Menaldi Rasmin

Kuliah Guru Besar Pulmonologi

Bidang : Pulmonologi Intervensional & Gawat Darurat Napas
 Proses pembentukan/menghasilkan Energi melalui proses pertukaran gas,
RESPIRASI : khususnya O2 (Oksigen) dan CO2 (Karbondioksida)
Jenis: Respirasi Eksternal (sal.napas & Paru) & Respirasi Tingkat Sel (mitokondria)

1. VENTILASI : Keluar masuknya gas dari udara luar ke Paru dan sebaliknya

Proses O2 menembus dinding alveol masuk ke kapiler,

2. DIFUSI : dan sebaliknya CO2 masuk ke alveol utk dikeluarkan

3. PERFUSI : Proses distribusi O2 melalui kapiler menuju jaringan

Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA. Murray and Nadeel’s: Textbook of Respiratory Medcine. Fourth Edition. ELSEVIER SAUNDERS 2005
Kendali napas (respiratory control} ada pada susunan saraf pusat
Rangsang napas : kemoreseptor, baroreseptor
Sistem & organ yang terlibat : Respirasi, Neuromuskular, Kardiovaskular
Sistem yang berpengaruh : hematopoetik, metabolik-endokrin
 Patogenesis

Pengaturan sistem pernapasan:

reseptor terhadap perubahan keadaan

fisiologis tubuh  saraf aferen 
batang otak dan korteks serebri 
respon tubuh

Dhont S, Derom E, Van Braeckel E, Depuydt P, Lambrecht BN. The pathophysiology of ‘happy’ hypoxemia in COVID-19.
Respiratory Research [Internet]. 2020 Dec [cited 2020 Aug 25];21(1). Available
from: https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-020-01462-5 [Slide DR.Dr.Erlina Burhan MSc,SpP(K)]
 5
Ppt Dr.Astari Pranindya
Ppt Dr.Astari Pranindya
6
PATOFISIOLOGI
 Batuk adalah keluhan tersering ditemukan pada gangguan atau penyakit respirasi.
Nyeri dada meskipun dalam jumlah yang jauh lebih sedikit, juga merupakan keluhan respirasi.
Namun, baik berdiri sendiri maupun sebagai lanjutan dari keluhan batuk atau nyeri dada,
sesak napas merupakan keluhan yang patut sangat diwaspadai.
Sesak napas dapat merupakan manifestasi langsung dari hipoksemia, hiperkapne maupun keduanya,
dua kondisi yang dapat menuju kejadian Gawat Napas atau bahkan Gagal Napas

SESAK

nyeri kronik,
nyeri meningkat gradual,
batuk akut, batuk kronik,
nyeri akut,
batuk oleh pemicu tertentu,

BATUK NYERI DADA

nyeri dengan pemicu,
batuk kering, batuk berlendir,
nyeri terlokalisir,
batuk berdahak,
nyeri luas,
batuk berdarah
nyeri menjalar
 Pengalaman subyektif ketidaknyamanan
pernapasan yang terdiri dari sensasi
kualitatif yang berbeda dengan intensitas
yang bervariasi
“a subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity”
[ATS Concensus Statement,1999]

•Masalah keseharian : hampir pada 50% pasien

IGD RS tersier dan pada 25% pasien Poli
•Prevalens : 15-18%
9-13% : dispne ringan-sedang
: pada orang dewasa usia >40 tahun
25-37% : pada orang dewasa usia >70 tahun

Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, Banzett RB et al. An Official American Thoracic Society Statement: 9
Update on Mechanisms, Assessment, and Management of Dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:435-452
 Krisis Dispnea
“Sustained and severe resting breathing discomfort
that occurs in patients with advanced, often life-
limiting illness and overwhelmes the patient and
caregiver’s ability to achieve symptom relief”

Dapat terjadi mendadak dan berkarakteristik dengan

etiologi yang tidak dapat disembuhkan

Umumnya muncul saat faktor-faktor ini berinteraksi :

dispnea mengalami perburukan akut, respons psiko-
sosial-spiritual pasien meningkat, dan saat pengasuh
tidak siap serta bingung untuk bersikap optimal
American Thoracic Society Documents, An Official American Thoracic Society Workshop Report:
Assessment and Palliative Management of Dyspnea Crisis, 2013 : S98-S106
10
 C—Call for help. Calming voice and
approach among patient and
caregivers
O—Observe closely and assess
dyspnea for ways to respond
M—Medications to be tried
(recommendations from
providers for opioid/other use)
F—Fan to face may decrease
shortness of breath
O—Oxygen therapy as previously
found useful

R—Reassure and use relaxation

techniques

T—Timing
interventions to reduce dyspnea –
work together – reassess – repeat
American Thoracic Society Documents 2013 : An Official American Thoracic Society Workshop Report: 11
Assessment and Palliative Management of Dyspnea Crisis
 Dispnea Terminal
 Claessens dan koinvestigator : Dispnea berat dijumpai
pada 32% kanker Paru (n:939) dan 56% pada pasien
PPOK (n:1008)

 Fainsinger dan teman-teman : kajian pada 100 orang

pasien di 7 hari terakhir hidupnya, dalam perawatan unit
paliatif di sebuah rumah sakit, 46% mengalami dspnea.

 Reuben dan Mor : dispnea terjadi pada 70% pasien

kanker terminal pada suatu saat dalam masa 6 minggu
terakhir hidup mereka.

 Dispnea pada CHF (gagal Jantung kronik) : 61% pasien

pada tahun terakhir dan 51% pada minggu terakhir hidup
mereka Campbell LC. Terminal dyspnea and respiratory distress. Crit Care Clin 2004;20:403-417 12
 Kondisi Penyebab
Sesak (Hipoksemia ?)

SESAK
[Hipoksemia ?]

Stulbang MS, Adams L. Dyspnea. Dalam buku: Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA. Murray
and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. Fourth Edition. ELSEVIER SAUNDERS, 2005: 815-830
 Sesak atau…..Hipoksemia
Frekuensi Napas normal (orang dewasa ; tanpa sesak) : 12-20 kali/menit

Sesak

Frekuensi Napas 14-20 kali/menit

HIPOKSEMI :
Ringan : PaO2 80 mmHg-60 mmHg
Sedang: PaO2 60 mmHg-40 mmHg
Sesak – Berat : PaO2 < 40 mmHg

Hipoksemia
Frekuensi Napas 15 kali/menit atau lebih
 Hipoksemia pada COVID-19

Dhont S, Derom E, Van Braeckel E, Depuydt P, Lambrecht BN. The pathophysiology of ‘happy’ hypoxemia in COVID-19. Respiratory Research [Internet]. 2020 Dec
[cited 2020 Aug 25];21(1). Available from: https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-020-01462-5
GANGGUAN NAPAS
( RESPIRATORY IMPAIRMENT )
INSUFISIENSI NAPAS
( RESPIRATORY INSUFFICIENCY )
GAWAT NAPAS
( RESPIRATORY DISTRESS )
GAGAL NAPAS
( RESPIRATORY FAILURE )
Menaldi Rasmin,2015
Disfungsi napas yang bermakna secara klinis
untuk menyebabkan ketidaknyamanan
(Respiratory disfunction clinically significant to produce
discomfertness)
Gangguan napas hebat, mengganggu kegiatan
harian, dapat diukur dari mekanik pernapasan
dan atau pertukaran gas
(Respiratory disturbance, strong enough to hamper daily certain
activities, that can be measured from the mechanic of breathing and
or from gas exchange)
Peningkatan & perburukan usaha napas yang
terlihat dari penampakan klinis
(Increase & worsening respiratory effort that can be seen from
clinical appearance)
Gangguan satu atau lebih fungsi pernapasan &
mengancam kehidupan
(Disturbance of 1 (one) aspect or more respiratory function &
life threatening)
 Gawat Napas
• Penderitaan secara fisis atau emosional akibat sesak napas
Laju (frekuensi) Napas : 25 - 29
npm – Mortalitas 21% > 27
npm – prediktor penting henti jantung

• Penampakan pasien : cemas, gelisah, agitasi, diaforesis, (sianosis),

krisis dispnea

• Usaha & Frekuensi napas : kemampuan bicara, gerak dinding dada,

takipne, penggunaan otot bantu napas, retraksi sternal & supraklavikula

• PF-Auskultasi : stridor, deviasi trakea

1. Johannigman JA. Prehospital Respiratory Care.. In: Danztker, MacIntyre,Bakow.Eds..Comprehensive Respiratory Care. W.B.SAUNDERS
COMPANY;1995:1090-1114
2.. American Thoracic Society Documents 2013
3. Campbell ML. Terminal Dyspnea and Respiratoey Distress. Crit Care Clin 2004;20:403-417
4. Smith I, MacKay J, Fahrid N. Respiratory Rate Measurement: a Comparison of Methods.British Journal of Healthcare Assistants;2011:05(01):18-23
 Gawat Napas

Ringan : CM, kontak baik, Np 15-20/m, SpO2 98%-93%

Sedang : CM, kontak agak sulit, Np 20-25/m, SpO2 93%-88%

Berat : cenderung Apatis, kontak sulit, Np 25-30/m, SpO2 <88%

[Menaldi Rasmin, 2018, 2020]

 Sesak
NPM Penampakan Klinis Kondisi Gangguan Fisiologis

12 - 20 Frekuensi Napas Normal Sehat

15 - 20 Gawat Napas Ringan Gawat Napas Gangguan ventilasi

(respiratory distress)

20 - 25 Gawat Napas Sedang Gawat Napas Gangguan ventilasi

(respiratory distress) Ketidakimbangan
V/Q
25 - 30 Gawat Napas Berat Gawat Napas Ketidakimbangan
(respiratory distress) V/Q

> 30 Krisis Dispne Gagal Napas Pirau (shunt)

(respiratory failure)
Menaldi Rasmin, 2015
Ketrangan : NPM-Napas Per Menit 19
V/Q - Ventilasi/Perfusi
166.908 EMS encounters:
19.858 : Respiratory Distress (RD) (11,9% ; 95% CI: 11,7-12,8%)
9.964 (50%)  hospitalized
3.094 (30%) – required Intensive Care
948 (10%) – died prior to discharge
1.501 (15%) – reseived invasive MV

20
 Gagal Napas
• Jenis : Gagal
Napas Kronik (AGD : pH dbn, PaCO2 meningkat, PaO2 menurun)

Gagal Napas Akut (termasuk Episode Akut pada Gagal

Napas Kronik) (AGD: pH rendah/asidemia,
PaCO2 tinggi = tipe-2/gagal ventilasi,
PaO2 rendah = tipe-1/gagal oksigenasi)

• Akibat dari : Gagal

Paru (gangguan/penyakit Paru atau Jantung) :  hipoksemia, ATAU

Gagal Pompa Napas

(gangguan/penyakit sentral : neurologis,
gangguan/penyakit perifer : neuromuskuler) :  hiperkapne

Suh ES, Hart. Respiratory Failure. Medicine 2012;40(6): 293-297

Gagal Napas Hipoksemik

• Penurunan frekuensi napas

• Shalow breathing • Perbaikan dg pemberian O2
• Narkotik • Foto Toraks Normal: pertimbangkan
• Sleep Apnea emboli Paru

• Tidak membaik dg pemberian O2

• Ronki basah halus pd akhir ekspirasi
• Foto Toraks: infiltrat padat
• Foto/CT Toraks : corak sarang tawon
• Pirau Jantung Kanan ke Kiri

Pada tempat tinggi

 Type 1. Hypoxaemic Respiratory Failure

Ventilation-Perfusion e.g COPD, asthma, PE. Pulmonary embolus,

Mismatch pulmonary oedema, CF, BE

Anatomical R L Shunt HYPOXEMIA Impaired Diffusion

e.g pulmonary arteriovenous malformation, e.g diffuse parenchymal disease

pneumonia

Low partial Pressure of

Alveolar Hypoventilation
Inspired Oxygen

e.g flying e.g opiate overdose

23
Suh ES, Hart. Respiratory Failure. Medicine 2012;40(6): 293-297
Type 2. Hypercapnic Respiratory Failure : an imbalance between neural respiratory drive,
the load on the respiratory muscles and capacity of thr respiratory muscles

DRIVE FAILURE
Cortical Brainstem

HIGH LOAD
Resistive Elastic threshold

TRANSMISSION & ACTION

FAILURE
Spinal cord,
Peripheral nerves
Neuromuscular junction Respiratory
muscle

RESPIRATORY MUSCLE PUMP

FAILURE
Type 2 hypercapnic
respiratory failure

24
Suh ES, Hart. Respiratory Failure. Medicine 2012;40(6): 293-297
 RESPIRATORY FAILURE

VENTILATORY PUMP FAILURE CHEST WALL DISEASE

Abnormal ventilatory control Scoliosis
Drug overdose Ankylosing spondylitis
Cerebrovascular disease Obesity
Sleep

NEUROMUSCULAR DISEASE INEFFICIENT GAS EXCHANGE

Diaphragmatic paralysis Obstructive lung disease
Guillaine-Barre syndrome Restrictive lung disease
Myasthenia gravis Pneumonia
Muscular dystrophy Pulmonary edem

MUSCLE FATIGUE

Danztker DR. Respiratory Failure. In: Danztker, MacIntyre,Bakow.Eds. Comprehensive Respiratory Care. W.B.SAUNDERS COMPANY;1995:726736
Research
Acute Respiratory Failure in the Elderly:
Etiology, Emergency diagnosis and Prognosis
Ray P, Birolleau S, Lefort Y, Becquemin M-H, Beigelman C, Isnard R, Teixeira A, Arthaud M, Riou B, Boddaert J. Critical Care 2006;10:1-12

Results : Subject : 514 pts (aged mean +/- SD 80 +/-9 yrs)

•Causes : cardiogenic pulmonary edema (43%), CAP (35%), acute exacerbation of

chronic respiratory disease (32%), pulmonary embolism (18%), acute asthma (3%)

Incidence Hospital Mortality: 16%

Missed diagnosis in the Emergency
Department: 101 pts (20%)
The accuracy of the diagnosis of
the Emergency Physician : ranged between cardiogenic
pulmonary edema 0,76 to 0,96 for asthma
Inappropriate treatment: 162 pts
(32%)  lead to a higher Mortality (25% vs 11%; p 0,001) hypercapnia >45 mmHg (OR 2,79, p<0,004), CCR <50
ml/mnt (OR 2,37, p<0,013), elevated NT-proBNP (OR 2,06, p< 0,046), clinical signs of ARF (OR 1,98, p< 0,047)
•Conclusion : inappropriate initial treatment in the Emergency room
was associated with increased mortality in elderly patients with ARF26
Lokasi Gangguan
as :
umen – bronkorea, sumbat mukus, batuk darah,
benda asing, tumor
ng lumen – bronkospasme, edem, malasi
alumen – kompresi oleh: tumor, kolaps Paru

Jaringan interstisial & parenkim :

edem/ARDS, fibrosis, emfisema

Vaskular : hipertensi Pulmoner,

tromboemboli, infark Paru
 Terapi Oksigen :
Berdasarkan lama Pemberian

Supplemental : < 30 days

Short Term Oxygen Therapy : 30-90 days

[Terapi Oksigen Tenggat Singkat : STOT]

Long Term Oxygen Therapy : > 90 days

[Terapi Oksigen Tenggat Lama : LTOT]

David Pierson, 1989

 Terapi Oksigen :
Dosis
Device L/min FIO2
Nasal cannula 1 0.21 – 0.24
PAO2 = (P Bar - PH2O) F1O2 - 0,8 X PaCO2 2 0.23 – 0.28
= (760 - 47) F1O2 - 0,8 X PaCO2
3 0.25 – 0.32
= 713 X F1O2 - 0,8 PaCO2
4 0.26 – 0.36
5 0.31 – 0.40
AaDO2 = PAO2 - PaO2 6 0.33 – 0.44
>6 0.33 – 0.44
AaDO2 + 100
F1O2 (required) = X 100% Simple face mask 5 – 10 0.35 – 0.50
760
Partial 6 – 10 0.40 – 0.70
rebreathing mask
Nonrebreathing 10 – 15 0.60 – 0.80
mask
31
 Terapi Oksigen :
Hati-hati: Pasien dg Risiko mengalami Hipoventilasi

• Pasien dg riwayat hipoventilasi dg Terapi O2

• Pasien PPOK & retensi CO2 dg kondisi dekompensasi

respirasi akut dan hipoksemi yg memberat

• Pasien kor pulmonal dg hipoksemi

• Pasien Sindrom Sleep Apne, khususnya dg hipersomnolen

dan hipoventilasi siang hari
Terima Kasih
Terima Kasih
 Kasus - 1
• Seorang laki-laki berusia 47 tahun datang ke IGD dengan
sesak 2 hari dan memberat sejak sore tadi, demam 3 hari,
batuk tidak berdahak.
• Belum pernah keluhan seperti ini. Riwayat asma, TB paru,
merokok disangkal. Bekerja sebagai pegawai administrasi
sebuah kantor.
• Pada PF : CM, kontak baik, TD 110/70 mmHg, Nd 92/m
teratur, Np 24/m abdominotorakal, S 38’C. Paru: kanan
belakang- sonor, bronkovesikuler, ronki basah ringan. Lain-
lain : baik
• AGD : pH 7,35 – PaCO2 47 mmHg – PaO2 74 mmHg – SaO2 97%
 Kasus - 1

1. Diagnosis : Pneumoni
2. Terapi O2 : 2.1 Hitung FiO2 yg dibutuhkan
2.2 ‘Terjemahkan’ ke Alat yang sesuai
1. Pengobatan Pneumoni
 Kasus - 2
• Seorang laki-laki berusia 65 tahun, datang ke IGD karena
sesak yang terasa makin memberat sejak sore tadi. Tidak ada
batuk dan demam.
• Pasien riwayat merokok 18 batang per hari selama 40 tahun,
sudah berhenti 4 tahun terakhir. Riwayat asma, TB Paru dan
sakit lainnya disangkal
• Pada PF : CM, kontak baik, TD 140/80 mmHg, Nd 104/m
teratur, Np 24/m abdominotorakal, penggunaan otot leher
saat napas (+), S 37’C. Paru: sonor, vesikuler lemah dengan
ekspirasi agak memanjang, ronki(-), mengi (-).
Lain-lain : baik
• AGD : pH 7,30 – PaCO2 58 mmHg – PaO2 58 mmHg – SaO2 96%
 Kasus - 2

1. Diagnosis : PPOK
Masalah : Gagal Napas Akut pada Gagal Napas Kronik
2. Terapi O2 : 2.1 Perhatikan Kurva SaO2-PaO2
2.2 Targetkan cukup mencapai SaO2 88%-90%
3. Pengobatan Pneumoni