou A, Muller N, Nantel S. Radiographic and high resolution CT
findings of influenza virus pneumonia in patients with haematological
malignancies. Am J Roent-genol 2003;181:50711.
41. Radiological and clinical course of pneumonia in patients with avian influenza
H5N1. Eur J Radiol 2007;61:24550.
42. Wong K, Antonlo G, Hui D, Ho C, Chan PN, Ng WH, et al. Severe acute
respiratory syndrome: radiographic appear-ance and pattern of progression in
138 patients. Radiology 2003;228:4016.

Journal Of Radiology | 20

43. Hackett S, Hill L, Patel J, Ratnaraja N, Farooqi M et al. Clinical

characteristics of paediatric H1N1 admissions in Birmingham, UK. Lancet
2009;374:605.
44. Centers for Disease Control and Prevention. Bacterial coinfections in lung
tissue specimens taken from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1)
United States, MayAugust 2009. Morb Mortal Wkly Report 2009;58:
10714.
45. Lee E, McAdam A, Chaudry G, Fishman M, Zurakowski D, Boiselle P. Swine
origin influenza A (H1N1) viral infection in children: initial chest radiographic
findings. Radiology 2010;254:93441.
46. Paytubi C. Varicella pneumonia in the adult. An Med Interna 2001;18:31216.
47. Ogawa H, Fujimara N, Nakatsumi Y, Normura M, Shibata K, Saitou M, et al.
An adult case of chickenpox with multiple nodular shadows on the chest
roentgenogram. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1993;31:6526.
48. Adenoviral bronchopeumonia in an immunocompetent adult: CT and
pathologic correlations. Am J Med Sci 2003;325:2857.
49. Hogan M, Coley B. Intervention radiology treatment of empyema and lung
abscess. Paediatr Respir Rev 2008; 9:7784.
50. Moulton J. Image-guided management of complicatedpleural fluid collections.
Radiol Clin North Am 2000;38:34574.
51. Light R. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc
2006;3:7580.
52. Evans A, Gleeson F. Radiology in pleural disease: state of the art. Respirology
2004;9:30012.
53. Janet E. Complex diseases of the pleural space: radio-graphic and CT
interpretation. Radiographics 1997;17:6379.
54. Kraus G. The split pleura sign. Radiology 2007;243:2978.
55. Stark D, Federle M, Goodman P, Podrasky A, Webb W. Differentiating lung
abscess and empyema: radiography and computed tomography. Am J
Roentgenol 1983;141: 1637.
56. Kearney S, Davies C, Davies R, Gleeson F. Computed tomography and the
use of ultrasound in parapneumonic effusions and empyema. Clin Rad
2000;55:5427.
57. Smolikov A, Smolyakov R, Riesenburg K, Schlaeffer F, Borer A. Prevalence
and significance of pleural micro-bubbles in CT of thoracic empyema. Clin
Rad 2006;61: 51319.
58. The characteristics and significance of thoracic lymphade-nopathy in
parapneumonic effusion and empyema. Br J Radiol 2000;73:5837.
59. Maskell N, Davies C, Nunn A, Hedley E, Gleeson F, Miller R, et al. UK
controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection; multicenter
intrapleural sepsis trial (MIST 1). N Engl J Med 2005;352:86574.
60. Bishay A, Raoof S, Esan A, Sung A, Wali S, Lee LY, et al. Update on pleural
disease. Ann Thoracic Med 2007;2: 12842.
61. Erasmus J, Page McAdams H, Rossi S, Kelly M. Percutaneous management
of intrapulmonary air and fluid collections. Radiol Clin North Am
2000;38:38593.

Journal Of Radiology | 21

62. van Sonnenburg E, DAgostinio H, Casola G, Wittich G, Varney R, Harker C.

Lung abscess: CT guided drainage. Radiology 1991;178:34751.
63. Yang P, Luh K, Lee Y, et al. Lung abscesses: US examination and US-guided
thoracic aspiration. Radiology 1991;180: 1715.
64. Grinan N, Lucena F, Romero J, Michavila I, Dominguez S, Alia C. Yield of
percutaneous lung aspiration in lung ab-scess. Chest 1990;97:6974.
65. Diehr P, Wood R, Bushyhead J, Krueger L, Wolcott B, Tomkins R. Prediction
of pneumonia in outpatients with acute cough a statistical approach. J
Chronic Dis 1984; 37:21525.
66. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in
adults: update 2009. Thorax 64; Supplement III. London, UK: British
Thoracic Society, 2009.
67. Primack S, Muller N. HRCT in acute diffuse lung disease in the
immunocompromised patient. Radiol Clin North Am 1994;32:73144.
68. Boersma W, Daniels J, Lowenburg A, Boeve WJ, van de Jagt E. Reliability of
the radiographic findings and the relation to etiologic agents in community
acquired pneumonia. Respir Med 2006;100:92632.
69. El Sohl A, Aquilina A, Gunen H, Ramadan F. Radiographic resolution of
community-acquired bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc
2004;52:2249.
70. Hayden G, Wrenn K. Chest radiograph versus computed tomography scan in
the evaluation for pneumonia. J Emerg Med 2009;36:26670.
71. Romano L, Pinto A, Merola S, Gagliardi N, Scaglione M. Intensive care unit
lung infections: the role of imaging with special emphasis on multi-detector
row computed tomo-graphy. Eur J Radiol 2008;65:3339.
72. Banker P, Jain V, Haramati L. Impact of chest CT on the clinical management
of immunocompetent emergency de-partment patients with chest radiographic
findings of pneu-monia. Emerg Radiol 2008;14:3838.
73. Reittner P, Ward S, Heyneman L, Johkoh T, Muller N, et al. Pneumonia: high
resolution CT findings in 114 patients. Eur Radiol 2003;13:51521.
74. Franquet T. Imaging of pneumonia: trends and algorithms. Eur Resp J
2001;18:196208.
75. Thanos L, Galani P, Mylona S, Pomoni M, Mpatakis N. Percutaneous CTguided core needle biopsy versus fine needle aspiration in diagnosing
pneumonia and mimics of pneumonia. Cardiovasc Intervent Radiol
2004;24:32934.

Journal Of Radiology | 22