Bidang penyakit paru interstitial (ILD) telah mengalami evolusi yang signifikan dalam beberapa tahun

terakhir, dengan peningkatan insiden dan penyakit yang lebih kompleks dan terus berkembang
klasifikasi. Dalam bentuk yang paling parah, penyakit ini menyebabkan hilangnya fungsi paru secara
progresif, gagal napas, dan akhirnya kematian. Meskipun dalam kemajuan ditantang oleh
pemahaman yang buruk tentang patologis mekanisme dan heterogenitas pasien, termasuk variabel
kemajuan. Dengan demikian jalur diagnstik terus disempurnakan, dengan pengenalan alat seperti
transbronkial biopsi, cryo dan langkah menuju bantuan genetik, obat presisi. Dalam ulasan ini, kami
fokus pada bagaimana mendiagnosis pasien dengan ILD.

PENDAHULUAN

Penyakit paru interstisial (ILD) adalah istilah umum untuk 200 penyakit berbeda yang menunjukkan
variasi yang cukup besar dalam hal perjalanan klinis, pengobatan dan prognosis. Secara luas, ILD
dapat dibagi lagi non idiopatik dan idiopatik serta disebut sebagai pneumonia interstisial idiopatik.
Tujuan penilaian klinis untuk mengidentifikasi kemungkinan penyebab; skrining untuk fitur sistemik
penyakit (misalnya penyakit jaringan ikat) atau pemicu lingkungan. Paparan yang relevan termasuk
obat pneumotoksik, radiasi, terapi, pajanan kerja (misalnya asbestosis) atau berimplikasi alergen
(pneumonitis hipersensitivitas).

Membedakan berbagai bentuk fibrosis paru adalah penting untuk menentukan manajemen yang
benar dan untuk memprediksi prognosa; Namun, sering dikaburkan oleh fakta bahwa paru memiliki
repertoar terbatas dalam menanggapi cedera dan, akibatnya, sejumlah terbatas pola penyakit.
Intinya, semua ILD adalah ditandai dengan derajat inflamasi dan fibrosis yang bervariasi, tidak hanya
antar penyakit, tetapi juga antar individu dengan penyakit yang sama (Gambar 1). Pada penyakit
dominan inflamasi, histologinya adalah pengorganisasian pneumonia atau non-spesifik pneumonitis,
sedangkan pada penyakit dominan fibrosis, diharapkan dapat melihat pneumonitis interstitial biasa
(UIP), yang biasanya ditandai dengan fokus fibroblastik yang berupa peradangan ringan sampai
sedang.

Gambar 1.

Gambar 1. Klasifikasi skema penyakit paru interstisial menurut etiologi. Penemuan interstisial biasa
secara histologis pneumonitis pada pasien dengan pneumonia interstisial idiopatik mengarah pada
diagnosis spesifik dari fibrosis paru idiopatik. NSIP = interstisial non-spesifik radang paru
Fibrosis paru idiopatik

Fibrosis paru idiopatik (IPF) adalah yang paling umum dari pneumonia interstisial idiopatik, dengan
insiden sekitar 6.000 kasus per tahun di Inggris, terutama mempengaruhi laki-laki yang lebih tua.
Kelangsungan hidup rata-rata lebih buruk daripada banyak kanker di hanya 3 tahun dan penyakit ini
menyebabkan 5.300 kematian setiap tahun di Inggris . 1 IPF adalah masalah yang berkembang,
dengan peningkatan tahunan dalam kejadian 11% antara tahun 1991 dan 2003, peningkatan yang
hanya sebagian dijelaskan oleh populasi yang menua.

Seperti telah disinggung, membedakan IPF dari ILD lainnya, termasuk bentuk idiopatik lainnya,
penting untuk berbagai alasan. IPF tidak berpengaruh terhadap terapi imunosupresif; pada
kenyataannya, imunomodulasi dapat memperburuk hasil. Oleh Sebaliknya ada bukti, terutama pada
sklerosis sistemik terkait ILD, manfaat dari siklofosfamid dan beberapa laporan kasus menunjukkan
peran potensial untuk rituximab sebagai terapi penyelamatan pada penyakit jaringan ikat-ILD.
Tambahan, sekarang ada dua obat, pirfenidone dan nintedanib, disetujui oleh Institut Nasional untuk
Keunggulan Kesehatan dan Perawatan untuk IPF; namun, dengan biaya tahunan sekitar £26.000 per
pasien dan potensi efek samping yang signifikan, akurat identifikasi penyakit sangat penting.
Akhirnya, IPF memiliki prognosis yang lebih buruk dari ILD lainnya; Oleh karena itu, diagnosis pasti
memungkinkan untuk keterlibatan tepat waktu dari dokter perawatan paliatif dan pertimbangan
transplantasi paru.

Patogenesis fibrosis paru idiopatik Patogenesis IPF kompleks dan kurang dipahami, tetapi melibatkan
penyembuhan luka yang menyimpang dalam konteks cedera alveolar berulang. Hal ini menyebabkan
fibroblas abnormal proliferasi, diferensiasi dan aktivasi, yang pada gilirannya mendorong ekspansi
matriks ekstraseluler dengan hilangnya arsitektur paru. Peradangan memainkan peran yang kurang
dominan. Patogenesis ini diilustrasikan secara skematis pada Gambar 2.

Gambar 2.
Gambar 2. Patogenesis fibrosis paru idiopatik. Pada fase inisiasi, terjadi kerusakan epitel alveolus
paru dengan hilangnya arsitektur paru dan gangguan membran basal di mana pertukaran gas terjadi.
Dengan kerusakan epitel lebih lanjut dan apoptosis, peningkatan regulasi integrin epitel, seperti vβ6,
dan fase perbaikan fibroproliferatif mendominasi – didorong oleh kadar TGF-β yang tinggi.
Dikeluarkan dalam bentuk tidak aktif, sitokin ini memerlukan langkah aktivasi yang difasilitasi oleh
integrin yang mengikatkan motif Arg-Gly-Asp (arginine-glycine-aspartic acid; RGD) dari pro-TGFβ dan
mempromosikan pembelahan dan aktivasinya. TGF-β yang diaktifkan secara lokal mendorong
pelepasan fibroblas dan siklus umpan-maju lebih lanjut. Dalam kondisi ini, fibroblas berdiferensiasi
menjadi broblas miofi yang mengekspresikan integrin vβ6 tingkat tinggi, resisten terhadap apoptosis
dan meletakkan matriks kolagen. Setelah kolagen ditempatkan di paru, yang arsitekturnya sudah
terdistorsi, pertukaran gas terjadi tidak efisien lagi. Ada perubahan pada vaskularisasi parenkim paru
dengan penurunan pembuluh darah dan neo-angiogenesis yang didorong oleh lokalisasi. produksi
endotel vaskular dan faktor pertumbuhan yang diturunkan trombosit (VEGF dan PDGF). Pada fase
akhir ini, paru mengalami parut yang ireversibel.

AEC = sel epitel alveolus; PDGF = faktor pertumbuhan yang diturunkan dari trombosit; TGF-β =
transformasi faktor pertumbuhan beta; TNF-α = faktor nekrosis tumor alfa; VEGF = faktor
pertumbuhan endotel vaskular.

Genetika dalam diagnosis dan manajemen idiopatik fibrosis paru

Meskipun kejadian awal di IPF kurang dipahami, penyakit ini kemungkinan merupakan hasil dari
pajanan lingkungan di individu yang rentan secara genetik. Diperkirakan bahwa sekitar 20% dari
pneumonia interstisial idiopatik memiliki komponen genetik dan kasus familial (disebut sebagai
familial) pneumonia interstitial) pertama kali dijelaskan pada 1950-an. NS sebagian besar pneumonia
interstisial familial ini bersifat autosomal dominan dengan penetrasi yang tidak lengkap, tetapi
beberapa mungkin muncul baru. Gen yang paling sering terkena adalah gen yang terlibat dalam
pengolahan surfaktan dan biologi telomer. Saat ini, rutinitas pengujian genetik tidak dianjurkan;
Namun, pasien ILD dengan setidaknya satu kerabat tingkat pertama yang terkena dampak harus
ditawarkan kesempatan untuk mendaftar di Proyek 100.000 Genom di seluruh Inggris, dimana
mereka menjalani sekuensing seluruh genom.

Genetika juga memiliki peran yang terbukti dalam IPF sporadis. Polimorfisme dalam promotor untuk
gen yang mengkode musin saliva, 5b (MUC5B) dan untuk interaksi Toll protein (TOLLIP) keduanya
terkait dengan peningkatan risiko mengembangkan IPF, meskipun keduanya menghasilkan efek
fenotipe yang relatif ringan. Varian genetik ini memberikan kemungkinan target pertama untuk
pengobatan presisi di IPF, dengan analisis post hoc data PANTHER membentuk respons variabel
terhadap N-asetil sistein yang tergantung pada genotipe TOLLIP.

Pemeriksaan diagnostik pada penyakit paru interstisial

Investigasi awal termasuk tes darah untuk mendeteksi adanya autoantibodi (Tabel 1), memicu
imunoglobulin.
terhadap antigen organik dan serum angiotensin-converting enzim. Tes ini saja jarang
mengkonfirmasi diagnosis dan ada berpotensi untuk positif palsu (terutama autoantibodi dalam
pasien yang lebih tua) dan negatif palsu (kegagalan untuk mengidentifikasi antigen) dan IgG tidak
menyingkirkan hasil pneumonitis hipersensitivitas); namun, tes ini dapat berguna dalam membantu
mengarahkan diagnosis lebih lanjut . Tes fungsi paru adalah kunci dalam menilai pasien dan jarang
memperbaiki diagnosis spesifik pada individu dengan ILD yang terbukti, tes ini menginformasikan
tingkat keparahan penyakit serta respon terhadap pengobatan selama tindak lanjut.

Pemeriksaan radiologi Radiografi dada

Rontgen dada sering kali merupakan pemeriksaan radiologi pertama di ILD pasien dan meskipun
jarang cukup untuk membuat diagnosis, sinar-X dapat berperan dalam menegakkan penyakit
kronisitas dan progresif.

Tomografi komputer resolusi tinggi

Computerized tomography (HRCT) resolusi tinggi dari thorax telah merevolusi diagnosis dan
klasifikasi ILD dalam banyak kasus,serta mengurangi kebutuhan untuk prosedur diagnostic invasif.
Namun, kualitas gambarnya adalah tergantung pada protokol pemindaian yang digunakan (Kotak 1).

Masyarakat Toraks Amerika/Masyarakat Pernapasan Eropa (ATS/ERS) Pernyataan konsensus 2011

memberikan kriteria untuk sebuah pola UIP yang pasti pada HRCT (Gambar 3), dengan adanya ini
memberikan sensitivitas sekitar 40%, tetapi spesifisitas 95% untuk UIP histologis. Diskriminasi utama
fitur untuk UIP adalah adanya honeycombing; Namun, penampilan CT yang khas hanya ada pada dua
pertiga dari pasien dan pada sepertiga kasus yang tersisa biopsi dapat bermakna.