PENATALAKSANAAN

PENYAKIT PARU
OBSTRUKSI KRONIK

Faisal Yunus
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Rumah Sakit Persahabatan,
Jakarta
 PENDAHULUAN
Penyakit paru obstruksi kronik (PPOK)
masalah kesehatan utama di Amerika
Serikat dan Eropa Barat
Amerika Serikat
15 juta orang menderita PPOK
Penyebab kematian ke 4
1,5 juta kasus baru pertahun
Direct and Indirect Costs of Lung
Diseases, 1993 (US $ Billions)
 PENDAHULUAN
Indonesia (SKRT 2005)
Asma, bronkitis kronik dan emfisema
menduduki peringkat ke-5 dari 10
penyebab kematian
Jumlah kasus PPOK meningkat
~ Peningkatan usia harapan hidup
~ Prevalens merokok yang tinggi
~ Tingkat polusi udara yang tinggi
 Angka Prevalensi Merokok di Asia

Country Population % Men % Men Smoker

(Source: WHO) (Source: WHO) (Source: WHO)

China 958,295,000 51.1% 53.4%

India 671,017,000 51.6% 29.4%

Indonesia 146,860,000 49.9% 69.0%

Thailand 46,063,000 48.5% 39.3%
WHO report on the global epidemic of t
 GOLD Website Address

http://www.goldcopd.org
REVISED 2011
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Definisi PPOK (GOLD 2014)

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
penyakit kronok saluran napas yang dapat
dicegah dan diobati
Ditandai oleh hambatan aliran udara yang
tidak sepenuhnya reversibel dan bersifat
progresif yang berhubungan dengan inflamasi
ronik sebagai respons tehadap partikel atau
gas yang berbahaya
Eksaserbasi dan ko-morbiditas berkontribusi
terhadap beratnya penyakit
PPOK diproyeksikan menjadi penyebab
kematian ketiga pada tahun 2020
1990 2020
Ischaemic heart disease 1st Ischaemic heart disease
Cardiovascular disease 2nd Cardiovascular disease
Lower respiratory infection 3rd COPD
Diarrhoeal disease 4th Lower respiratory infection
Perinatal disorders 5th Lung cancer
COPD 6th Road traffic accident
Tuberculosis 7th Tuberculosis
Measles 8th Stomach cancer
Road traffic accident 9th HIV
Lung cancer 10th
Suicide

Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;349:14981504

 Tujuan Pengobatan PPOK

Disease prevention is the ultimate goal of COPD treatment

Once COPD has been diagnosed, effective management should be aimed
at the following goals:

Menghilangkan gejala
Mencegah progresivitas penyakit
Memperbaiki tuleransi latihan
Meningkatkan kualitas hidup
Mencegah dan mengobati komplikasi
Mengurangi mortalitas

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.
 FAKTOR RISIKO PPOK
Merokok
Polusi udara di rumah
Polusi udara di lingkungan
Polusi udara di tempat kerja
Asap pembakaran
~ Hutan
~ Sampah
TERIMA KASIH.
Sumber
polusi udara
 FAKTOR RISIKO
Pajanan (Exposures)
Kebiasaan merokok
Debu & bahan kimia dari lingkungan
kerja
Polusi udara
Infeksi
Status sosial ekonomi
 FAKTOR RISIKO PPOK
Faktor host
Gen
Defisiensi 1 antitripsin
Peran gen lain belum teridentifikasi
Hipereaktivitas bronkus
 DIAGNOSIS PPOK PPOK

Anamnesis
Gejala batuk-batuk, berdahak dan sesak
napas
Gejala berlangsung lama, makin memberat
Sesak napas bertambah saat beraktivitas
Ada riwayat merokok atau pajanan polusi
 PEMERIKSAAN FISIS
Pada awalnya pemeriksaan fisis bisa normal
Tahap lanjut, tanda-tanda hiperinflasi
`~ Dada cembung dada tong
~ Sela iga melebar
~ Hipersonor
~ Suara nbapas melemaha
~ Sianosis, jari tabuh
EMFISEMA
Sianosis dan Jari Tabuh
 PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
Pada awalnya pemeriksaan bisa normal
Tahap lanjut, tanda-tanda hiperinflasi
`~ Paru lebih lusen
~ Sela iga melebar
~ Diafragma mendatar
~ Jantung menggantung/pendulum (tear
drop appearance)
Normal Hiperinflasi

Air trapping
 Air Trapping
Terjadi pada penderita PPOK
Hasil akhir dari peningkatan kerja napas (work of
breathing)
Kerja mekanik otot pernapasan tidak baik
Berperan dalam menimbulkan sensasi sesak (dyspnea)

Normal Hyperinflation

Images courtesy of Denis ODonnell, Queens University, Kingston, Canada

 PEMERIKSAAN FAAL
PARU
Pemeriksaan spirometri adalah baku emas
Tanda-tanda obstruksi
Pemeriksaan berguna untuk :
~ Menunjang diagnosis
~ Melihat laju perjalanan penyakit
~ Menentukan prognosis
Sprirogram Normal dan Gambaran Khas
PPOK Ringan Sampai Sedang
PEMERIKSAAN SPIROMETRI
MEROKOK DAN PENURUNAN FAAL PARU

Umur 40-50 50-55 55-60 60-70

100
Merokok dan Merokok tidak sakit
80
sakit
60 Gejala
Stop merokok pd
40 Cacat 45 (PPOK ringan)
20 Meninggal Stop merokok pd umur
65 (PPOK berat)
0
20 30 40 50 60 70 80 90
Umur (tahun)
Courtesy of D. ODonnell.
Adapted from Fletcher CM, Peto R. BMJ 1977
BRONKITIS KRONIK
EMFISEMA
Pengosongan Alveoli Normal
 Pengosongan Alveoli pada PPOK

In COPD, airflow is limited because alveoli lose their elasticity,

supportive structures are lost, and small airways are narrowed
Pernapasan Normal
Pernapasan pada PPOK
MEKANISME DASAR HIPERINFLASI PADA PPOK
Normal PPOK

PL .V PL
.V

Reduced recoil
Reduced tethering
Increased airways resistance
Expiratory flow limitation
Mekanisme Pernapasan Zona Paru Perifer

Airways open and

not prone to collapse
low resistance
Lung recoil strong
enough to drive tidal
expiration (passive)
Work of breathing is
minimal
PPOK: Perubahan Mekanik Paru

Airway wall thickened

and collapsing high
resistance
Alveoli thinned out
poor elastic recoil
Expiratory flow
limitation
Residual volume
increased
 Volume Paru pada Orang Sehat
dan PPOK
TLC

IC
TLC
Volume

IRV IC

VT FRC/EELV
ERV
FRC/EELV
RV

Normal COPD
*FRC=TGV
Perubahan Volume Paru Selama
Exercise
Health COPD
Total lung capacity (% pred)

120
IC
100
IRV
80 IC
60 VT
40

20 EELV

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50
Ventilation (L/min) Ventilation (L/min)

Adapted from ODonnell DE et al. Am J Respir Crit Care Med (2001)

Flow
TLC

FRC

RV

Volume

IC
 EFL and Dynamic Hyperinflation

During COPD
Normal
Exercise

Worsening Hyperinflation

Initial breathing cycle Next breathing cycle

 EFL and Hyperinflation
Resting State

Normal COPD

Mild Obstruction, Severe obstruction,

+ mildly decreased + markedly decreased
Elastic Recoil Elastic Recoil
 EFL and Dynamic Hyperinflation

Normal During COPD

Exercise

Air is trapped

Initial breathing cycle

 Airway obstruction Hyperventilation:
and low elastic recoil
Static and Dynamic
Expiratory flow

IC
limitation
Total Lung Capacity

INSPIRATORY CAPACITY
END EXPIRATORY LUNG VOL
Hyperinflation at COPD
rest, worsened by Lung Volume
exercise
Tidal Volume
FRC

Limited inspiratory
FRC

space End Expiratory Volume

Normal
Time
Dyspnea
Resting Exercise
FlowVolume Loops pada Keadaan Normal
FlowVolume Loops pada PPOK
 Combined Assessment of COPD

(GOLD Classification of Airflow Limitation)

4

(Exacerbation history)
3 C D >2

Risk
Risk

2 1
A B
1 0
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10

Symptoms
(mMRC or CAT score))
GOLD: Global Initiative for Obstructive Lung Disease
mMRC: modified British Medical Research Council
CAT: COPD Assessment Test GOLD 2013
 KLASIFIKASI PPOK

Derajat Spirometri

GOLD 1 VEP1 > 80%

GOLD 2 80% > VEP1 > 50%
GOLD 3 50% > VEP1 > 30%
GOLD 4 VEP1 < 30%
 Combined Assessment of COPD
Assess Symptoms first

C D If mMRC 0-1 or CAT < 10:

Less Symptoms (A or C)

If mMRC > 2 or CAT > 10:

A B More Symptoms (B or D)
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10

Symptoms
(mMRC or CAT score))

mMRC: modified British Medical Research Council

CAT: COPD Assessment Test GOLD 2013
Modified MRC (mMRC)Questionnaire

GOLD 2013
 CAT

COPD
Assessment
Test (CAT):
An 8-item
measure of
health status
impairment in
COPD
(http://catestonli
ne.org).
Catestonline.org
 Combined Assessment of COPD
Assess risk of exacerbations next
(GOLD Classification of Airflow Limitation)

4 If GOLD 1 or 2 and only

0 or 1 exacerbations per
C D
(Exacerbation
3 >2 year:

history)
Risk

Low Risk (A or B)

Risk
2 1 If GOLD 3 or 4 or two or
A B more exacerbations per
1 0 year:
High Risk (C or D)

(One or more hospitalizations for COPD exacerbations

should be considered high risk.)
GOLD 2013
 Management of COPD
Pharmacological First choice

GOLD 4

ICS + LABA or ICS + LABA or 2 or

LAMA LAMA more
Airflow Limitation
Classification of

GOLD 3
C D Exacerbations
per year
GOLD 2 1

SABA or SAMA prn LABA or LAMA

GOLD 1 0
A B
mMRC 0-1 mMRC 2+
CAT <10 CAT 10+

Source: GOLD guideline 2011 Update

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013. Available from www.goldcopd.org
 Initial Pharmacologic Management of COPD*
Patient Recommended First Alternative Choice Other Possible
Group Choice Treatments**

SAMA or SABA LAMA or Theophylline

A LABA or
SABA and SAMA

LAMA or LABA LAMA and LABA SABA and/or SAMA

B Theophylline

ICS+LABA or LAMA LAMA and LABA or SABA and/or SAMA

C LAMA and PDE-4 inhibitor or Theophylline
LABA and PDE-4 inhibitor

ICS+LABA and/or ICS+LABA and LAMA or Carbocysteine

D LAMA ICS+LABA and PDE-4 SABA and/or SAMA
inhibitor or Theophylline
LAMA and LABA or
*Medications in each box are mentioned in alphabetic order, and therefore not necessarily in order of preference
LAMA
**Medications in this column can be used alone or in combination andoptions
with other PDE-4 in the inhibitor
Recommended First Choice and Alternative Choice colum

COPD: Chronic Obstructive Pulomnary Disease; SAMA: short-acting muscarinic antagonist; SABA: short-acting 2-agonist;
LAMA: Long-acting muscarinic antagonist; LABA: Long-acting 2-agonist;; ICS: Inhaled corticosteroid; PDE-4: phophodiesterase-4 GOLD 2013
DIAGNOSIS BANDING
Asma
Gagal jantung kongestif
Bronkiektasis
Tuberkulosis
Bronkiolitis obliterans
Panbronkiolitis difus
 Patofisiologi PPOK dan Asma
Noxious Sensitizing
agent COPD Asthma agent

CD8+ Alveolar CD4+

Mast cell
lymphocyte macrophage lymphocyte

Eosinophil Histamine
Cytokines (IL-8) Cytokines
(IL-4, IL-5, IL-13)
Mediators (LTB 4) Neutrophil
Mediators (LTD 4)

Inflammatory
Proteases mediators
Epithelial
shedding
Airway
Alveolar wall Mucus Airway
thickening
destruction hypersecretion hyperreactivity
Barnes PJ (1999; 2000)
Diagnosis Banding PPOK dan Asma

PPOK Asma
Onset Biasanya >35
-40 th Semua umur, biasanya
40 th)

Riwayat merokok Biasanya >20 bks- tahun Biasanya tidak

merokok
Riwayat Keluarga
Family history Umunya tdk ada, kec Biasanya ada
1-antitrypsin disease)

Reversibel
Airway Tidak reversibel enuh Sangat reversibel
Saluran napas Hanya reversibel sebagian Biasanya faal- paru
Dengan bronkodilator Hampir normal
Berhenti merokok dapat
Mengurangi penurunan faal paru
Barnes PJ (1999)
Dianosis Banding PPOK dan Asma

PPOK Asma
Pola Gejala Biasanya kronik Bervariari dari hari ke hari
Progresif lambat Malam/menjelang
Tidak spesifik pagi
Batuk (paling Dini hari Malam
Menonjol) Setelah
- latihan

Sputum purulen Khasl Jarang

PeningkatanIgE Jarang Sering

Eosinofil Jarang Sering

Barnes PJ (1999)
PENATALAKSANAAN PPOK

Menilai dan memonitor penyakit

Mengurangi faktor risiko

Penanganan PPOK stabil

Penanganan eksaserbasi
 TUJUAN
PENATALAKSANAAN PPOK
Mencegah progresivitas penyakit
Menghilangkan gejala
Memperbaiki toleransi exercise
Memperbaiki status kesehatan
Mencegah dan mengobati komplikasi
Mencegah dan mengobati eksaserbasi
Mengurangi mortalitas
 MENGURANGI FAKTOR
RISIKO
Mengurangi pajanan
~ asap rokok
~ debu
~ zat tempat kerja
~ polusi udara
Berhenti merokok (evidence A)
Berhenti merokok dengan cepat adalah
efektif (evidence A)
 Berhenti Merokok
Mempunyai kontribusi yang besar
dalam pelaksanaan PPOK
Pasien hendaklah selalu disarankan
untuk berhenti merokok
Berhenti meokok terbukti sebagai
faktor terpenting dalam mengurangi
progresivitas PPOK (Evidence A)
 Strategi Singkat Untuk Berhenti
Merokok
ASK Systematically identify all tobacco
users at every visit
ADVISE Strongly urge all tobacco users to quit
ASSESS Determine willingness to make a quit attempt
ASSIST Aid the patient in quitting
ARRANGE Schedule follow-up contact

Patients should also be empowered to help them

stop smoking
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.
Polusi dalam
Ruangan
Polusi di luar
Ruangan
 PENATALAKSANAAN
PPOK STABIL
Pengobatan tergantung derajat berat
penyakit
Edukasi berperan, terutama berhenti
merokok (evidence A)
Obat-obatan berguna untuk mengurangi
gejala dan komplikasi
 Etiology of Exacerbations of
COPD
Non-infectious
(e.g., air pollution.
climate change,
noncompliance,etc.)
~20%
Infectious
(Bacteria)
Infectious ~50%
(Viruses)
~30%

Obaji A, Sethi S. Drugs and Aging 2001;18:1-11.

 Lebih cepat penurunan VEP1 bila
Eksaserbasi lebih sering
FEV1 (mL)
Percent Change from Baseline in FEV1

0
0.95 Infrequent Exacerbators
Frequent Exacerbators -5

-10
0.90

Annual Change
-15

0.85 -20

-25

0.80 -30

-35 -32.1

0.75 Frequent
-40 Exacerbators
-40.1
0 1 2 3 4 Infrequent

Years
-45 * Exacerbators
*P<0.05 versus infrequent exacerbators

Adapted from Donaldson GC, et al. Thorax. 2002;57:847-852. Permission requested.

73
 Eksasebasi PPOK

EDITORIAL :Mortality in COPD patients with community-acquired pneumonia: who is the third partner?
A. Torres* and R. Menendez# Eur Respir J 2006; 28: 262263
MEROKOK DAN PENURUNAN FAAL PARU

Tidak merokok atau

(% Nilai terhadaop Umur 25)

100 tidak sensitf terhadap

efek rokok

75
Merokok teratur dan
peka terhadap efek
VEP1

Stopp pada umur 45 th

50 rokok

Cacat
25 Stopp pada umur
Meninggal 65 th
0
25 50 75
Umur (tahun)

Adapted with permission from Fletcher C, Peto R. BMJ. 1977;1:1645

 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Nilai Ko-morbiditas
Pasien PPOK meningkatkan risiko untuk terjadi:
Penyakit Kardiovaskular
Osteoporosis
Infeksi Saluran napas
Ansietas dan Depresi
Diabetes
Kanker Paru
Ko-morbiditas ini dapat mempengaruhi mortalitas dan
perawatan di rumah sakit dan harus dilihat secara utin
dan diobati dengan obat
 Bronkodilator obat utama dalam
penatalaksanaan (evidence A)
Bronkodilator diberikan untuk mencegah
atau mengurangi gejala
Bronkodilator utama agonis beta-2,
antikolinergik, teofilin atau kombinasi obat
tersebut (evidence A)
 Training exercise bermanfaat
memperbaiki toleransi exercise, gejala
sesak dan kelelahan (evidence A)
Oksigen jangka panjang (> 15 jam/hari)
pada penderita gagal napas kronik
meningkatkan survival (evidence A)
Siklus Fisis, Sosial dan Konsekuensi
Psikososial pada PPOK
 TERAPI NON-
FARMAKOLOGI
Rehabilitasi
~ mengurangi gejala
~ memperbaiki kualitas hidup
~ meningkatkan kondisi fisis dan emosi
OBAT-OBATAN LAIN
Vaksin
Alfa-1 antitripsin
Mukolitik
Antioksidan
Antitusif
 ANTIBIOTIK
Lini I : Amoksisilin
Makrolid
Lini II : Amoksisilin dan
asam klavulanat
Sefalosporin
Kuinolon
Makrolid baru
 ANTIOKSIDAN
Mengurangi eksaserbasi

Memperbaiki kualitas hidup

 TERAPI OKSIGEN
PaO2 < 55 mmHg atau SaO2 < 88%
dengan atau tanpa hiperkapnia
PaO2 55 diantara 60 mmHg atau SaO2
< 89% dan terdapat hipertensi pulmoner,
edema perifer, gagal jantung kongestif
atau polisitemia (hematokrit > 55%)
 MANFAAT TERAPI
OKSIGEN
Mengurangi sesak
Memperbaiki aktivitas
Mengurangi hipertensi pulmoner
Mnegurangi vasokosnrtiksi
Mengurangi hematokrit
Meningkatkan kualitas hidup
 PENUTUP
Asma penyakit inflamasi kronik
saluran napas
Manifestasi klinik bervariasi
Klasifikasi berat penyakit
menentukan pengobatan
Antiinflamasi perlu pada asma
persisten
 PENUTUP
Tujuan pengobatan asma mencapai
asma terkontrol dan meningkatkan
kualitas hidup
Langkah pertama pengobatan asma
adalah menghindari faktor pencetus
Terapi steroid inhalasi obat pilihan
untuk mengontrol asma
 PENUTUP
PPOK penyakit kronik yang bersifat
progresif
Terdapat peningkatan prevalens
PPOK
Merokok faktor utama penyebab PPOK
Berhenti merokok bermanfaat dalam
menghentikan laju penyakit
 PENUTUP
Bronkodilator obat utama pada PPOK
Inhalasi Tiotropium bromid
Inhalasi kombinasi LABA dan
kortikosteroid
Rehabilitasi medis
FY
 PENUTUP
Ipratropium bromid ditoleransi dengan
baik
~ memperbaiki sesak napas
~ mengurangi eksaserbasi dan
pemakaian obat pelega
~ meningkatkan kualitas hidup
penderita PPOK
 ANTIKOLINERGIK
Blokade efek antikolinergik pada
reseptor M3
Short acting : ipratropium bromide
Long acting : tiotropium bromide
TIOTROPIUM BROMIDE
Selektif pada reseptor M3
Meningkatkan fungsi paru
Meningkatkan kualiti hidup SGRC
Mengurangi hari perawatan
 Inhalasi kortikosteroid reguler diberikan:
~ penderita yang respons terhadap
steroid
~ VEP1 < 50% prediksi dan eksaserbasi
berulang (evidence B)
Kortikosteroid sistemik jangka panjang
dihindarkan (evidence A)
 KOMBINASI INHALASI LABA
DAN KORTIKOSTEROID
Kombinasi inhalasi salbutamol dan
flutikason
Memperbaiki faal paru
Mengurangi eksaserbasi
Mengurangi laju penurunan faal paru
Meningkatkan kualitas hidup
The effect of combination therapy on
breathlessness in COPD
Breathlessness index (TDI score)
3.0 Placebo SM50 FP500 SFC50/500

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0
1 2 4 8 12 16 20 24
Time (weeks)
Mak et al, 1997
Hanania et al, 2001
 TRISTAN study design

Placebo Double-blind treatment period

run-in SeretideTM 50/500 g bid

Fluticasone 500 g bid

Placebo
Salmeterol 50 g bid

Placebo

-2 0 13 26 39 52
Week

Calverley et al,
 The effect of combination therapy on
morning PEFR
Mean change in PEFR (L/min)

50 Placebo SM 50 FP 500 SeretideTM 50/500

45
40
35
30
*
25
20
15
10
5
0
-5
-10
0 2 4 6 8 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5
0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 0 2

Week

*p<0.001 vs placebo, SM, FP

Calverley et al, 2002
Pathogenesis of COPD