Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Inisiatif Global untuk Asma (GINA)

Apa yang baru di GINA 2020?

GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention
Kumpulan slide ini dibatasi untuk tujuan akademik dan pendidikan saja. Tidak ada
tambahan atau perubahandapat dibuat menjadi slide.Penggunaan set slide atau
slide individu untuk tujuan komersial atau promosi memerlukan persetujuan dari
GINA.
© Global Initiative for Asthma
COVID-19 dan asma(per 3 April 2020)
 Menyarankan pasien dengan asma untuk terus minum obat asma yang diresepkan, terutama
kortikosteroid inhalasi (ICS), dan kortikosteroid oral (OCS) jika diresepkan
 Obat asma harus dilanjutkan seperti biasa. Menghentikan ICS sering kali berpotensi memperburuk asma
 Untuk pasien dengan asma berat: lanjutkan terapi biologis, dan jangan tiba-tiba menghentikan OCS jika
diresepkan
 Pastikan semua pasien memiliki arencana tindakan asma tertulisdengan petunjuk tentang:
 Memperbanyak obat pengontrol dan pereda saat asma memburuk
 Mengambil kursus singkat OCS untuk eksaserbasi asma yang parah
 Kapan mencari bantuan medis
 Lihat laporan GINA 2020 untuk informasi lebih lanjut tentang pilihan pengobatan untuk rencana tindakan
asma.
 Menghindari nebulizerjika memungkinkan
 Nebulizer meningkatkan risiko penyebaran virus ke pasien lain DAN profesional perawatan kesehatan
 Inhaler dosis terukur bertekanan melalui spacer adalah pengobatan pilihan selama eksaserbasi parah,
dengan corong atau masker wajah yang pas jika diperlukan

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

COVID-19 dan asma(per 30 Maret 2020)

 Hindari spirometripada pasien dengan konfirmasi/dugaan COVID-19

 Spirometri dapat menyebarkan partikel virus dan memaparkan staf dan pasien pada risiko infeksi
 Sementara penularan virus komunitas terjadi di wilayah Anda, tunda pengukuran spirometri dan
aliran puncak di dalam fasilitas perawatan kesehatan kecuali ada kebutuhan mendesak
 Ikuti tindakan pencegahan kontak dan tetesan
 Ikuti prosedur pengendalian infeksi yang ketatjika prosedur penghasil aerosol diperlukan
 Misalnya: nebulisasi, terapi oksigen (termasuk dengan cabang hidung), induksi dahak, ventilasi
manual, ventilasi non-invasif, dan intubasi
 Rekomendasi pengendalian infeksi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dapat ditemukan di sini:
www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-c
oronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125
 Ikuti saran kesehatan setempattentang strategi kebersihan dan penggunaan alat
pelindung diri, karena informasi baru tersedia di negara atau wilayah Anda

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Referensi lain untuk COVID-19(per 30 Maret 2020)

 Informasi untuk profesional kesehatan

 Rekomendasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) untuk pengendalian infeksi
www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-
coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125

 Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC)

www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html,
 Informasi untuk pasien
 CDC:https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html.
 Informasi untuk sistem kesehatan
 www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance
 Ikuti saran kesehatan setempat tentang strategi kebersihan dan penggunaan alat
pelindung diri saat informasi baru tersedia di negara atau wilayah Anda

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Tentang strategi GINA

 Laporan GINA bukanlah pedoman, tetapi strategi berbasis bukti terintegrasi yang
berfokus pada penerjemahan ke dalam praktik klinis
 Rekomendasi dibingkai, bukan sebagai jawaban atas pertanyaan PICOT yang terisolasi,
tetapi sebagai bagian dari strategi terintegrasi, terkait dengan:
 Tujuan GINA mencegah kematian asma dan eksaserbasi, serta
meningkatkan kontrol gejala
 Pemahaman saat ini tentang proses penyakit yang mendasarinya
 Manusiaperilaku(profesional kesehatan dan pasien/pengasuh)
 Implementasi dalam praktik klinis
 Variasi global dalam populasi, sistem kesehatan, dan akses pengobatan

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Pengingat – perubahan utama di GINA 2019

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Latar belakang perubahan pada 2019 - risiko asma 'ringan'

 Pasien dengan asma yang tampaknya ringan berisiko mengalami efek samping yang
serius
 30-37% orang dewasa dengan asma akut memiliki gejala kurang dari seminggu dalam
3 bulan sebelumnya(Dusser, Alergi 2007)
 16% pasien dengan asma yang hampir fatal
 15-20% orang dewasa meninggal karena asma
 Pemicu eksaserbasi bervariasi (virus, serbuk sari, polusi, ketidakpatuhan)
 SABA inhalasi telah menjadi pengobatan lini pertama untuk asma selama 50 tahun
 Ini berasal dari era ketika asma dianggap sebagai penyakit bronkokonstriksi
 Kepuasan pasien dengan, dan ketergantungan pada, pengobatan SABA diperkuat oleh
pengurangan gejala yang cepat, keunggulannya dalam ED dan manajemen eksaserbasi rumah
sakit, dan biaya rendah
 Pasien umumnya percaya itu“Pereda saya memberi saya kendali atas asma saya”, sehingga
mereka sering tidak melihat perlunya pengobatan tambahan

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Latar belakang perubahan pada 2019 - risiko pengobatan SABA saja

 Penggunaan SABA secara teratur atau sering dikaitkan dengan efek samping
 B-reseptor downregulation, menurunperlindungan bronkus, hiperresponsif rebound, penurunan
respons bronkodilator(Hancox, Respir Med 2000)
 Peningkatan respons alergi, dan peningkatan peradangan saluran napas eosinofilik
(Aldridge, AJRCCM 2000)
 Penggunaan SABA yang lebih tinggi dikaitkan dengan hasil klinis yang merugikan
 Pengeluaran ≥3 tabung per tahun (rata-rata 1,7 isapan/hari) dikaitkan denganrisiko presentasi
gawat darurat(Stanford, AAAI 2012)
 Pengeluaran ≥12 tabung per tahun dikaitkan dengan lebih tinggi resiko darikematian (Suissa,
AJRCCM 1994)

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Sejarah 12 tahun di balik perubahan di GINA 2019
 Sejak 2007, GINA secara aktif mencari intervensi untuk asma ringan
 untuk mengurangi risiko eksaserbasi dan kematian terkait asma
 untuk memberikan pesan yang konsisten tentang tujuan pengobatan asma, termasuk
pencegahan eksaserbasi, di seluruh spektrum keparahan asma
 untuk menghindari membangun ketergantungan pasien pada SABA di awal perjalanan penyakit
 GINA menekankan kepatuhan yang buruk sebagai faktor risiko eksaserbasi yang dapat
dimodifikasi
 Jika obat peredanya adalah SABA, ketidakpatuhan terhadap pengontrol pemeliharaan membuat
pasien berisiko terhadap pengobatan hanya SABA
 Anggota GINA berulang kali mencari dana untuk RCT ICS-formoterol sesuai kebutuhan
untuk pengurangan risiko pada asma ringan
 Puncaknya pada tahun 2014 dengan dimulainya studi SYGMA, diterbitkan pada tahun 2018
(O'ByrneNEJMed2018; BatemanNEJMed2018)

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

GINA 2019 – perubahan penting dalam manajemen asma

 Demi keamanan, GINA tidak lagi merekomendasikan perawatan SABA saja untuk Langkah 1
 Keputusan ini didasarkan pada bukti bahwa pengobatan SABA saja meningkatkan risiko eksaserbasi
parah, dan menambahkan ICS apa pun secara signifikan mengurangi risiko.
 GINA sekarang merekomendasikan agar semua orang dewasa dan remaja yang menderita
asma harus menerima
Perawatan pengontrol yang mengandung ICS, untuk mengurangi risiko eksaserbasi serius
 ICS dapat diberikan dengan pengobatan rutin setiap hari atau, pada asma ringan, dengan ICS-
formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan.
 Ini adalah strategi pengurangan risiko tingkat populasi
 Contoh lain: statin, antihipertensi
 Pasien individu mungkin belum tentu mengalami (atau menyadari) manfaat klinis jangka pendek
 Tujuannya adalah untuk mengurangi kemungkinan hasil buruk yang serius pada tingkat populasi

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Tokoh utama perawatan GINA

 Manajemen asma yang dipersonalisasi: Nilai – Sesuaikan – Tinjau respons

 BUKAN hanya obat-obatan, BUKAN satu ukuran untuk semua
 Tidak ada perubahan dari 2019 dalam opsi perawatan pilihan dan 'lainnya'
 Bukti pendukung tambahan untuk rekomendasi pada Langkah 1 dan 2
 Beberapa perubahan pemformatan untuk kejelasan
 Angka terpisah untuk dewasa/remaja, anak 6–11 tahun dan anak ≤5 tahun
 Untuk anak-anak ≤5 tahun, lihat Bab 6 laporan utama GINA

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

GINA 2020, Kotak 3-5A © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 ICS-formoterol adalah
pereda pilihan untuk
terapi perawatan dan
pereda yang diresepkan
pasien. Untuk yang lain
ICS-LABAs, pereda
adalah SABA

GINA 2020, Kotak 3-5A © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Bukti pendukung tambahan
 Dua RCT tambahan budesonide-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan pada asma ringan
 Studi 12 bulan, label terbuka, tidak ada plasebo dua kali sehari, yaitu cara penggunaannya dalam kehidupan
nyata
 Novel MULAI(Beasley dkk, NEJM 2019, n=668)Dan PRAKTIS(Hardy dkk, Lancet 2019,
belajar mandiri, n=885)
 Pengurangan yang signifikan pada eksaserbasi berat vs SABA saja, dan vs ICS pemeliharaan, dengan sedikit
atau tanpa perbedaan dalam kontrol gejala, dan dosis rata-rata ICS yang lebih rendah
 Pasien dalam RCT rejimen ini pada asma ringan sekarang berjumlah n=9.565
 Kedua studi ini termasuk penanda inflamasi
 FeNOsecara signifikan dikurangi dengan ICS-formoterol sesuai kebutuhan (dengan rata-rata 3-5 dosis per
minggu)
 Pengurangan risiko eksaserbasi parah dengan ICS-formoterol sesuai kebutuhan tidak tergantung pada
karakteristik awal, termasuk eosinofil darah dan oksida nitrat yang dihembuskan
 RCT tambahan untuk mengambil ICS setiap kali SABA diambil (inhaler terpisah)
 ASIST, pada anak Afrika-Amerika 6-17 tahun dengan asma ringan, dibandingkan dengan
pengobatan yang disesuaikan dengan dokter(Sumino et al, JACI diPraktek2019, n=206)

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

GINA 2020, Kotak 3-5B © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 Pengobatan asma awal – mulai dari mana?

 Haruskah semua pasien mulai dari Kotak 3-4, GINA 2019

Langkah 1?

 Tabel tentang pengobatan awal sejak

2014, namun tidak diketahui secara luas
 Angka baru dibuat (dua versi)

GINA 2019, Kotak 3-4 © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

GINA 2020, Kotak 3-4A © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
GINA 2020, Kotak 3-4B © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
GINA 2020, Kotak 3-4C © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
GINA 2020, Kotak 3-4D © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
Sesuai kebutuhan ICS-formoterol – dosis harian
maksimum?
 Dosis rendah budesonide-formoterol sesuai kebutuhan
 Diresepkan dalam terapi pemeliharaan dan pereda (Langkah 3–5), atau hanya sesuai kebutuhan
(Langkah 1–2),
atau dalam rencana tindakan asma
 Dari informasi produk, jumlah maksimal yang direkomendasikan dalam satu hari adalah 72 mcg
formoterol
(12 inhalasi budesonide-formoterolTurbuhaler200/6 mcg)

 Dosis rendah beklometason-formoterol sesuai kebutuhan

 Diresepkan dalam terapi pemeliharaan dan pereda (Langkah 3–5), atau dalam rencana tindakan
asma
 Dari informasi produk, jumlah maksimal yang direkomendasikan dalam satu hari adalah 48 mcg
formoterol
(6 inhalasi beklometason-formoterol pMDI100/6 mcg)

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

 Penilaian kontrol gejala

 Frekuensi penggunaan SABA termasuk dalam penilaian kontrol gejala

 Penggunaan SABA yang lebih tinggi dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk, bahkan pada
pasien yang memakai ICS

 Pandangan kami saat ini adalah bahwa frekuensi penggunaan ICS-formoterol tidak
boleh dimasukkan dalam penilaian kontrol gejala, terutama pada pasien yang tidak
menggunakan ICS pemeliharaan.
 ICS-formoterol sesuai kebutuhan menyediakan terapi pengontrol pasien
 Data lebih lanjut ditunggu: masalah ini akan ditinjau lagi tahun depan
GINA 2020, Kotak 2-2A © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
Dosis rendah, sedang dan tinggi dari ICS yang berbeda

 BUKAN tabel kesetaraan

 Dosis total harian yang disarankan untuk pilihan pengobatan dosis 'rendah', 'sedang' dan 'tinggi'
 Berdasarkan studi yang tersedia (sangat sedikit) dan informasi produk
 TIDAK menyiratkan kesetaraan potensi
 Dosis mungkin spesifik negara tergantung pada ketersediaan lokal, pelabelan peraturan dan
pedoman klinis
 Relevansi klinis
 ICS dosis rendah memberikan sebagian besar manfaat klinis ICS untukkebanyakan pasiendengan asma
 Namun, respons ICS bervariasi antar pasien, sehingga beberapa pasien mungkin memerlukan ICS dosis
sedang jika asma mereka tidak terkontrol meskipun dengan kepatuhan yang baik dan teknik yang benar.
 ICS dosis tinggi (dalam kombinasi dengan LABA atau secara terpisah) dibutuhkan oleh sangat sedikit
pasien
• Penggunaan jangka panjangnya dikaitkan dengan peningkatan risiko efek samping lokal dan sistemik, yang harus
diimbangi dengan potensi manfaatnya

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

 Dosis ICS rendah, sedang dan tinggi: dewasa/remaja

Ini BUKAN tabel kesetaraan. Ini adalah dosis harian total yang disarankan untuk opsi
pengobatan dosis 'rendah', 'sedang' dan 'tinggi' dengan ICS berbeda.

DPI: penghirup bubuk kering; HFA: propelan hidrofluoroalkana;pMDI: penghirup dosis terukur bertekanan (non-CFC); * lihat informasi produk

GINA 2020, Kotak 3-6A © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

 Dosis ICS rendah, sedang dan tinggi: anak-anak 6-11 tahun

Ini BUKAN tabel kesetaraan. Ini adalah dosis harian total yang disarankan untuk opsi
pengobatan dosis 'rendah', 'sedang' dan 'tinggi' dengan ICS berbeda.
DPI: penghirup bubuk kering; HFA: propelan hidrofluoroalkana;pMDI: penghirup dosis terukur bertekanan (non-CFC); * lihat informasi produk

GINA 2020, Kotak 3-6B © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

 Dosis ICS rendah, sedang dan tinggi: anak-anak 5 tahun ke bawah

Ini BUKAN tabel kesetaraan. Ini adalah dosis total harian yang disarankan untuk
pilihan pengobatan dosis 'rendah' ​dengan ICS berbeda.

BDP: beklometason dipropionat; DPI: penghirup bubuk kering; HFA: propelan hidrofluoroalkana;pMDI: penghirup dosis terukur bertekanan (non-CFC)

GINA 2020, Kotak 3-6B © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Efek samping dengan montelukast

 FDA mengeluarkan peringatan pada Maret 2020 tentang risiko peristiwa neuropsikiatri
serius, termasuk bunuh diri, dengan montelukast
 Termasuk bunuh diri pada orang dewasa dan remaja
 Mimpi buruk danperilakumasalah pada anak
 Sebelum meresepkan montelukast, profesional kesehatan harus mempertimbangkan
manfaat dan risikonya, dan pasien harus diberi konseling tentang risiko kejadian
neuropsikiatri.

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Penatalaksanaan asma pada anak

 Program berbasis sekolah yang mencakup manajemen diri asma dikaitkan dengan hasil
asma yang lebih baik(Berlututet al, Thorax 2019)
 Lebih sedikit kunjungan departemen darurat
 Lebih sedikit rawat inap
 Lebih sedikit hari aktivitas berkurang
 Asma eosinofilik berat pada anak usia 6-11 tahun
 Mepolizumab disetujui oleh European Medicines Agency untuk kelompok usia ini (sudah
disetujui untuk 12 tahun ke atas)
 Data kemanjuran terbatas pada satu studi label terbuka kecil yang tidak terkontrol (Gupta dkk,
JACI 2019)
 Anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
 Penilaian eksaserbasi parah diperbarui: laju pernapasan >40/menit ditambahkan; kriteria denyut
nadi dimodifikasi; retraksi sub-glotis/sub-sternal dianggap terlalu subyektif

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Asma yang sulit diobati dan berat

 Panduan saku v2.0 diterbitkan April 2019

 Panduan praktis untuk perawatan primer dan spesialis
 Termasuk pohon keputusan tentang penilaian dan pengelolaan
orang dewasa dan remaja dengan asma atau eksaserbasi yang
tidak terkontrol meskipun pengobatan Langkah 4-5
 Termasuk strategi untuk pengaturan klinis di mana terapi biologis
tidak tersedia atau terjangkau
 Konten juga termasuk dalam laporan lengkap GINA 2020
 Tujuannya adalah untuk menghasilkan panduan saku serupa
untuk anak-anak pada tahun 2020

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
Pasien dengan fitur asma dan COPD
 Juga disebut 'asma-COPD tumpang tindih' atau 'asma + PPOK'
 BUKAN penyakit tunggal, tetapi label deskriptif untuk pasien yang biasa terlihat dalam praktik klinis
 Asma dan COPD adalah kondisi yang heterogen dan tumpang tindih
 Definisi asma dan COPD tidak saling eksklusif
 Masing-masing mencakup beberapa fenotipe yang cenderung memiliki mekanisme dasar yang berbeda
 Ada peningkatan minat pada potensi perawatan presisi
 Namun, label 'asma' dan 'PPOK' masih penting secara klinis, karena bukti mendukung perbedaan
berbasis keamanan dalam rekomendasi pengobatan
 Asma:tidak pernahobati dengan bronkodilator saja (risiko kematian, rawat inap, eksaserbasi parah)
 PPOK:awalpengobatan dengan LABA dan/atau LAMA tanpa ICS
 Pasien dengan diagnosis asma dan COPD lebih mungkin meninggal atau dirawat di rumah sakit jika diobati
dengan LABA vs ICS-LABA(Gershon et al, JAMA 2014;Kendzerskadkk, Annals ATS 2019)
 ICS dosis tinggi mungkin diperlukan untuk asma berat, tetapi tidak boleh digunakan pada PPOK (risiko
pneumonia)
 Bab 5 telah ditulis ulang untuk utilitas klinis, berfokus pada pengenalan klinis dan
pengobatan awal yang aman
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 Pasien dengan fitur asma dan COPD

GINA 2020, Kotak 5-2 © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Perubahan lain di GINA 2020

 Asma akut
 Referensi untuk 'oksigen aliran tinggi' telah dikoreksi menjadi 'oksigen konsentrasi tinggi'
 Peran petugas kesehatan terlatih dalam pendidikan asma telah ditekankan
 Hasil yang lebih baik dibandingkan dengan perawatan biasa termasuk peningkatan hari bebas
gejala, pengurangan pemanfaatan perawatan kesehatan, peningkatan kepatuhan, teknik
penghirupan, kontrol gejala dan kualitas hidup
 Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan asma
 Obesitas dapat menjadi faktor risiko untuk mengembangkan asma (Deng dkk,Pediatr Obes2019),
tapi tidak sebaliknya(Xu et al, Int J Epidemiol 2019)
 13% kejadian asma global pada anak-anak mungkin disebabkan oleh polusi udara terkait lalu
lintas(Achakulwisutet al, Lancet Plan Health 2019)

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Metodologi GINA – detail tambahan
 Laporan GINA adalah dokumen strategi global
 Persetujuan dan pengajuan peraturan berbeda dari satu negara ke negara lain
 Banyak rekomendasi 'off-label' di berbagai negara, terutama untuk pediatri
 Istilah 'off-label' tidak lagi digunakan dalam laporan atau slide GINA
 Untuk terapi baru
 Badan pengatur sering menerima lebih banyak data keamanan daripada literatur yang ditinjau oleh rekan sejawat
 GINA membuat rekomendasi berdasarkan bukti terbaik yang tersedia, setelah disetujui oleh setidaknya satu
badan pengatur utama (misalnya EMA, FDA)
 Untuk pengobatan yang ada dengan bukti rejimen atau populasi baru
 Jika puas dengan bukti keamanan dan keefektifan, GINA dapat mempertimbangkan untuk membuat rekomendasi
yang tidak dicakup oleh indikasi peraturan di negara mana pun pada saat itu
 Contoh: makrolida jangka panjang untuk asma sedang-berat (2018); ICS-formoterol sesuai kebutuhan, atau
mengonsumsi ICS setiap kali SABA digunakan, untuk asma ringan (2019)
 Saat menilai dan merawat pasien
 Gunakan penilaian profesional Anda sendiri
 Mempertimbangkan pedoman lokal dan nasional dan kriteria kelayakan pembayar, dan dosis obat berlisensi

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Pertanyaan?

GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention

© Global Initiative for Asthma