Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

TINJAUAN
EMPISEMA

Katup endobronkial untuk

emfisema berat
Jorine E. Hartman1,2, Lowie EGW Vanfleteren 3,4,5, Eva M. van Rikxoort6,
Karin Klooster1,2 dan Dirk-Jan Slebos1,2

Afiliasi: 1Departemen Penyakit Paru, Universitas Groningen, Pusat Medis Universitas Groningen, Groningen,
Belanda. 2Institut Penelitian Groningen untuk Asma dan PPOK, Universitas Groningen, Pusat Medis Universitas
Groningen, Groningen, Belanda. 3Pusat COPD, Rumah Sakit dan Institut Kedokteran Universitas Sahlgrenska,
Universitas Gothenburg, Gothenburg, Swedia. 4Dept of Development and Education, CIRO+, Center of
Expertise for Chronic Organ Failure, Horn, Belanda. 5Dept of Respiratory Medicine, Maastricht University
Medical Center (MUMC+), Maastricht, Belanda. 6Depat Radiologi dan Kedokteran Nuklir, Radboud University
Medical Center, Nijmegen, Belanda.

Korespondensi: Jorine E. Hartman, Dept Penyakit Paru AA11, University Medical Center Groningen, PO Box
30001, 9700 RB Groningen, Belanda. Email: j.hartman@umcg.nl

@ERSpublications
Pengobatan EBV untuk pasien emfisema berat meningkatkan hasil klinis dan pasien yang dilaporkan dan telah
menjadi pengobatan pedoman, tetapi juga memiliki tantangan di masa depan. http://ow.ly/Jskd30o3ufm

Kutip artikel ini sebagai: Hartman JE, Vanfleteren LEGW, van Rikxoort EM, dkk. Katup endobronkial untuk
emfisema berat. Eur Respir Rev 2019; 28: 180121 [https://doi.org/10.1183/16000617.0121-2018].

ABSTRAK Hasil uji coba terkontrol secara acak yang menyelidiki pengobatan pengurangan volume paru-paru
bronkoskopi menggunakan katup endobronkial (EBV) menjanjikan, dan telah menyebabkan dimasukkannya mereka
dalam pedoman pengobatan, persetujuan Food and Drug Administration AS dan dimasukkan dalam perawatan rutin
di semakin banyak negara. . Perawatan katup satu arah telah maju dan sekarang menjadi pilihan perawatan reguler.
Namun, fase baru ini akan menimbulkan tantangan baru dalam hal implementasi. Kami percaya bahwa masalah
utama dalam penelitian masa depan menyangkut pemilihan pasien tingkat lanjut, metode yang ditingkatkan untuk
pemilihan lobus target, peningkatan pengetahuan tentang risiko prediktif pneumotoraks, penempatan rehabilitasi
paru dalam hubungannya dengan pengobatan EBV, penentuan posisi operasi pengurangan volume paru-paru.
melawan Pengobatan EBV, dan kemanjuran jangka panjang, efek samping, dampak pada eksaserbasi dan rawat inap,
biaya dan kelangsungan hidup. Semoga dengan meningkatnya jumlah pasien yang dirawat, pengaturan registrasi
(inter)nasional dan upaya penelitian di masa depan akan lebih mengoptimalkan semua aspek perawatan ini.

pengantar
Ada semakin banyak bukti bahwa pasien dengan emfisema lanjut dapat mengalami manfaat klinis yang
berarti setelah pengobatan pengurangan volume paru bronkoskopi dengan katup endobronkial (EBV) [1-5].
Hasil ini baru-baru ini menghasilkan rekomendasi Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease dan
National Institute for Health and Clinical Care Excellence, serta persetujuan US Food and Drug Administration
[6-8]. Fase baru memasuki ruang perawatan rutin untuk emfisema berat ini datang dengan tantangan. Untuk
mengatasi ini, dalam makalah ini kami akan meninjau perkembangan dan keadaan pengobatan saat ini dan
mendiskusikan tantangannya dan arah masa depan.

Empat jenis katup telah dilaporkan dalam literatur: Zephyr EBV satu arah (PulmonX Corp.,
Redwood City, CA, USA) [9]; sistem katup Spiration (Spiration, Inc., Redmond, WA, USA) [10];
MedLung EBV (MedLung, Barnaul, Rusia) [11]; dan katup Miyazawa endobronkial (Novatech, La
Ciotat, Prancis) [12]. Literatur secara sistematis mencari uji coba terkontrol secara acak (RCT)
menyelidiki katup ini. Hasil RCT saat ini hanya dipublikasikan untuk katup Zephyr dan Spiration

Asal: Artikel yang dikirim, ditinjau oleh rekan sejawat.

Diterima: 20 Des 2018 | Diterima setelah revisi: 08 Maret 2019

Hak Cipta ©ERS 2019. Artikel ini adalah akses terbuka dan didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Non-Komersial Atribusi
Creative Commons 4.0.

https://doi.org/10.1183/16000617.0121-2018 Eur Respir Rev 2019; 28: 180121

 EMFISEMA | JE HARTMAN ET AL.

dan, oleh karena itu, termasuk dalam ulasan ini. Sedikit informasi yang dapat ditemukan dalam literatur tentang EBV
MedLung dan katup Miyazawa dan apakah katup ini sedang digunakan atau tidak, oleh karena itu, katup ini tidak
termasuk dalam tinjauan ini.

Perawatan pengurangan volume paru-paru bronkoskopi menggunakan EBV

Seperti halnya operasi pengurangan volume paru-paru (LVRS), pengobatan EBV bronkoskopi ditujukan untuk
“menghilangkan” area paru-paru emfisematous yang kurang berfungsi dan hiperinflasi; namun, ini kurang
invasif, memiliki tingkat kematian yang lebih rendah dan berpotensi lebih murah daripada operasi [13-15]. EBV
memungkinkan ekspirasi udara dari lobus yang dirawat tetapi mencegah re-inflasi. Pada lobus yang dirawat
sepenuhnya, hal ini akan mengakibatkan pengurangan volume lobus dan akhirnya kolaps lobus penuh,
menyebabkan penurunan hiperinflasi paru yang mengarah pada perbaikan sesak napas, kapasitas latihan,
aktivitas fisik, dan kualitas hidup [1-5, 16]. Selama bertahun-tahun langkah-langkah penting dalam
mengidentifikasi responden pengobatan telah dibuat. Penting untuk keberhasilan pengobatan adalah: adanya
lobus target pengobatan emfisematous, lobus yang sepenuhnya tersumbat,

Dalam pencarian literatur sistematis kami untuk Zephyr EBV, kami fokus pada RCT yang menggunakan sistem Chartis
untuk memasukkan pasien dengan celah interlobar yang utuh secara fungsional [1-4]. Saat ini, empat RCT telah
diterbitkan dengan total 448 pasien yang diacak, menunjukkan peningkatan signifikan dan relevan secara klinis dalam
fungsi paru-paru, kapasitas latihan, aktivitas fisik, keparahan dispnea dan kualitas hidup (tabel 1) [1-4, 16]. Dalam uji
coba ini, perbedaan antara kelompok yang mendukung kelompok EBV adalah, rata-rata, peningkatan volume
ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1) sebesar 17–29%, volume residu (RV) sebesar
522−831 mL, 6 mnt jalan kaki (6MWD) x 39–79 m dan Kuesioner Pernafasan St George

TABEL 1 Gambaran umum hasil dari empat uji coba terkontrol secara acak yang dilakukan hingga saat ini menggunakan pengukuran Chartis

STELVIO [3] DAMPAK [4] TRANSFORMASI [1] BEBASKAN [2]

Pasien tidak EBV: 34; SoC: 34 EBV: 43; SoC: 50 EBV: 65; SoC: 32 EBV: 128; SoC: 62
Distribusi emfisema Heterogen dan homogen Homogen Heterogen Heterogen
Prosedur
Waktu prosedur min 18 (6–51) NR NR 29 (4–123)
Katup yang digunakan n 4 (2–7) 4 4 (2–8) 4 (2–8)
Hari-hari tinggal di rumah sakit 1 (1–13) 6 (3–40) 4 (1–49) NR
Kemanjuran

Target pengurangan volume lobus# mL 1366 1195 1090 1142

Antara perbedaan kelompok 6 bulan tindak lanjut 3 bulan tindak lanjut 6 bulan tindak lanjut 12 bulan tindak lanjut
Perubahan fungsi paru-paru
FEV1 + 17,8%kan + 17%kan + 29%kan + 18%kan
RV mL 831 480kan 700kan 522kan
Perubahan kapasitas latihan
6MWD m + 74kan + 40kan + 79kan + 39kan

Perubahan hasil yang berpusat pada pasien

Skor total SGRQ 14.7 9.7kan 6,5kan 7.1kan
perubahan mMRC 0,61 0,57kan 0,6kan 0,8kan
Langkah aktivitas fisik per hari + 1340 (+57%) NR NR NR
Tarif respondenkan
FEV1 72% 40% 66% 56%
RV 71% 44% 68% 62%
6MWD 79% 57% 66% 42%
SGRQ 87% 50% 65% 56%
Keamanan+

Pneumotoraks 18% 26% 29% 34%

Penahanan katup 79% 93% 97% 94%
Bronkoskopi ulang 35% 19% 28% 27%
Meninggal 3% 0% 2% 4%

Data disajikan sebagai median (rentang) atau perubahan rata-rata, kecuali dinyatakan lain. FEV1: volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; RV: volume sisa;
6MWD: 6 menit berjalan kaki; SGRQ: Kuesioner Pernafasan St George; mMRC: skala Dewan Riset Medis yang dimodifikasi; EBV: katup endobronkial; SoC:
standar perawatan; NR: tidak dilaporkan.#: perubahan hanya pada grup EBV; kan: persentase pasien yang mencapai perbedaan penting minimal yang
ditetapkan sebelumnya: FEV1 ⩾12% (STELVIO ⩾10%), RV ⩾430 mL (LIBERASI ⩾310 mL), 6MWD ⩾25 m, SGRQ ⩾4 poin; +: kelompok EBV saja; kan: niat untuk
mengobati analisis.

https://doi.org/10.1183/16000617.0121-2018 2
 EMFISEMA | JE HARTMAN ET AL.

(SGRQ) sebesar 6,5-14,7 poin antara 3 dan 12 bulan tindak lanjut. Yang penting, uji coba ini juga mengungkapkan
risiko 18-34% dari pneumotoraks terkait pengobatan sebagai komplikasi yang paling umum dan relevan secara klinis
(tabel 1), yang di pusat ahli dapat dikelola dan tidak terkait dengan hasil yang lebih buruk atau kelangsungan hidup
yang lebih buruk [9, 19, 20]. Yang penting, karena pengobatan EBV bersifat reversibel dan dapat disesuaikan pada
keempat RCT ini, bronkoskopi revisi diperlukan pada 19-35% pasien hingga 1 tahun setelah pengobatan, dengan
penyesuaian atau pelepasan katup.

Saat ini, ada dua RCT yang menyelidiki sistem katup Spiration. Dalam studi REACH [21] (EBV: n=66;
standar perawatan: n=33), pasien yang diobati dengan katup meningkat secara signifikan setelah 6
bulan di FEV11 (+91 mL), SGRQ (−8,4 poin) dan 6MWD (+21 m) dan setelah 12 bulan peningkatannya
+ 40 mL, 3,8 poin dan +4,5 m, masing-masing [22]. Tingkat pneumotoraks adalah 7,5% dalam uji coba REACH hingga 6
bulan tindak lanjut. Dalam uji coba EMPROVE (clinicaltrials.gov NCT01812447) [23], yang tidak dipublikasikan tetapi
dipresentasikan dalam bentuk abstrak pada Kongres Masyarakat Pernafasan Internasional Eropa 2018 (EBV: n=113;
standar perawatan: n=59), EBV kelompok membaik setelah 12 bulan di FEV1
(+99 mL), SGRQ (−9,5 poin) dan 6MWD (+6,9 m).
Baru-baru ini, sekelompok ahli paru intervensi berpengalaman di Eropa telah menerbitkan "rekomendasi
praktik terbaik" untuk pengobatan EBV [9]. Ini termasuk kriteria pemilihan kunci, rekomendasi prosedur

Pilihan Hasil

Tarif responden

FEV1
Pleura
Bintil patologi

RV
Empisema
Bronkiektasis

6MWD
Fis
ura
ti
da
ka
n Alir k leng
ai Jantung parah an k
y el
es
h ra
l jam ap
en la te komorbiditas: ina SGRQ
ce la n
M
ko
lir
an PAH, CHF, CAD
a
da Fibros
ka
Ti
da Risiko terkait pengobatan EBV

• Tingkat pneumotoraks 18–34%

Hiperinflasi:
• Bronkoskopi ulang 19–35%
RV >175% sebelumnya
• Pelepasan katup 3–21%
RV/TLC >55%

Mengerjakan jangan Tantangan masa depan

• Gejala# • Penyakit paru menular • Pemilihan pasien tingkat lanjut

• Bebas Rokok • Bronkitis kronis/asma • Prediktor pneumotoraks
• Perawatan yang optimal • Lobektomi/LVRS sebelumnya pada sisi pengobatan • Memposisikan rehabilitasi paru
• Kondisi yang stabil • Hiperkapnia/hipoksemiakan • Bronkoskopi atau pembedahan?
• Kekebalan terganggu • Tindak lanjut dan kelangsungan hidup jangka panjang

GAMBAR 1 Pengobatan katup endobronkial (EBV) untuk emfisema, ringkasan pilihan pengobatan dan hasil. Kriteria pemilihan kunci untuk sukses (lakukan)
dan batasan untuk perawatan (jangan) ditampilkan. Kriteria sukses (melakukan) adalah: emfisema berat; fisura interlobaris lengkap (tidak ada aliran
kolateral); hiperinflasi berat (volume residu (RV) >175% sebelum, RV/kapasitas paru total (TLC) >55%); gejala; Bebas Rokok; pada pengobatan yang optimal;
dan kondisi stabil. Kriteria pengekangan (jangan) adalah: adanya nodul yang dicurigai; patologi pleura; bronkiektasis parah; celah tidak lengkap; fibros;
komorbiditas jantung yang parah (yaitu hipertensi arteri pulmonal (PAH), gagal jantung kongestif (CHF) dan penyakit arteri koroner (CAD)); penyakit paru-
paru menular; bronkitis kronis atau asma; lobektomi sebelumnya atau operasi pengurangan volume paru-paru (LVRS) di sisi pengobatan; hiperkapnia/
hipoksemia; dan immunocompromised. Gambar tersebut juga menunjukkan rata-rata tingkat responden dan persentase risiko yang terkait dengan
pengobatan EBV dari empat uji coba terkontrol secara acak yang dipublikasikan. Tingkat responden adalah persentase pasien yang mencapai perbedaan
penting minimal yang ditetapkan sebelumnya: volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1) ⩾12% (STELVIO ⩾10%), RV ⩾430 mL (LIBERASI ⩾310 mL), 6 mnt
jalan kaki (6MWD) ⩾25 m, Kuesioner Pernafasan St George (SGRQ) ⩾4 poin. #: modifikasi skala Dewan Riset Medis ⩾2 atau 100 m<6MWD<500 m; kan: tekanan
parsial karbon dioksida >60 mmHg/tekanan parsial oksigen <45 mmHg.

https://doi.org/10.1183/16000617.0121-2018 3
 EMFISEMA | JE HARTMAN ET AL.

dan algoritma manajemen pneumotoraks. Kriteria pemilihan kunci untuk sukses (lakukan) dan batasan untuk pengobatan
(jangan) dirangkum dalam gambar 1. Fenotip penyakit yang tepat diperlukan untuk menargetkan pengobatan ini secara akurat
dan mencapai hasil, yang menjadikan pengobatan ini sebagai contoh unik dari pengobatan yang dipersonalisasi.

Dengan kemanjuran yang konsisten, efek samping yang seimbang dan sekarang pengenalan pasar, efektivitas biaya ikut
bermain dan kebutuhan untuk meyakinkan pembayar bahwa prosedur itu bermanfaat. Dua penelitian menyelidiki efektivitas
biaya pengobatan dan menemukan profil efektivitas biaya yang menguntungkan dalam jangka panjang dibandingkan dengan
pengobatan lain untuk pasien emfisema berat, seperti pengurangan volume paru bronkoskopi dengan koil atau LVRS. Studi-
studi ini termasuk biaya bronkoskopi revisi. Kedua studi menemukan rasio efektivitas biaya tambahan yang sebanding sekitar€
40000 per tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas diperoleh selama 5 tahun dan €25000 selama 10 tahun [13, 24]. Salah
satu studi menunjukkan bahwa mencapai perbedaan penting minimal (MID) dalam 6MWD dari 26 m akan memakan biaya€
4160 ekstra dibandingkan dengan standar perawatan [13]. Lebih lanjut, meskipun tidak didukung untuk mencapai signifikansi,
uji coba LIBERATE menemukan dalam tindak lanjut jangka panjang (setelah 45 hari) sinyal kuat bahwa pengobatan EBV dapat
menyebabkan frekuensi eksaserbasi PPOK parah yang lebih rendah (EBV: 23,0%, kontrol: 30,6%; p=0,053), dan dengan
demikian menurunkan biaya perawatan kesehatan [2].

Tantangan dan arah perawatan di masa depan

Hasil RCT EBV menjanjikan, tetapi juga mengungkapkan tantangan masa depan. Kami percaya bahwa masalah utama dalam
penelitian di masa depan berkaitan dengan pemilihan pasien tingkat lanjut, metode yang ditingkatkan untuk pemilihan lobus
target, peningkatan pengetahuan tentang risiko prediktif pneumotoraks, penentuan posisi rehabilitasi paru dalam
hubungannya dengan pengobatan EBV, penentuan posisi LVRSmelawan Pengobatan EBV dan kemanjuran jangka panjang,
efek samping, dampak pada eksaserbasi dan rawat inap, biaya dan kelangsungan hidup (tabel 2).

MEJA 2 Tantangan dan arah masa depan perawatan katup endobronkial (EBV)

Seleksi pasien tingkat lanjut

Karakteristik pasien klinis
Tingkat keparahan emfisema
Prediksi ventilasi kolateral
Prediksi respon menggunakan
kuantifikasi
Untuk menentukan batas mengenai karakteristik klinis pasien seperti derajat obstruksi,
hiperinflasi statis, kapasitas difusi, tekanan oksigen darah, kapasitas latihan, hipertensi pulmonal,
penyakit penyerta, dll. untuk estimasi risiko terkait prosedur dan hasil kemanjuran. Untuk
menentukan peran yang tepat dari skor penghancuran jaringan lobar kuantitatif terkait dengan hasil.
Untuk menentukan cut-off optimal (batas bawah dan atas) untuk tingkat integritas celah
dihitung pada CT.
Untuk menetapkan metode pengukuran dan interpretasi sinyal sistem Chartis yang optimal
dalam pengukuran ventilasi kolateral.
Untuk lebih mengembangkan analisis perangkat lunak HRCT kuantitatif dengan penilaian celah yang akurat
integritas, skor emfisema, jumlah jebakan udara dan perfusi paru, semuanya pada tingkat lobar.

Tim multidisiplin Untuk membangun dasar yang kuat bagi tim multidisiplin emfisema seperti kanker paru-paru dan ILD
pertemuan tim multidisiplin.
Tantangan terapeutik
Penempatan LVRS melawan EBV Tidak semua pasien yang merupakan kandidat yang baik untuk operasi adalah kandidat yang baik untuk katup dan keburukan
perlakuan sebaliknya.

Untuk membuat panduan pengambilan keputusan bagi calon pasien untuk kedua teknik tersebut. Untuk membuat
panduan pengobatan step-up untuk responden awal yang baik terhadap pengobatan EBV.
Menutup saluran kolateral interlobar Untuk mengembangkan perawatan yang berhasil menutup saluran kolateral yang akan secara signifikan
meningkatkan populasi pasien yang berpotensi mendapat manfaat dari pengobatan EBV.
Keputusan pengobatan pada pasien dengan Untuk mengidentifikasi pilihan pengobatan terbaik untuk pasien dengan penyakit homogen nyata. pengobatan EBV
penyakit homogen atau perawatan koil?
Jaringan granulasi Untuk mengidentifikasi prediktor atau faktor risiko untuk pengembangan jaringan granulasi setelah EBV
pengobatan (dan bahkan setelah setiap perangkat implan di saluran udara manusia).
Membakar pertanyaan
Efek jangka panjang Untuk menetapkan kemanjuran jangka panjang, efisiensi biaya, efek pada eksaserbasi, rawat inap,
kelangsungan hidup dan kejadian yang merugikan.

Interaksi dengan paru-paru Kombinasi pengobatan EBV dan rehabilitasi paru dapat memperkuat efek
rehabilitasi. pengobatan EBV. Waktu terbaik dari program rehabilitasi belum diselidiki sampai saat ini.

Sebuah tampilan di dunia kristal

Potensi perkembangan masa depan Untuk mengembangkan katup baru atau yang disesuaikan.

Untuk mengembangkan perangkat Chartis canggih yang dapat membantu dalam pemilihan lobus target.
Untuk menetapkan peran pencitraan fungsional lanjutan dengan pemilihan pasien
Untuk menggabungkan teknik endoskopi dan/atau bedah yang berbeda.

LVRS: operasi pengurangan volume paru-paru; CT: tomografi komputer; HRCT: CT resolusi tinggi; ILD: penyakit paru interstisial.

https://doi.org/10.1183/16000617.0121-2018 4
 EMFISEMA | JE HARTMAN ET AL.

Telah diketahui dengan baik bahwa pasien dengan emfisema lanjut, hiperinflasi parah dan tidak adanya ventilasi
kolateral di lobus target pengobatan memiliki kemungkinan tinggi untuk merespon pengobatan EBV. Namun, masih
banyak yang belum diketahui tentang jumlah pasti skor kerusakan jaringan lobaris yang berhubungan dengan hasil
positif dan batas optimal untuk derajat integritas celah. Juga, sebagian besar pasien memiliki ventilasi kolateral antara
lobus ipsilateral, dan tidak memenuhi syarat untuk perawatan katup, sementara seringkali memiliki lobus target
perawatan yang sangat cocok. Mengembangkan perawatan yang berhasil yang menutup saluran kolateral akan
secara signifikan meningkatkan jumlah pasien yang dapat memperoleh manfaat dari terapi ini (misalnya PIKIRAN
percobaan GAP; www.trialregister.nl NTR5007). Selanjutnya, hanya satu percobaan (IMPACT [4]) yang secara khusus
ditujukan untuk menyelidiki pengobatan EBV pada pasien homogen (didefinisikan sebagai <15% perbedaan skor
penghancuran emfisema antara lobus target dan lobus ipsilateral). Uji coba ini menemukan hasil kemanjuran yang
signifikan, tetapi hanya hasilnya hingga 3 bulan setelah pengobatan dipublikasikan. Efektivitas jangka panjang dan
profil responden harus diselidiki lebih lanjut untuk menetapkan profil pasien yang solid pada emfisema homogen.

Selain itu, dapat menjadi tantangan untuk memilih lobus yang paling sakit untuk kolaps, yang merupakan kunci
keberhasilan pengobatan EBV. Pengembangan lebih lanjut dari analisis perangkat lunak kuantitatif computed
tomography (HRCT) resolusi tinggi dengan penilaian akurat integritas fisura, skor emfisema, jumlah perangkap udara
dan volume vaskular, semuanya pada tingkat lobar dan menggabungkan teknik pencitraan seperti pemindaian
perfusi paru dengan in- dan scan HRCT ekspirasi, akan meningkatkan pengetahuan tentang lobus "terbaik" untuk
diobati [25-27]. Upaya ini juga dapat menghasilkan lebih banyak wawasan untuk memprediksi pasien yang berisiko
pneumotoraks setelah perawatan. Saat ini, prediktor risiko pneumotoraks tidak jelas dan penelitian bahkan
melaporkan hasil yang bertentangan [28, 29].

Dalam pedoman Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [8], rehabilitasi paru
merupakan bagian penting dari manajemen pasien terpadu. Kombinasi pengobatan EBV dan
program rehabilitasi paru belum diselidiki sampai saat ini. Menggabungkan kedua perawatan
dapat memperkuat efek pengobatan EBV, terutama ketika faktor pembatas pasien, hiperinflasi,
telah berkurang secara signifikan. Secara hipotetis, waktu terbaik dari program rehabilitasi paru
adalah setelah pengobatan EBV daripada sebelumnya seperti yang lebih umum dalam praktik
saat ini. Ini saat ini sedang diselidiki dalam percobaan SOLVE (clinicaltrials.gov NCT03474471)
[30]. Namun, karena keberlanjutan efek EBV masih belum pasti,

Perbandingan langsung pengobatan LVRS dan EBV saat ini sedang diselidiki dalam percobaan CELEB
(www.isrctn.com 19684749). Namun, hanya sekelompok kecil pasien yang cocok untuk kedua
perawatan karena kriteria seleksi yang sangat ketat untuk kedua perawatan, membuat perbandingan
ini sulit. Mayoritas kandidat EBV kami saat ini jauh dari memenuhi syarat untuk operasi karena
berbagai faktor seperti emfisema homogen, penyakit dominan lobus bawah, komorbiditas, usia, dan
terutama preferensi pasien.
Telah terbukti bahwa pengobatan tersebut aman dan bermanfaat bagi pasien dengan fisura yang utuh secara fungsional atau lobus
target yang kolaps setidaknya hingga 1 tahun] [2, 3]. Namun, hanya pengalaman pusat tunggal yang telah diterbitkan menunjukkan
perbaikan yang signifikan setelah 1 tahun setelah pengobatan [31-33] dan beberapa penelitian kecil lainnya telah menunjukkan efek
kelangsungan hidup yang menguntungkan dari pengobatan untuk pasien ini [34-36]. Baru-baru ini, GOMPELMANN dkk. [19] menunjukkan
bahwa pasien dengan atelektasis lobar yang diinduksi katup memiliki manfaat kelangsungan hidup yang signifikan dibandingkan dengan
pasien tanpa atelektasis (tingkat kelangsungan hidup 5 tahun: 65%). melawan 44%, p=0,009). Dalam percobaan STELVIO ditunjukkan
bahwa 78% pasien mempertahankan katup setelah 1 tahun. Namun, tidak banyak yang diketahui tentang keberlanjutan katup dalam
jangka panjang; berapa banyak bronkoskopi ulang yang diperlukan untuk mencapai ini, dan bagaimana data jangka panjang tentang
kemanjuran, efek samping dan kelangsungan hidup akan terlihat. Ini semua penting untuk pengembangan lebih lanjut dan optimalisasi
pengobatan EBV.

Setelah pengobatan EBV, ada tingkat responden 40-80% untuk FEV titik akhir individu1, RV, 6MWD dan SGRQ
tergantung pada percobaan dan durasi tindak lanjut (tabel 1). Secara keseluruhan, tingkat responden untuk
mencapai salah satu dari empat titik akhir ini dalam 1 tahun adalah~80%. Bahkan jika responsnya di bawah
MID, pasien sering masih melaporkan manfaat klinis dan tidak ingin katup dilepas. Jika pasien tidak merespon,
HRCT kontrol harus dilakukan untuk memeriksa penempatan katup dan bronkoskopi tindak lanjut untuk
mengembalikan fungsi katup. Dalam kasus non-respons yang pasti, katup dapat diangkat secara elektif
dengan bronkoskopi. Setelah ini, dan hanya jika diminta oleh pasien, pilihan pengobatan lain dapat
didiskusikan/dieksplorasi (LVRS, lobektomi, teknik pengurangan volume paru bronkoskopi lainnya,
transplantasi paru).

Dimasukkannya perawatan katup dalam penggunaan rutin akan menyebabkan peningkatan jumlah
perawatan yang dilakukan per tahun. Namun, penting untuk memandu penerapan teknik baru ini dan ini
mungkin berbeda secara signifikan di setiap negara. Pelaksanaan pengobatan harus dilakukan dalam

https://doi.org/10.1183/16000617.0121-2018 5
 EMFISEMA | JE HARTMAN ET AL.

pusat ahli terpilih dengan ketersediaan bronkoskopi lainnya dan lebih disukai perawatan bedah untuk dapat
mempertahankan aliran pasien yang memadai, volume perawatan dan, dengan demikian, dokter yang
berpengalaman. Pedoman pelaksanaan harus mencakup pertemuan multidisiplin di dalam dan di antara
pusat-pusat untuk membahas pemilihan pasien, tantangan pengobatan dan komplikasi. Juga, dianjurkan
untuk membuat pendaftaran nasional atau bahkan internasional untuk memantau pengobatan dalam praktek
klinis rutin. Misalnya, seperti studi LIVE di Jerman [37], registri BreathGroup di Italia [38] dan registri BREATH di
Belanda (clinicaltrials.govNCT02815683). Hal ini akan lebih mengoptimalkan pengobatan dalam hal komplikasi,
pemilihan pasien dan hasil klinis dalam jangka pendek dan jangka panjang.

Kesimpulannya, hasil yang menjanjikan dari kemanjuran pengobatan pengurangan volume paru bronkoskopi menggunakan
EBV telah menyebabkan dimasukkannya dalam pedoman pengobatan, persetujuan US Food and Drug Administration dan
dimasukkan dalam perawatan rutin di semakin banyak negara. Perawatan katup satu arah sudah maju dan sekarang menjadi
pilihan perawatan reguler. Namun, fase baru ini akan menimbulkan tantangan baru dalam hal implementasi. Semoga dengan
meningkatnya jumlah pasien yang dirawat, pengaturan registrasi (inter)nasional dan upaya penelitian di masa depan akan
lebih mengoptimalkan semua aspek perawatan ini.

Ucapan Terima Kasih: Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada Judith Hartman yang telah memproduksi figur tersebut.

Konflik kepentingan: JE Hartman tidak memiliki apa pun untuk diungkapkan. LEGW Vanfleteren melaporkan biaya pribadi dari PulmonX, di
luar karya yang dikirimkan. EM van Rikxoort melaporkan pendanaan lain dari Thirona, selama pelaksanaan penelitian. K. Klooster tidak
punya apa-apa untuk diungkapkan. DJ. Slebos melaporkan hibah, biaya pribadi, dukungan non-finansial, dan pendanaan lainnya dari
PulmonX Inc., CA, AS, selama pelaksanaan penelitian; dan hibah, biaya pribadi, dukungan non-keuangan dan pendanaan lainnya dari
PneumRx/BTG, CA, USA, di luar karya yang dikirimkan.

Pernyataan dukungan: Semua penulis menerima hibah dari yayasan Paru-Paru Belanda untuk percobaan SOLVE (nomor hibah:
5.1.17.171).

Referensi
1 Kemp SV, Slebos DJ, Kirk A, dkk. Uji coba terkontrol acak multisenter pengobatan katup endobronkial zephyr
pada emfisema heterogen (TRANSFORM). Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 1535–1543. Criner GJ, Sue R,
2 Wright S,dkk. Uji coba terkontrol acak multisenter pengobatan katup endobronkial zephyr pada emfisema
heterogen (LIBERATE). Am J Respir Crit Care Med 2018; 198: 1151–1164. Klooster K, sepuluh Hacken NH, Hartman
3 JE,dkk. Katup endobronkial untuk emfisema tanpa ventilasi kolateral interlobar. N Engl J Med 2015; 373: 2325–
2335.
4 Valipour A, Slebos DJ, Herth F, dkk. Terapi katup endobronkial pada pasien dengan emfisema homogen.
Hasil dari Studi DAMPAK.Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 1073–1082.
5 Davey C, Zoumot Z, Jordan S, dkk. Pengurangan volume paru bronkoskopi dengan katup endobronkial untuk pasien
dengan emfisema heterogen dan celah interlobar utuh (studi BeLieVeR-HIFi): uji coba terkontrol secara acak. Lanset
2015; 386: 1066–1073.
6 Administrasi Makanan dan Obat-obatan AS. Persetujuan FDA: Sistem Katup Endobronkial Zephyr. www.accessdata.fda.gov/
cdrh_docs/pdf18/P180002a.pdf Tanggal terakhir diperbarui: 29 Juni 2018. Tanggal terakhir diakses: 14 Oktober 2018.
7 Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan. Insersi katup endobronkial untuk mengurangi volume paru pada
emfisema. www.nice.org.uk/guidance/IPG600/chapter/1-Recommendations Tanggal terakhir diperbarui: Desember 2017. Tanggal
terakhir diakses: 14 Oktober 2018.
8 Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, dkk. Laporan Strategi Global untuk Diagnosis, Penatalaksanaan, dan Pencegahan
Penyakit Paru Obstruktif Kronis 2017. Ringkasan Eksekutif EMAS.Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 557–582.

9 Slebos DJ, Shah PL, Herth FJ, dkk. Katup endobronkial untuk pengurangan volume paru-paru endoskopi: rekomendasi
praktik terbaik dari Panel Pakar tentang Pengurangan Volume Paru-Paru Endoskopi. Pernafasan 2017; 93: 138–150.
10 Sterman DH, Mehta AC, Kayu DE,dkk. Sebuah studi percontohan multicenter katup bronkial untuk pengobatan emfisema
parah. Pernafasan 2010; 79: 222–233.
11 Levin A, Sklyuev S, Felker I, dkk. Pengobatan katup endobronkial dari tuberkulosis yang resistan terhadap banyak obat.
Int J Tuberc Paru Dis 2016; 20: 1539–1545.
12 Galluccio G, Lucantoni G. Pengurangan volume paru bronkoskopi untuk emfisema paru: pengalaman awal
dengan katup satu arah silikon endobronkial NOVATECH baru. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 213–
215.
13 Hartman JE, Klooster K, Groen H, dkk. Efektivitas biaya perawatan katup endobronkial pada pasien dengan emfisema
berat dibandingkan dengan perawatan medis standar. Respirologi 2018; dalam pers [https://doi.org/10.1111/resp.
13295].
14 Criner GJ, Cordova F, Sternberg AL, dkk. Percobaan Perawatan Emfisema Nasional (NETT) bagian II: pelajaran yang didapat tentang
operasi pengurangan volume paru-paru. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 881–893.
15 Manusia Ikan A, Martinez F, Naunheim K, dkk. Sebuah uji coba secara acak membandingkan operasi pengurangan volume paru-
paru dengan terapi medis untuk emfisema berat. N Engl J Med 2003; 348: 2059–2073.
16 Hartman JE, Klooster K, Slebos DJ, dkk. Peningkatan aktivitas fisik setelah perawatan katup endobronkial pada
pasien emfisema. Respir Med 2016; 117: 116-121.
17 Herth FJ, Eberhardt R, Gompelmann D, dkk. Hasil radiologis dan klinis penggunaan Chartis untuk merencanakan
perawatan katup endobronkial. Eur Respir J 2013; 41: 302–308.
18 Sciurba FC, Ernst A, Herth FJ, dkk. Sebuah studi acak katup endobronkial untuk emfisema lanjut.N Engl J
Med 2010; 363: 1233–1244.
19 Gompelmann D, Benjamin N, Bischoff E, dkk. Kelangsungan hidup setelah terapi katup endoskopi pada pasien dengan emfisema
berat. Pernafasan 2019: 145-152.

https://doi.org/10.1183/16000617.0121-2018 6
 EMFISEMA | JE HARTMAN ET AL.

20 Valipour A, Slebos DJ, de Oliveira HG, dkk. Pernyataan ahli: pneumotoraks terkait dengan terapi katup
endoskopik untuk emfisema – mekanisme potensial, algoritme pengobatan, dan contoh kasus. Pernafasan 2014;
87: 513–521.
21 Li S, Wang G, Wang C, dkk. Percobaan REACH: Percobaan Terkendali Acak yang Menilai Keamanan dan
Efektivitas Sistem Katup Spirasi dalam Pengobatan Emfisema Berat. Pernafasan 2018; dalam pers
[https://doi.org/10.1159/000494327].
22 Wang G, Li S, Wang C, dkk. Studi REACH, uji coba terkontrol secara acak yang menilai keamanan dan
efektivitas terapi endobronkial Sistem Katup Spirasi untuk emfisema berat: hasil tindak lanjut 12 bulan.
Eur Respir J 2017: 50; pasokan 61, OA1465.
23 Criner G, Delage A, Voelker K. Katup Endobronkial untuk Emfisema Berat – hasil Percobaan EMPROVE selama 12
bulan. Eur Respir J 2018: 52: Supl. 62, OA4928.
24 Pietzsch JB, Garner AM, Herth FJ. Efektivitas biaya terapi katup endobronkial untuk emfisema berat: proyeksi
berbasis model berdasarkan studi Vent.Nilai Kesehatan 2014; 17: A598.
25 Charbonnier JP, Brink M, Ciompi F, dkk. Pemisahan dan klasifikasi arteri-vena paru otomatis dalam computed
tomography menggunakan partisi pohon dan pencocokan pembuluh perifer. Pencitraan IEEE Trans Med 2016; 35: 882–
892.
26 Charbonnier JP, Rikxoort EMV, Setio AAA, dkk. Meningkatkan segmentasi jalan napas dalam computed tomography menggunakan
deteksi kebocoran dengan jaringan convolutional. Med Gambar Anal 2017; 36: 52–60.
27 Koster TD, van Rikxoort EM, Huebner RH, dkk. Memprediksi pengurangan volume paru setelah terapi katup endobronkial
dimaksimalkan menggunakan kombinasi alat diagnostik. Pernafasan 2016; 92: 150-157.
28 Gompelmann D, Lim HJ, Eberhardt R, dkk. Prediktor pneumotoraks setelah terapi katup endoskopi pada pasien
dengan emfisema berat. Int J Chron Menghalangi Pulmon Dis 2016; 11: 1767–1773.
29 van Geffen WH, Klooster K, Hartman JE, dkk. Penilaian adhesi pleura sebagai prediktor untuk pneumotoraks setelah
perawatan katup endobronkial. Pernafasan 2017; 94: 224–231.
30 Hartman JE, Vanfleteren LEGW, van Rikxoort EM, dkk. Pengobatan pengurangan volume paru bronkoskopi menggunakan katup
endobronkial untuk emfisema: pertanyaan yang muncul. Pernafasan 2018; 96: 588–589.
31 Klooster K, Hartman JE, sepuluh Hacken NHT, dkk. Satu tahun tindak lanjut setelah perawatan katup endobronkial pada
pasien dengan emfisema tanpa ventilasi kolateral yang dirawat dalam uji coba STELVIO. Pernafasan 2017; 93: 112–121.

32 Venuta F, Anile M, Diso D, dkk. Tindak lanjut jangka panjang setelah pengurangan volume paru bronkoskopi pada pasien
dengan emfisema. Eur Respir J 2012; 39: 1084–1089.
33 Fiorelli A, Santoriello C, De Felice A, dkk. Pengurangan volume paru bronkoskopi dengan katup endobronkial untuk
emfisema heterogen: hasil jangka panjang. J Vis Surg 2017; 3: 170.
34 Garner J, Kemp SV, Toma TP, dkk. Kelangsungan hidup setelah penempatan katup endobronkial untuk emfisema: studi tindak
lanjut 10 tahun. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 519–521.
35 Klooster K, Hartman JE, Ten Hacken NHT, dkk. Peningkatan prediktor kelangsungan hidup setelah perawatan katup
endobronkial pada pasien dengan emfisema berat. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 1272–1274.
36 Hopkinson NS, Kemp SV, Toma TP, dkk. Atelektasis dan kelangsungan hidup setelah pengurangan volume paru-paru bronkoskopi
untuk PPOK. Eur Respir J 2011; 37: 1346–1351.
37 Skowasch D, Fertl A, Schwick B, dkk. Investigasi tindak lanjut jangka panjang dari katup endobronkial pada emfisema
(Studi LIVE): protokol studi dan hasil analisis sementara enam bulan dari studi observasional prospektif lima tahun.
Pernafasan 2016; 92: 118–126.
38 Grup Nafas. Registri. www.breathgroup.eu/registry.html Tanggal terakhir diakses: 30 Januari 2019.

https://doi.org/10.1183/16000617.0121-2018 7