DAMPAK BLOK SARAF PEKTORAL PADA NYERI

PASCA OPERASI DAN KUALITAS PEMULIHAN PADA

PASIEN YANG MENJALANI OPERASI KANKER
PAYUDARA

Sebuah Penelitian Uji Acak Terkontrol

Journal Reading

Oleh:
Velly Ezka Raissa A.
04084821921161

Pembimbing:
dr. Aidyl Fitrisyah, SpAn
198705292018011002

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Sebuah tugas ilmiah journal reading yang berjudul “Dampak Blok Saraf Pektoral
Pada Nyeri Pasca Operasi Dan Kualitas Pemulihan Pada Pasien Yang Menjalani
Operasi Kanker Payudara” telah dipresentasikan oleh:

Nama : Velly Ezka Raissa A.

NIM : 04084821921161
Dosen Pembimbing : dr. Aidyl Fitrisyah, SpAn

Sebagai syarat ilmiah Program Studi Profesi Dokter stase Anestesiologi dan
Terapi Intensif FK Unsri.

Dosen Pembimbing,

dr. Aidyl Fitrisyah, SpAn

NIP. 198705292018011002
PENDAHULUAN
Walaupun merupakan prosedur dengan minimal invasif, operasi kanker payudara
masih diasosiasikan dengan nyeri pasca-operatif sedang sampai berat yang dapat
memperlambat pemulihan. Teknik anestesi regional dengan atau tanpa anestesi umum
dilaporkan memberikan hasil yang lebih baik dalam penangan nyeri akut.1-5 Blok
paravertebral torakal (TPVB) yang dikombinasikan dengan anestesi umum
meningkatkan kualitas pemulihan (QoR).1,6-9 Namun, TPVB memiliki risiko terjadinya
pneumotoraks dan menyebarnya obat anestesia lokal ke kanalis spinalis, walaupun
sudah dengan bantuan ultrasonografi.10,11 Beberapa tahun terakhir, blok saraf pada
dinding toraks, seperti blok saraf pectoral (PECS) dan blok pada serratus plane telah
digunakan secara luas untuk mengontrol nyeri peri-operatif pada operasi kanker
payudara.12-18
Beberapa uji coba klinis terdahulu menunjukkan bahwa blok PECS
dikombinasikan dengan anestesi umum mancapai hasil yang baik dalam mengontrol
nyeri pasca-operatif, serta menurunkan durasi rawat dan insiden terjadinya
postoperative nausea and vomiting (PONV) dibandingkan dengan penggunaan anestesi
umum saja. Efek blok PECS pada QoR pada pasien dengan operasi kanker payudara
belum sepenuhnya teruraikan. Penelitian ini menghipotesakan bahwa blok PECS bukan
hanya meringankan rasa nyeri selama dan sesudah operasi, namun juga dapat
meningkatkan kualitas pemulihan. Untuk menguji hipotesis tersebut, penelitian ini
dilakukan dengan desain randomised, placebo-controlled, double-blind study.
Penelitian ini juga membandingkan asupan makanan pasca-operatif pada kedua
kelompok percobaan, karena food intake dapat mencerminkan baik tingkat keparahan
PONV dan kualitas pemulihan.16,17

METODE
Desain dan Subjek Penelitian
Setelah mendapat informed consent, wanita berusia 20 sampai 80 tahun dengan
status ASA I dan II yang terjadwal menjalani reseksi tumor payudara unilateral
diikutkan menjadi subjek penelitian ini. Prosedur bedah yang dilakukan diantaranya,
partial mastectomy, partial mastectomy with sentinel lymph node biopsy, simple
mastectomy, mastectomy with sentinel lymph node biopsy, dan mastectomy with
axillary lymph node dissection. Kriteria eksklusi yaitu: penolakan untuk ikut serta,
ketidakpahaman terhadap Bahasa Jepang, riwayat alergi terhadap obat-obatan yang
digunakan selama penelitian, kontraindikasi terhadap anestesia regional (termasuk
koagulopati dan infeksi pada tempat injeksi), BMI >30kgm-2, berat <40 kg, gagal
ginjal/gagal hati, sensasi abnormal pada thoracic trunk yang sudah ada sebelumnya,
dan riwayat pengobatan nyeri kronis dan/atau gangguan psikiatri. Pasien dipilih secara
acak untuk dikategorikan kedalam grup PECS (blok PECS dan anestesia umum) atau
kedalam grup kontrol (blok tiruan menggunakan saline dan anestesia umum).

Prosedur Anestesi
Semua pasien tidak diberikan premedikasi kecuali pemberian 8 mg dexamethasone
sodium phosphate IV sebelum induksi anestesia sebagai profilaksis mual. Anestesi
umum dilakukan dengan induksi target-controlled infusion menggunakan propofol
(target konsentrasi dalam darah: 4.0 mcgml-1), infus remifentanil secara kontinyu (0.5
mcgkg-1min-1), dan injeksi bolus rocuronium sebanyak 0.6 mgkg-1 untuk memfasilitasi
Laryngeal Mask Airway. Kondisi anestesia dipertahankan dengan target-controlled
infusion propofol, dan target site concentration di atur sehingga nilai BIS sekitar 40-50
sebelum operasi dimulai. Laju infus remifentanil disesuaikan menjadi 0.05 to 0.5
mcgkg-1min-1, serta nadi dan tekanan darah di pertahankan sebesar 20% dari nilai dasar.
Muscle relaxant yang digunakan adalah rocuronium dengan pemberian bolus
intermiten sesuai kebutuhan.
Setelah anestesia umum berhasil dipertetapkan, blok PECS dilakukan
menggunakan 0.25% levobupivacaine pada grup PECS dan diberikan normal saline
pada grup kontrol dibantu dengan S-Nerve ultrasound apparatus dan transduser linear
6-13 MHz.13 Singkatnya, transduser diletakkan di sepertiga luar klavikula lalu
digerakkan kearah lateral untuk mengidentifikasi otot pektoralis mayor dan minor tepat
diatas iga kedua. Hal ini dilakukan dalam keadaan steril. Jarum yang digunakan yaitu
22-G, dimasukkan ke fascial plane diantara otot-otot pektoralis dengan transduser dan
10 ml levobupivacaine 0.25% dimasukkan. Transduser lalu dipindahkan kearah aksila
sampai otot serratus anterior teridentifikasi di iga ketiga dan keempat. Jarum tadi
kemudian dimasukkan kembali sampai ujungnya bersentuhan dengan iga ke-4. Lalu 20
ml of 0.25% levobupivacaine diinjeksikan dibawah otot serratus anterior di iga ke-4
dengan penambahan 5 ml setelah aspirasi konfirmasi negatif. Setelah reseksi tumor dan
axillary clearance, 1 g acetaminophen dan 100 mg tramadol hydrochloride dimasukkan
melalui IV sebagai analgesia transisional.
 Setelah operasi selesai, propofol dan remifentanil dihentikan dan sugammadex
diberikan sebanyak 4 mgkg-1 sebagai reversal blokade neuromuskular. Setelah pasien
merespon perintah verbal, LMA di keluarkan. Pasien kemudian dikembalikan ke
bangsal setelah 20 menit observasi. Sebanyak 25 mg natrium diklofenak diberikan
secara suppositoria dan 15 mg pentazocine IM sebagai lini pertama dan kedua rescue
analgesics. Setelah pasien dapat menerima asupan secara oral, loxoprofen 60 mg dan
acetaminophen 500 mg diberikan bila nilai nyeri pasca-operatif menggunakan Numeric
Rating Scale (NRS; 0=tidak nyeri, 10=paling nyeri) lebih dari 4 atau analgesik
tambahan dibutuhkan. Opioid secara IV tidak diberikan untuk meminimalisir risiko
terjadinya PONV, dengan persiapan 10 mg metoclopramide IV diberikan bila
dibutuhkan. Pasien diperbolehkan minum air 4 jam setelah operasi dan makan 1 hari
setelah operasi.

Pengukuran
Perawat bangsal, tanpa mengetahui treatment penelitan tiap pasien, meninjau nyeri
yang dirasakan pasien saat 1, 3, 6, 24, dan 48 jam pasca-operatif menggunakan NRS,
serta mencatat adanya PONV pasca-operatif. Perawat bangsal juga ditugaskan mencatat
jumlah asupan makanan pada saat sarapan, makan siang, dan makan malam (penilaian
berupa 0, 25, 33, 50, 66, 75, 80, dan 100% dari total kuantitas makanan yang disajikan).
Pasien dapat pulang 24 jam setelah operasi bila sudah memenuhi discharge criteria,
yaitu tidak keluar cairan pada tempat operasi, tidak ada perdarahan aktif, tidak ada nyeri
yang tidak dapat dihilangkan dengan obat-obatan oral yang sudah disebutkan diatas,
dan tidak ada PONV.
Kualitas pemulihan fungsional post-operatif dinilai menggunakan kuisioner QoR
versi Bahasa Jepang dengan 40 poin pertanyaan (QoR-40). Kuisioner ini menilai 5
aspek pemulihan berupa physical comfort (12 item), emotional state (9 item), physical
independence (5 item), psychological support (7 item) dan pain (7 items). Setiap item
memiliki 5 poin skala Likert: tidak ada sama sekali, jarang dirasakan, biasanya
dirasakan, sering dirasakan, dan selalu dirasakan. Total skor kuisioner tersebut
memiliki rentang dari 40 (QoR paling buruk) sampai 200 (QoR paling baik). QoR-40
diberikan kepada pasien satu hari sebelum operasi, satu hari post-operatif antara pukul
18.00 sampai 21.00, dan 1 bulan pasca-operatif. Contoh QoR-40 versi Bahasa Inggris
dapat dilihat pada bagian Lampiran referat ini.
Outcomes
Outcomes utama penelitian ini adalah derajat keparahan nyeri post-operatif melalui
NRS 6 jam setelah operasi. Secondary outcomes penelitian ini adalah perbedaan dosis
propofol dan remifentanil, skor QoR-40 1 hari pasca-operatif pada kedua grup
penelitian, insiden dan derajat keparahan PONV, insiden kejadian tak diinginkan, dan
jumlah asupan makanan setelah operasi. Skor QoR-40 1 bulan pasca-operatif juga
dicatat untuk mengevaluasi efek jangka panjang blok PECS terhadap kualitas
pemulihan pasca-operatif. Penelitian ini juga mengevaluasi hubungan antara skor QoR
dan usia pasien.

Analisis
Besar sampel penelitian ini dihitung berdasarkan asumsi bahwa perbedaan skor
NRS 6 jam post-operatif akan menunjukkan hasil yang signifikan bila setidaknya ada
satu poin yang berbeda antara grup PECS dan grup kontrol.16 Berdasarkan variabilitas
(SD) serta power analysis menggunakan type I error dengan estimasi 5% dan power
80%, penelitian ini membutuhkan besar sampel sebanyak 25 pasien per grup.
Normalitas data di analisa menggunakan uji Shapiro–Wilk. Data kategori (frekuensi)
di uji menggunakan uji Fisher’s exact. Data ordinal data dan nonnormally distributed
continuous data (ditampilkan sebagai median dan interquartile range) dibandingkan
antar grup menggunakan uji Mann–Whitney U. Data yang terdistribusi normal
(dipresentasikan sebagai mean dan SD) dibandingkan antar grupnya menggunakan two
sample-independent t tests. Untuk mengevaluasi skor NRS ost-operasi dan persentase
asupan makanan, penelitian ini menggunakan analisis Mann–Whitney U. Pearson’s test
digunakan untuk mengevaluasi hubungan antara beberapa parameter dan skor QoR.
P_value kurang dari 0.05 menandakan bahwa hasil statistik bermakna secara signifikan.

HASIL
Informasi Dasar
Dari 79 pasien yang menjalani operasi kanker payudara, 10 pasien tidak termasuk
dalam kriteria inklusi, 9 pasien menolak, dan 60 pasien setuju untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini. Dari jumlah tersebut, 30 pasien dimasukkan kedalam grup PECS
dan 30 pasien kedalam grup kontrol. Satu pasien dari grup PECS dieksklusikan karena
pengisian kuisioner QoR yang tidak lengkap. Satu bulan setelah operasi, lima pasien
dari grup PECS dan sembilan pasien dari grup kontrol dieksklusikan karena kuisioner
QoR 1 bulan pasca-operatif yang tidak lengkap atau kegagalan untuk follow-up (gambar
1). Kedua grup dibandingkan dari parameter usia, tinggi, berat, BMI, status ASA, dan
prosedur bedah yang dijalani (tabel 1).

Gambar 1.

Nyeri Post-operatif dan Kebutuhan Anestesia Intra-operatif

Skor NRS 6 jam setelah operasi secara signifikan lebih rendah pada grup PECS
dibandingkan grup kontrol (P=0.018). Walaupun demikian, efek analgesia dari blok
PECS menghilang 24 jam setelah operasi. Kebutuhan rescue analgesia (NSAID,
acetaminophen, pentazocine) dan insiden PONV antara kedua grup menunjukkan
perbedaan yang tidak signifikan (tabel 2). Dosis rata-rata remifentanil yang diperlukan
hampIr sama pada kedua grup, walaupun rerata blood target concentration propofol
untuk mempertahankan BIS antara 40-50 secara signifikan lebih tinggi pada grup
kontrol (tabel 1).
Kualitas Pemulihan
Skor QoR pre-operatif kedua grup tidak jauh berbeda. Berlawanan dengan asumsi
awal, blok PECS tidak menunjukkan perbaikan skor QoR-40 pada 1 hari post-operatif
dengan P=0,143. Dari lima aspek QoR, hanya skor psychological support yang
memberikan hasil lebih tinggi secara signifikan pada grup PECS dibandingkan dengan
grup kontrol (P=0,044). Penelitian ini juga mengevaluasi perubahan skor QoR pre-
operatif dan post-operatif tiap pasien. Hasilnya, baik skor keseluruhan ataupun skor
lima aspek QoR tidak menunjukkan hasil yang lebih baik secara signinfikan pada grup
PECS dibandingkan dengan grup kontrol (tabel 3).

Perbedaan skor QoR-40 dan nyeri post-operatif antara kedua grup menghilang 1
bulan setelah operasi (tabel 2 dan 3). Penelitian ini juga mengevaluasi hubungan antara
usia pasien dengan skor global QoR, dan mendapatkan hasil bahwa support psikologis
dan physical independence berkorelasi dengan usia pasien pada grup kontrol, namun
tidak dengan grup PECS (gambar 2).
 Gambar 2

Untuk mengevaluasi asupan makanan peri-operatif, pasien diperbolehkan

mengonsumsi diet seperti biasanya pada pagi hari sehari sebelum operasi. Asupan
makanan 1 hari pasca operasi lebih tinggi pada grup PECS dibandingkan dengan grup
kontrol, namun perbedaan tersebut tidak lagi tampak pada hari kedua setelah operasi
(tabel 4).

PEMBAHASAN
Penelitian ini mengevaluasi efek blok PECS yang dikombinasi dengan anestesia
umum terhadap nyeri post-operatif yang diukur menggunakan NRS dan jumlah dosis
propofol dan remifentanil yang digunakan selama intra-operatif. Penelitian ini juga
mengevaluasi efek blok PECS terhadap QoR menggunakan kuisioner QoR-40 versi
Jepang.19 Blok PECS dapat menurunkan nyeri post-operatif sampai 6 jam pasca operasi
seperti yang sebelumnya sudah dilaporkan.15-17 Secara signifikan, blok PECS
menurunkan kebutuhan penggunaan propofol selama operasi tapi tidak dengan
remifentanil. Berbeda dengan asumsi sebelumnya, blok PECS tidak meningkatkan skor
total QoR-40 pada 1 hari pasca operasi kanker payudara. Blok PECS tidak
memengaruhi kebutuhan penggunaan remifentanil selama intra-operatif, namun
menurunkan nyeri post-operatif dan kebutuhuan penggunaan propofol intra-operatif.
Blok PECS dapat memblok cabang kutaneus lateral dari saraf spinal T2 sampai T6,
dan kemungkinan juga dapat memblok cabang kutaneus anterior bila anestesi lokal
 13,16,17
terpenetrasi ke otot interkostal eksternal. Long thoracic nerve dapat diblok
dengan agen anestesi lokal melalui aksila.13 Walaupun demikian, cabang kutaneus
anterior saraf spinal dapat tidak terblok bila agen anestesi yang digunakan tidak
terpenetrasi ke otot interkostal eksternal. Bila terjadi demikian, anestesia di bagian
tengah dinding dada akan tidak adekuat.16 Hasil penelitian ini dapat merefleksikan
keadaan anatomis dinding anterior dada. Kebutuhan ramifentanil intra-operatif yang
hampir sama pada kedua kelompok penelitian menunjukkan bahwa surgical invasion
mencapai bagian medial diding dada pada kebanyakan pasien.
Penghematan penggunaan propofol yang diobservasi pada penelitian ini
kemungkinan dipengaruhi oleh efek sistemis anestesi lokal. Blok PECS merupakan
salah satu bentuk interfascial plane blocks. Studi terdahulu menyebutkan bahwa teknik
blok ini dengan konsentrasi rendah mungkin memengaruhi abilitas agen anestesi lokal
untuk masuk dalam sirkulasi sistemik dan mensupresi fungsi kanal sodium di SSP,
menghasilkan sedasi.20-24 Sebagai tambahan, efek analgesik blok PECS tidak
mencerminkan perbaikan dalam aspek nyeri pada skor QoR-40, walaupun skor NRS
untuk nyeri post-operatif grup PECS secara signifikan lebih rendah dari grup kontrol.
Adanya rebound pain mungkin memengaruhi temuan ini. Blok PECS yang efektif
memiliki durasi analgesia sampai 24 jam.16 Namun pada beberapa penelitian
disebutkan bahwa beberapa pasien mengalami rebound pain setelah efek blok saraf
atau injeksi peri-artikular menghilang.25-28
Pada studi ini, skor QoR-40 1 hari post-operatif dievaluasi kurang lebih 24 jam
pasca operasi dan saat itu skor NRS pada kedua grup hampir sama. Nyeri post-operatif
sangat memengaruhi QoR setelah operasi,1,29 dan ini mungkin menjadi penyebab
mengapa keseluruhan dan aspek nyeri pada QoR-40 1 hari post-operatif tidak berbeda
signifikan antara kedua grup. Hubungan antara perubahan nilai QoR (sebelum dan 1
hari pasca operasi) dengan usia pasien menunjukkan korelasi negatif pada grup kontrol
dan tidak ada korelasi pada grup PECS. Hal ini menandakan bahwa blok PECS
menggunakan 30 ml of 0.25% levobupivacaine efektif untuk menekan
ketidaknyamanan pasca-surgikal, termasuk nyeri post-operatif. Pasien dengan usia
yang lebih mudah cenderung merasakan nyeri yang lebih hebat setelah operasi dan hal
ini memengaruhi kualitas pemulihan pada penelitian ini. Beberapa penelitian
menyebutkan bahwa pasien usia muda yang menjalani operasi kanker payudara lebih
rentan mengalami nyeri post-operatif persisten.30-32
 Nyeri pasca operasi memiliki efek merugikan terhadap PONV, general fatigue, dan
nafsu makan pada tahap awal pemulihan.33 Pasien yang mendapat blok PECS memiliki
nafsu makan yang lebih baik pada hari ke-1 dan 2 post-operasi dibandingkan dengan
kelompok kontrol. Hal ini dapat berarti bahwa efek analgesi dari blok PECS dapat
mempertahankan nafsu makan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa nyeri
pasca operasi selama proses pemulihan dapat menurunkan nafsu makan. Penelitian
lebih lanjut diperlukan untuk mengklarifikasi hubungan antara nyeri post-operatif
dengan nafsu makan.
Terdapat beberapa hambatan dalam penelitian ini. Pertama, penelitian ini
menggunakan analgesik peri-operatif multimodal yaitu acetaminophen, tramadol,
diklofenak dan dexamethasone pada kedua kelompok penelitian. Beberapa penelitian
belakang ini mengindikasikan bahwa dexamethasone memiliki efek antiemetik serta
efek analgesi kuat pada pasien yang menjalani operasi kanker payudara.34 Hal inilah
yang mungkin menyebabkan tidak besarnya perbedaan nyeri post-operatif pada kedua
grup. Selain itu, steroid juga dapat memperbaiki kualitas pemulihan setelah operasi,35,36
dan regimen multimodal yang dipakai di penelitian ini memengaruhi nilai QoR
sehingga kedua grup memiliki perbedaan nilai yang kecil. Penelitian ini diharapkan
dapat menunjukkan bahwa penambahan blok PECS disamping regimen analgesi yang
biasa digunakan dapat memberikan lebih bermanfaat, namun hasil penelitian ini tidak
menunjukkan hasil yang demikian.
Kedua, penelitian ini tidak mengkonfirmasi kemanjuran blok PECS sebelum
operasi dengan asumsi pasien lebih nyaman dilakukan blok ini dibawah anestesi umum.
Studi-studi sebelumnya menyebutkan bahwa blok PECS akan menghilangkan sensasi
pada bagian lateral dinding dada setinggi T2 sampai T6,17,18 dan prosedur pada
penelitian ini juga memberikan hasil yang tidak jauh berbeda.
Ketiga, efficacy blok PECS dapat dipotensiasi dengan menambahkan adjuvants
agen anestesi lokal. Beberapa studi melaporkan bahwa dexamethasone, betamethasone
dan alpha-2 agonis dapat memperpanjang efek blok pleksus brakialis bila digunakan
bersama dengan anestesia lokal. Beberapa peneliti menyebutkan bahwa pemberian
dexamethasone secara sistemik juga dapat memperpanjang efek blok saraf perifer.
Maka dari itu, penelitian ini tidak memberikan tambahan (adjuvants) bersama dengan
agen anestesia lokal.37-41
Keempat, besar sampel penelitian ini mungkin kurang luas untuk menentukan
efektivitas blok PECS melalui perbaikan nilai QoR-40. Selain itu, penelitian ini
seharusnya lebih mengantisipasi terjadinya dropout sebulan setelah operasi kanker
payudara. Dari penjabaran diatas, distribusi blok PECS yang terbatas mungkin
merupakan salah satu penyebab perbedaan kebutuhan remifentanil intra-operatif yang
tidak signifikan.
Teknik blok transversus thoracic muscle plane (TTP) dipandu dengan USG akhir-
akhir ini diperkenalkan untuk memblok cabang kutaneus anterios saraf interkostal.42
Blok TTP ini memberikan analgesia pada internal mammary area yang tidak dapat
dicapai oleh blok PECS. Kombinasi blok PECS dan blok TTP memberikan efek
analgesia yang lebih baik dibandingkan pemberian blok PECS saja.18 Diperlukan
penelitian yang lebih lanjut untuk menilai kemampuan potensial dari kombinasi dua
blok untuk meningkatkan efek analgesia dan kualitas pemulihan pasca operasi kanker
payudara.

KESIMPULAN
Blok PECS terbukti efektif dalam mengurangi nyeri post-operatif, namun blok
PECS dikombinasi dengan anestesia propofol-remifentanil tidak mengurangi
penggunaan intra-operatif remifentanil ataupun meningkatkan kualitas pemulihan
pasca operasi dibandingkan dengan blok tiruan menggunakan injeksi salin. Tidak
menurunnya penggunaan remifentanil ini mungkin disebabkan oleh ketidakmampuan
blok PECS menembus internal mammary area. Selanjutnya, kegagalan blok PECS
dalam meningkatkan nilai QoR post-operatif dapat disebabkan oleh berbagai faktor
yang tidak dapat diukur dengan analgesia sesaat setelah operasi, seperti rebound pain.
REFERENSI
1 Abdallah FW, Morgan PJ, Cil T, et al. Ultrasound-guided multilevel paravertebral
blocks and total intravenous anesthesia improve the quality of recovery after
ambulatory breast tumor resection. Anesthesiology 2014;120:703–713.
2 Poleshuck EL, Katz J, Andrus CH, et al. Risk factors for chronic pain following breast
cancer surgery: a prospective study. J Pain 2006; 7:626–634.
3 Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, et al. Single-injection paravertebral block compared
to general anaesthesia in breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43:770–774.
4 Weltz CR, Greengrass RA, Lyerly HK. Ambulatory surgical management of breast
carcinoma using paravertebral block. Ann Surg 1995; 222:19–26.
5 Ilfeld BM, Madison SJ, Suresh PJ, et al. Treatment of postmastectomy pain with
ambulatory continuous paravertebral nerve blocks: a randomized, triplemasked,
placebo-controlled study. Reg Anesth Pain Med 2014; 39:89–96.
6 Gornall BF, Myles PS, Smith CL, et al. Measurement of quality of recovery using the
QoR-40: a quantitative systematic review. Br J Anaesth 2013; 111:161–169.
7 Lee WK, Kim MS, Kang SW, et al. Type of anaesthesia and patient quality of
recovery: a randomized trial comparing propofol–remifentanil total i.v. anaesthesiawith
desflurane anaesthesia. Br JAnaesth2015;114:663–668.
8 Murphy GS, Sherwani SS, Szokol JW, et al. Small-dose dexamethasone improves
quality of recovery scores after elective cardiac surgery: a randomized, double-blind,
placebo-controlled study. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011; 25:950–960.
9 Murphy GS, Szokol JW, Greenberg SB, et al. Preoperative dexamethasone enhances
quality of recovery after laparoscopic cholecystectomy: effect on in-hospital and
postdischarge recovery outcomes. Anesthesiology 2011; 114:882–890.
10 Yoshida T, Shimizu H, Furutani K, et al. Unintentional epidural placement of a
thoracic paravertebral catheter inserted using an ultrasound-guided technique: a case
report. J Anesth 2016; 30:727–730.
11 Albi-Feldzer A, Duceau B, Nguessom W, et al. A severe complication after
ultrasound-guided thoracic paravertebral block for breast cancer surgery: total spinal
anaesthesia: a case report. Eur J Anaesthesiol 2016; 33:949–951.
12 Blanco R. The ‘PECS block’: a novel technique for providing analgesia after breast
surgery. Anaesthesia 2011; 66:847–848.
13 Blanco R, FajardoM, Parras Maldonado T. Ultrasound description of PECS II
(modified PECS I): a novel approach to breast surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim
2012; 59:470–475.
14 BlancoR, ParrasT,McDonnell JG, et al. Serratus plane block: a novel ultrasound
guided thoracic wall nerve block. Anaesthesia 2013; 68:1107–1113.
15 Morioka H, Kamiya Y, Yoshida T, et al. Pectoral nerve block combined with general
anesthesia for breast cancer surgery: a retrospective comparison. JA Clin Rep 2015;
1:15.
16 Bashandy GM, Abbas DN. Pectoral nerves I and II blocks in multimodal analgesia
for breast cancer surgery: a randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med 2015;
40:68–74.
17 Kulhari S,Bharti N,Bala I, et al. Efficacy ofpectoralnerve block versus thoracic
paravertebral block for postoperative analgesia after radical mastectomy: a randomized
controlled trial. Br J Anaesth 2016; 117:382–386.
18 Ueshima H, Otake H. Addition of transversus thoracic muscle plane block to
pectoral nerves block provides more effective perioperative pain relief than pectoral
nerves block alone for breast cancer surgery. Br J Anaesth 2017; 118:439–443.
19 Tanaka Y, Wakita T, Fukuhara S, et al. Validation of the Japanese version of the
quality of recovery score QoR-40. J Anesth 2011; 25:509–515.
20 Griffiths JD, Barron FA, Grant S, et al. Plasma ropivacaine concentrations after
ultrasound-guided transversus abdominis plane block. Br J Anaesth 2010; 105:853–856.
21 Corvetto MA, Echevarria GC, De La Fuente N, et al. Comparison of plasma
concentrationsoflevobupivacainewithandwithoutepinephrinefor transversus abdominis
plane block. Reg Anesth Pain Med 2012; 37:633–637.
22 Goyal R, Shukla RN. Local anesthetic systemic toxicity (LAST) – should we not be
concerned? Med J Armed Forces India 2012; 68:371–375.
23 Stewart J, Kellett N, Castro D. The central nervous system and cardiovascular effects
of levobupivacaine and ropivacaine in healthy volunteers. Anesth Analg 2003; 97:412–
416.
24 Knudsen K, Beckman Suurku¨ la M, Blomberg S, et al. Central nervous and
cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in
volunteers. Br J Anaesth 1997; 78:507–514.
25 Williams BA, Bottegal MT, Kentor ML, et al. Rebound pain scores as a function of
femoral nerve block duration after anterior cruciate ligament reconstruction:
retrospective analysis of a prospective, randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med
2007; 32:186–192.
26 Abdallah FW, Halpern SH, Aoyama K, et al. Will the real benefits of singleshot
interscalene block please stand up? A systematic review and metaanalysis. Anesth
Analg 2015; 120:1114–1129.
27 McKeen DM, George RB, Boyd JC, et al. Transversus abdominis plane block does
not improve early or late pain outcomes after caesarean delivery: a randomized
controlled trial. Can J Anaesth 2014; 61:631–640.
28 Youm YS, Cho SD, Cho HY, et al. Preemptive femoral nerve block could reduce
the rebound pain after periarticular injection in total knee arthroplasty. J Arthroplasty
2016; 31:1722–1726.
29 Onaka H, Ishikawa M, Mizuguchi Y, et al. Evaluation of postoperative pain control
and quality of recovery in patients using intravenous patientcontrolled analgesia with
fentanyl: a prospective randomized study. J Nippon Med Sch 2016; 83:158–166.
30 Macintyre PE, Jarvis DA. Age is the best predictor of postoperative morphine
requirements. Pain 1996; 64:357–364.
31 Myles PS, Hunt JO, Nightingale CE, et al. Development and psychometric testing
of a quality of recovery score after general anesthesia and surgery in adults. Anesth
Analg 1999; 88:83–90.
32 Chang KY, Dai CY, Ger LP, et al. Determinants of patient-controlled epidural
analgesia requirements: a prospective analysis of 1753 patients. Clin J Pain 2006;
22:751–756.
33 Barthelsson C, Lutzen K, Anderberg B, et al. Patients’ experiences of laparoscopic
cholecystectomy in day surgery.JClinNurs 2003; 12:253–259.
34 Cortes-Flores AO, Jimenez-Tornero J, Morgan-Villela G, et al. Effects of
preoperative dexamethasone on postoperative pain, nausea, vomiting and respiratory
function in women undergoing conservative breast surgery for cancer: results of a
controlled clinical trial. Eur J Cancer Care (Engl) 2017;00:e12686.
35 Mihara T, Ishii T, Ka K, et al. Effects of steroids on quality of recovery and adverse
events after general anesthesia: meta-analysis and trial sequential analysis of
randomized clinical trials. PLoS One 2016;11:e0162961.
36 Joshi GP, Kehlet H. CON: perioperative goal-directed fluid therapy is an essential
element of an enhanced recovery protocol? Anesth Analg 2016;122:1261–1263.
37 Huynh TM, Marret E, Bonnet F. Combination of dexamethasone and local
anaesthetic solution in peripheral nerve blocks: a metaanalysis of randomised
controlled trials. Eur J Anaesthesiol 2015;32:751–758.
38 Watanabe K, Tokumine J, Yorozu T, et al. Particulate-steroid betamethasone added
to ropivacaine in interscalene brachial plexus block for arthroscopic rotator cuff repair
improves postoperative analgesia. BMC Anesthesiol 2016; 16:84.
39 El-Boghdadly K, Brull R, Sehmbi H, et al. Perineural dexmedetomidine is more
effective than clonidine when added to local anesthetic for supraclavicular brachial
plexus block: a systematic review and metaanalysis. Anesth Analg 2017; 124:2008–
2020.
40 Desmet M, Braems H, Reynvoet M, et al. I.V. and perineural dexamethasone are
equivalent in increasing the analgesic duration of a single-shotinterscalene block with
ropivacaine for shoulder surgery: a prospective,randomized, placebo-controlled study.
Br J Anaesth 2013; 111:445–452.
41 Baeriswyl M, Kirkham KR, Jacot-Guillarmod A, et al. Efficacy of perineural vs
systemic dexamethasone to prolong analgesia after peripheral nerve block: a systematic
review and meta-analysis. Br J Anaesth 2017; 119:183–191.
42 Ueshima H, Kitamura A. Blocking of multiple anterior branches of intercostal
nerves (Th2-6) using a transversus thoracic muscle plane block. Reg Anesth Pain Med
2015; 40:388.
Lampiran