TATA LAKSANA EFEK SAMPING

OBAT TB MDR
 PEMANTAUAN EFEK SAMPING
SELAMA PENGOBATAN TB RO

• Pemantauan efek samping pengobatan harus dilakukan setiap hari

saat pasien datang minum obat.
• Adanya komorbid tertentu saat pemeriksaan baseline berpotensi
menimbulkan efek samping obat yang lebih banyak. (Contoh : Usia
lanjut, DM, severe underweight)
• Gejala efek samping pengobatan harus diketahui secara dini oleh
petugas kesehatan yang menangani pasien (case manager/ perawat
/ dokter) dan juga oleh pasien serta keluarganya.
• Semua efek samping pengobatan yang dialami pasien harus tercatat
dalam formulir efek samping obat.
Formulir Efek Samping Obat
 Prinsip Pengelolaan Efek Samping
Pengobatan TB RO
• Identifikasi dini (monitoring pengobatan) dan segera lakukan
penanganan secara adekuat.
• Selalu dilakukan pengkajian Diagnosis Banding dengan komorbiditas
lainnya,
misalnya - Ikterik akibat Drug Induce Liver Hepatitis (DILI)
DD - Hepatitis virus, Ikterik obstruktif, dll
• Beberapa efek samping dapat hilang atau berkurang seiring waktu /
bisa ditoleransi dengan adanya dukungan psikososial
• ES ringan - sedang  ancillary drugs.
• ES berat  penurunan dosis permanen sampai penghentian
permanen.
• Keputusan untuk penghentian secara permanen oleh TAK dan
substitusi obat sesuai dengan ketersediaan OAT lini 2 di fasyankes
tersebut
Efek Samping Pengobatan TB RO
• Tambahkan ESO di Indonesia – apa saja, misal
gastro, hearing loss dll
• Tambahkan (lebih banyak) terkait
gastrointestinal
 ESO dan Talaksanaannya
OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab
Efek teratogenik Etio, Km • Etio, Km tidak boleh digunakan selama
kehamilan.
• Wanita hamil dengan TB RO akan mendapatkan
panduan individual.
Gangguan Mfx, Cfz, Bdq, 1. Lakukan monitoring EKG secara rutin / bila ada
jantung Dlm indikasi
2. Hentikan pemberian pengobatan Mfx dan CFz
bila QTcF >500 ms
3. Rujuk ke TAK di fasyankes rujukan TB RO
Neuropati H, Km, Et, Cs 1. Pengobatan standar jangka pendek tetap
perifer dilanjutkan
2. Berikan vit. B6 maks. 200 mg/hari
3. Konsultasikan ke ahli neurologi bila terjadi
gejala neuropati berat
4. Bila gejala memberat rujuk ke TAK di fasyankes
rujukan.
ELEKTROKARDIOGRAFI
 Tatalaksana prolong Q-T
• Sebelum menghitung interval Q-T secara manual, perlu dilakukan koreksi
(QTc) kerena interval Q-T lebih pendek pada takikardi, dan memanjang pada
bradikardi.
• Karena interval QT sangat dipengaruhi oleh detak jantung, maka perlu
dikoreksi.
• QTc adalah interval QT yang diperkirakan pada HR 60 kali per menit.
 Cara menghitung interval Q-T

1. Pilih lead II, atau V5-V6 untuk membaca.

2. Ukurlah interval QT mulai dari awal kompleks QRS sampai
dengan akhir gelombang T. Ini adalah uncorected QT.
Ambillah 3 kompleks PQRST sebagai perbandingan
regularitasnya. Ambil yang paling panjang.
 R R R

P P P

Masing-masing kotak kecil = 1 mm

Kecepatan EKG 25 mm/detik  Sehingga 1 kotak kecil = 0,04 detik
QT interval = 0,04 detik x 8 kotak kecil = 320 mdetik
RR interval = 0,04 detik x 20 kotak kecil = 0,8 detik
HR= 1500 / Jumlah kotak kecil R - R = 1500 / 20 = 75 kali/menit
Cara menghitung QTcF dengan cara:

1. Dengan tabel QTcF dengan melihat Interval

RR dan HR.
2. Dengan menghitung manual.
3. Dengan kalkulator QTcF.
Cara menghitung QTcF dengan cara:

1. Dengan tabel QTcF dengan melihat Interval

RR dan HR.
2. Dengan menghitung manual.
3. Dengan kalkulator QTcF.
Cara menghitung QTcF dengan cara:

1. Dengan tabel QTcF dengan melihat Interval

RR dan HR.
2. Dengan menghitung manual.
3. Dengan kalkulator QTcF.
2. Dengan rumus QTcF
 Pertimbangkan penyebab lain selain obat

• Sebelum menentukan penyebab prolong QTc oleh karena OAT,

dilakukan evaluasi penyebab lain terlebih dahulu, dan bila ada
penyebab lain, dilakukan terapi dan segera lakukan
pemeriksaan EKG dan perhitungan interval QT ulang :
• Penyebab prolong QT antara lain:
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Hipocalsemia
Infark miokard

Masukkan penyebab lain

Tindakan yang dilakukan bila terdapat
pemanjangan interval Q-T
 Efek OAT
Strategi tata laksana
samping penyebab
Gangguan Km, Amk, 1.Pastikan bahwa gangguan pendengaran
pendengaran Cm disebabkan oleh OAT (SNHL) atau merupakan
(tinitus sampai kondisi awal yang sudah ada di awal (baseline)
hilang 2.Rujuk kembali ke fasyankes TB RO/rujukan TB
pendengaran) RO untuk mengetahui penyebab dan konsultasi
dengan TAK, bila fasilitas ada lakukan
audiometri.
3.Evaluasi gangguan pendengaran dan
singkirkan sebab lain
4.Pertimbangkan untuk mengganti obat atau
paduan pengobatan pasien berdasarkan
keputusan TAK
 Efek OAT
Strategi tata laksana
samping penyebab
Depresi Cs, H, Mfx, 1.Lakukan konseling kelompok atau perorangan
Eto/ Pto 2.Rujuk kembali ke fasyankes rujukan TB RO, jika
gejala menjadi berat dan tidak dapat teratasi
3.TAK bersama dokter ahli jiwa akan menganalisa
lebih lanjut dan bila diperlukan akan mulai
pengobatan anti depresi.
4.Pilihan anti depresan yang dianjurkan adalah
amitriptilin atau golongan SSRI
5.Bila memungkinkan turunkan dosis obat
penyebab.
6.Hentikan obat terkait selama 1-2 minggu sampai
masalah psikologis teratasi
Rich ML (editors) . The PIH Guide
to the Medical Management of
Multidrug Resistant Tuberculosis.
Partners in Health. 2003.
 OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab
Hipotiroid Pto/Eto/PA 1.Penatalaksanaan dilakukan di fasyankes
S rujukan
2.Diagnosis hipotiroid ditegakkan berdasar klinis
dan terdapat peningkatan kadar TSH / TSHs
3.Spesialis Penyakit Dalam akan memberikan
rekomendasi kepada TAK untuk pengobatan
substitusi dengan hormon tiroid (levotiroksin)
4.Monitor kadar TSH / TSHs tiap bulan.

Gangguan Mfx 1.Berikan OAT golongan kuinolon pada pagi hari

tidur atau jauh dari waktu tidur pasien
2.Bila perlu konsultasikan pasien ke ahli jiwa
untuk tata laksana
 Index Billewicz: Hypothyroidism
Keluhan Ada / Tidak Skor
Keringat sedikit +6 / -2
Kulit kering +3 / -6
Tidak tahan dingin +4 / -5
Berat badan menetap +1 / -1
Konstipasi +2 / -2
Suara serak +4 / -6
Kesemutan +5 / -1
Pendengaran kurang +2 / -1
Tanda
Gerakan lambat +11 / -3
Kulit kasar +7 / -7
Kulit dingin +3 / -2
Oedem pretibial +4 / -6
Nadi <60 x/menit +4 / -6
Reflex tendo achiles melambat +15 / -6
 Intepretasi Skor Billewicz
Nilai + 19 : Hipotiroid
Nilai -24 s/d 19 : Meragukan
Nilai -24 : Eutiroid : Normal
 OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab
Gangguan Eto, Pto, 1. Singkirkan penyebab lain seperti gangguan
gastrointestinal Cfz, H, E, hati, diare karena infeksi, atau obat-obatan
Z, Lfx, Mfx, lainnya.
PAS 2. Bila perlu berikan anti emetik, PPI (Proton
Pump Inhibitor), H2 antagonis (Ranitidin),
Antasida golongan Mg(OH)2 atau sukralfat.
3. Bila tidak respon dengan pengobatan di atas,
pertimbangkan rawat inap untuk penilaian
lanjutan dan rehidrasi cairan IV, dan evaluasi
elektrolit dan ureum dan serum kreatinin.
4. Bila terjadi tanda-tanda abdomen akut,
pertimbangkan untuk konsultasi ke ahli bedah.
5. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan
pengobatan.
 Efek OAT
Strategi tata laksana
samping penyebab
Kelainan Z, H, 1. Hentikan semua OAT, pasien segera dirujuk
fungsi hati, Eto/Pto, kembali ke fasyankes rujukan TB RO
ikterik Mfx 2. Periksa SGOT, SGPT, bilirubin total dan tes
dengan atau fungsi liver lengkap sesuai indikasi.
tanpa 3. Bila hasil SGOT-SGPT lebih dari 3 kali normal
mual/muntah atau kadar bilirubin total lebih dari 2 mg/dl,
hentikan obat yang dipikirkan sebagai penyebab.
4. Singkirkan kemungkinan penyebab lain selain
drug-induced liver injury (hepatitis imbas obat)
5. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan
pengobatan.

Kelainan Km, Cm 1. Bila terjadi gangguan fungsi ginjal, pasien dirujuk

fungsi ginjal ke fasyankes rujukan TB RO.
2. TAK bersama spesialis penyakit dalam akan
mempertimbangkan kelanjutan pengobatan
 Efek OAT
Strategi tata laksana
samping penyebab
Neuritis optik E 1. Setiap gejala gangguan penglihatan perlu
dievaluasi dan dikonsultasikan ke spesialis mata
2. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan
pemberian Etambutol berdasarkan hasil evaluasi
ahli mata.

Artralgia, Z, Mfx, 1. Lakukan pemeriksaan asam urat.

artritis Eto, INH 2. Bila terdapat gejala atralgia disertai peningkatan
kadar asam urat, berikan OAINS dan fisioterapi
3. Bila gejala tidak hilang dan mengganggu maka
pasien dirujuk ke fasyankes rujukan TB RO
4. Bila terjadi artritis Gout akut, pertimbangkan
untuk penghentian pirazinamid. Bila berulang,
pertimbangkan untuk mengganti pirazinamid.
MEKANISME HIPERURISEMIA AKIBAT PIRAZINAMID

Adriana F, Koesoemoprodjo W. Tatalaksana Hiperurisemia akibat penggunaan pyrazinamide pada penderita TB. 2013.
(Urat Anion Trasporter-1 / URAT-1)
 Efek OAT
Strategi tata laksana
samping penyebab
Perubahan Cfz Pasien diberikan KIE mengenai penyebab
warna kulit terjadinya perubahan warna kulit dan sifatnya yang
tidak menetap.

Tendinopati, Mfz 1. Gejala tendinopati ditandai dengan

ruptur tendon pembengkakan, nyeri tekan, hangat, dan
kemerahan
2. Ruptur tendo achilles didiagnosis dengan
Thompson’s test
3. Pemeriksaan penunjang dengan USG dan MRI
4. Pasien diberikan obat analgetika / antiinflamasi
5. Fisioterapi dapat dilakukan termasuk diatermi
ultrasound, elektroterapi
6. Bila terjadi ruptur tendo pertimbangkan tindakan
operatif
 Patogenesis Tendinopati akibat quinolon

Chung Tsai W, Ming Yang Y. Fluoroquinolon-associated tendinopathy. Cang Gung Med

J.2011;34:461-7.
4. MONITORING EFEK SAMPING OBAT
SECARA AKTIF (MESO aktif)
Active Drug Safety Monitoring (aDSM)
 MESO Aktif (1)
Manajemen efek samping obat secara aktif
(active drug-safety monitoring and management
/ aDSM)
di Indonesia lebih dikenal dengan monitoring
efek samping obat secara aktif (MESO-aktif)
proses penilaian klinis dan laboratorium
secara aktif dan sistematis pada semua pasien
yang mendapatkan pengobatan TB dengan
paduan baru.
 MESO Aktif (2)
• Tujuan : mendeteksi, menatalaksana dan
melaporkan kejadian tidak diinginkan (KTD) obat
 manajemen klinis secara tepat dengan
memperkuat pencatatan dan pelaporan MESO.
• Pencatatan dan pelaporan MESO serius dan non
serius mengikuti alur yang sudah berjalan selama
ini yang dikeluarkan oleh Badan Pengawasan Obat
dan Makanan (BPOM) RI.
• Pelaksanaannya dilakukan oleh seluruh fasyankes
TB RO dengan petugas kesehatan sebagai
pelaksana.
• Pengumpulan dan pelaporan data menggunakan
formulir yang telah ditentukan dan sistem
informasi e-TB Manager  semua pihak yang
berkepentingan dapat mengakses data dengan
mudah, akurat, valid dan terkini.
 Penyelenggaran MESO
1. Penemuan ESO
2. Pencatatan
3. Manajemen ESO
4. Pelaporan
 1. Penemuan ESO
• ESO : semua kejadian medis yang tidak
diinginkan yang terjadi setelah pasien
mendapatkan obat pada dosis lazim
• Hubungan waktu: kondisi atau diagnosis
ESO terdeteksi setelah pemberian obat.
 1. Penemuan ESO (2)
• Manifestasi ESO dapat berupa kejadian medis yang
bersifat serius dan non serius (ringan).
• ESO serius adalah ESO yang menyebabkan hal-hal
berikut:
1. kematian
2. keadaan yang mengancam jiwa
3. kecacatan permanen
4. memerlukan perawatan di rumah sakit
5. memerlukan perpanjangan waktu perawatan di
rumah sakit
6. kelainan kongenital pada bayi
7. kejadian medis lainnya yang bermakna secara klinis
yang memerlukan penundaan, pengehantian
permanen dan atau penggantian obat
 1. Penemuan ESO (3)
• Penilaian medis dan ilmiah harus dilakukan
dalam menentukan gejala efek samping
obat yang dialami pasien yang merupakan
kategori serius (tetapi tidak masuk dalam
kategori serius poin a, b, c, d, e, f tersebut
di atas. )
• Contohnya adalah pengobatan intensif di ruang
gawat darurat pada pasien dengan alergic
bronchospasm tetapi tidak memerlukan rawat
inap.
 2. Pencatatan (1)
• Pencatatan rekam medis pasien harus
mempertimbangkan hak-hak privasi pasien
(confidential).
• Pengisian formulir MESO-aktif (form kuning)
dilakukan oleh petugas farmasi atau farmasi
klinis atau petugas kesehatan berkoordinasi
dengan tim ahli klinis di fasyankes.
 Tambahkan form MESO
(form kuning) dan cara mengisinya
contoh kasus ESO
 3. Pelaporan (1)
• ESO yang dilaporkan: ESO serius (dalam 24 jam) &
ESO ringan (tidak lebih dari 15 hari)
• Cara pelaporan: melalui eTB Manager
(http://indonesia.etbmanager.org) oleh petugas
farmasi atau farmasi klinis atau petugas
kesehatan lainnya
• Sistem informasi eTB manager akan
menginformasikan secara real time kepada
semua pihak berkepentingan yang memiliki
akses.
TERIMA KASIH
 Diskusi
• Form MESO dimiliki oleh farmasi dan ditulis
oleh farmasi.
• Ditulis oleh farmasi atas pelaporan oleh TAK.
• Laporan MESO termasuk tanggung jawab TAK.
• Apakah dapat melibatkan pasien dalam
pengisian form MESO harian? Bisa. Perlu
diingat untuk juga memberikan form ini ke
puskesmas (pkm juga harus melakukan
pelaporan).
 Diskusi
1. Eto sangat bau dan pasien tidak dapat tolerir. Bagaimana?
 Dimasukkan ke dalam kapsul, atau jika ES terlalu berat
dapat diganti Clofazimin

2. Pasien dalam penggunaan Cs, melakukan bunuh diri. Tidak

ada dr. Ahli jiwa di fasyankes. Bagaimana?
 Perlu edukasi pasien dan keluarga, bekerja sama dengan
keluarga utk mengawasi pasien. Biasanya diawali dengan
pasien menyendiri, kemudian deprosi.
 Hentikan Cs dan berikan anti-depressant dosis kecil spt
Haloperidol dan Amitriptilin.
 Bantuan psikologis oleh dukungan sebaya (peer
counsellor).
 Diskusi
Pasien dengan asam urat tinggi, Z dihentikan, menerima RHE,
kemudian dropout. Setelah 6 bulan datang lagi, dengan klinis
memburuk, BTA kembali positif. Z tidak digunakan karena
asam urat tinggi. Klinis tetap memburuk. Obat injeksi sempat
distop. Pasien menerima kategori 2.

 Gout artritis terjadi ketika asam urat meninggi/meningkat.

Pasien dg gangguan ginjal tidak masalah diberikan
Streptomicin dan Ethambutol (masing-masing 3x/minggu).
 Pasien Dm  fungsi nefrofag tidak berfungsi dengan baik
karena efek hipoglikemia.
 Diskusi
• TB-SO dengan DM, sebaiknya tidak tiga kali
seminggu sedangkan obat yang tersedia
adalah FDC, Bagaimana?
• Sudah disulkan ke subdit TB & sedang dalam
proses. Secara metaanalisis, lebih baik dosis
harian daripada dosis intermitten.
• dr.Fathiyah : Pasien dengan kavitas dan BTA
+++ serta memiliki komorbid, terutama DM,
sebaiknya diberikan dosis harian.
 Diskusi
• Pasien dengan gagal ginjal aku, obat nefrotoksi
perhitustop sementara, bagaimana dengan
perhitungan hari pengobatannya?
• Pasien laki laki 50th, regimen individual sudah
pengobatan 3 minggu, mengeluh badan sadan
kit seperti dipukuli dan giginya ngilu. Elektrolit
dan asam urat normal. Pasien tidak diabetes.
• Cs, Mfx bisa menyebabkan myalgia, tingkatkan
dosis B6 menjadi 200mg
 Diskusi
• Apakah Rifampisin menyebabkan Alopesia?
• Alopesia dapat disebabkan R, INH, Eto pada
pengobatan bulan pertama. Disarankan
evaluasi hipo/hipertiroid.
• cek elektrolit Ca dan Mg, segera koreksi
elektrolit jika perlu.
• Berikan NSAID.
• Curry International Tuberculosis Centre 2016
 Diskusi
• Km dan Cm menyebabkan gangguan eletkrolit
umumnya pada 3bulan pertama pengobatan.
Cek elektrolit dan beri perbaikan.
• HipokaleMia dapat menyebabkan aritmia.