Journal Reading

Disusun oleh :
Avelia Iliq (112022122)
Joshua Jean Michael Hidajat (112022129)
Lidya (112022176)
Fitra Jaya (112022203) Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesiologi
Rumah Sakit Bhayangkara Polda Lampung
Pembimbing : dr. Hario Tri Hendroko, Sp. An Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 15 Mei – 17 Juni 2023
Identitas Jurnal

Penulis : Jie Li, Fai A. Albuainan, Wei Tan, J. Brady Scott, Oriol Roca, Tommaso Mauri
Penerbit : BioMedCentral (BMC)
Tahun Penerbitan : 2023
Issue & DOI : 2023 :27:78, DOI : 10.1186/s13054-023-04361-5
Abstrak
Latar Belakang : Selama terapi kanula hidung beraliran tinggi (HFNC), aliran memiliki peran
yang penting dalam efek fisiologis. Namun, tidak ada consensus mengenai pengaturan awal
dan titrasi berikutnya. Jadi kami bertujuan untuk mengumpulkan secara sistematis efek aliran
selama perawatan terapi kanula hidung beraliran tinggi.

Metode : Dalam penelitian ini, dua peneliti secara independen menelusuri PubMed, Embase,
Web of Science, Scopus, dan Cochrane untuk studi in vitro dan in vivo yang menyelidiki efek
aliran dalam pengobatan HFNC yang diterbitkan dalam Bahasa inggris sebelum 10 Juli 2022.
Penelitian yang menyelidiki populasi anak (<18 tahun) atau hanya menggunakan 1 aliran di
kecualikan. Kedua peneliti mengekstraksi data dan menilai resiko bias. Protokol penelitian secara
prospektif terdaftar dengan PROSPERO, CRD42022345419
Abstrak
Hasil : Secara total, ada 32.543 penelitian yang diidentifikasi, dan 44 penelitian dimasukkan.
Studi In Vitro mengevaluasi efek pengaturan aliran pada fraksi oksigen yang dihirup (FIO2),
positive end expiratory pressure (PEEP), dan pencucian karbon dioksida (CO2). Efek-efek ini
bergantung pada aliran dan dimaksimalkan saat aliran melebihi aliran inspirasi puncak
pasien, yang bervariasi antara pasien dan kondisi penyakit. Studi In Vivo melaporkan bahwa
aliran yang lebih tinggi menghasilkan peningkatan oksigenasi dan pembersihan dead space,
sehingga dapat mengurangi kinerja pernapasan. Aliran yang lebih tinggi juga menyebabkan
overdistensi alveolar di daerah paru-paru yang tidak bergantung dan menimbulkan
ketidaknyamanan pada pasien. Dampak aliran pada pasien yang berbeda-beda menunjukan
hasil yang sebagian besar heterogen

Kesimpulan : Pengaturan aliran secara individual selama perawatan HFNC diperlukan, dan
titrasi aliran berdasarkan temuan klinis seperti oksigenasi, laju pernafasan, indeks ROX dan
kenyamanan pasien adalah langkah maju yang pragmatis.
Abstrak
Kata Kunci : High-fow nasal cannula, Oxygen therapy, Flow settings, Peak inspiratory fow, Oxygenation,
Ventilation distribution, Patient self-inficted lung injury
Pendahuluan
• Peningkatan penggunaan HFNC pada critical care area

• Menunjukkan penurunan intubation rates pada pasien

AHRF dan mencegah post-extubation respiratory

failure

• Terkait dengan physiological effects

• HFNC washes out upper airway dead space

Pengambilan literatur dan
hasil
• 2 peneliti: PubMed, Embase, Web of Science, Scopus, dan Cohcrane pada artikel dipublikasi sebelum Juli 2022

• Dengan kata kunci: high flow oxygen cannul, high flow cannul, high flow oxygen therapy, high flow oxygen, high flow

therapy, HFNC, nasal high flow, HNF, flow, adult

• Terbatas pada papers published in English

• Ekstraksi dan dinilai risiko bias dengan Cochrane collaboration risk of bias tool for RCTs

• 32.543 diidentifikasi, 32.395 di eksklusi, 148 dinilai untuk eligibilitas, dan 44 di inklusi, 11 penelitian in vitro, 2

kombinasi, 9 pasien AHRF, 5 pasien COPD, 1 pasien AHRF dan COPD, 3 pasien procedural sedation
Hasil
• HFNC: flow that meets or exceeds the patient PTIF

• Healthy Infividuals : dewasa sehat volunteer PTIF pada 2 penelitian, PTIF selama exercise lebih

tinggi

• Patients with pulmonary disease : PTIF lebih tinggi sedikit dibandingkan orang sehat. PTIF

pada pasien intubasi dengan mechanical ventilator dengan pressure support of zero and zero

PEEP lebih tinggi dibandingkan pasien non-intubated spontaneously breathing patients

Hasil
Bukti In Vitro pengaturan aliran saat terapi HFNC

Berbagai macam studi telah di lakukan untuk mengevaluasi efek-efek aliran HFNC seperti :
fraksi aliran oksigen (F1O2), Positive-End Expiratory Pressure (PEEP), dan pembersihan ruang
mati.

Saat aliran HFNC lebih rendah daripada PTIF, fraksi oksigen akan lebih rendah daripada fraksi
yang seharusnya. Hal ini bisa dijelaskan dengan pergerakan udara di jalur pernafasan atas,
dimana ia mengencerkan konsentrasi oksigen yang terkirim. Studi menunjukan bahwa saat
aliran HFNC lebih tinggi daripada PTIF, PEEP dihasilkan.
Hasil
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi level PEEP di pasien, selain pengaturan aliran,
status mulut (pernafasan mulut terbuka atau mulut tertutup), komplikasi paru-paru, tipe gas
yang masuk, dan ukuran nasal kanul yang digunakan. Dari semua faktor ini, status mulut
adalah variabel yang paling bermakna dalam penghasilan PEEP. Dalam pernafasan mulut
tertutup PEEP dapat mencapai 14.31

Sedangkan saat pernafasan mulut terbuka, PEEP jatuh hampir ke 0, selain itu PEEP juga
diteumkan memiliki nilai yang lebih rendah di pasien dengan paru-paru yang kaku (stiff
lungs). Gas yang ringan seperti Heliox dan juga ukuran nasal kanul yang kecil juga dapat
menghasilkan nilai PEEP yang rendah.

Aliran HFNC yang tinggi juga dapat membersihkan CO2 dalam waktu yang lebih singkat,
walaupun respiratory rate (RR) pasien tetap konstan.
Hasil
Pengaturan aliran yang berbeda di pasien dewasa

Saat terapi HFNC, pengaturan aliran menunjukan dampak yang signifikan di hasil klinis
jangka pendek pada 32 studi, dan hasil klinis jangka panjang di 1 studi.

Pasien Sehat
1. Ventilasi
2. Tekanan Jalur nafas (Airway Pressure)
3. Impedansi Ekspirasi Paru Akhir
4. Fungsi Menelan
Hasil
Ventilasi

Seperti yang terdata di studi In Vitro, efek fisiologis dari HFNC terbukti bergantung terhadap
alirannya. Semakin meningkatnya aliran HFNC dari 0 ke 40 L/menit, Volume Tidal (VT)
meningkat, dan laju respirasi (RR) menurun. Namun, Okuda et al. menemukan bahwa tidak
ada perubahan di ventilasi menit (Minute Ventilation) di antara aliran HFNC 0 sampai ke 50
L/menit.

Tekanan jalur nafas (Airway Pressure)

Positive-End Expiratory Pressure (PEEP) sebelumnya telah terbukti memiliki kaitan erat
dengan aliran HFNC, hal ini juga terbukti di pasien yang sehat. Hal ini terjadi karena tekanan
yang berada di esofagus saat ekspirasi atau tekanan di hipofaring secara bertahap akan
meningkat Ketika aliran HFNC ditingkatkan.
Hasil
Impedansi Ekspirasi Paru Akhir

Selain potensi meningkatnya tekanan di jalur nafas pasien, distribusi yang tidak rata dari gas
yang masuk ke paru-paru karena aliran HFNC yang berbeda-beda dapat menjadi resiko
terjadi nya distensi berlebih secara regional. 3 studi meneliti menggunakan Electrical
Impedance Tomography (EIT) untuk meng evaluasi distribusi ventilasi di paru-paru yang
diberikan aliran HFNC yang berbeda-beda, hasilnya menunjukan bahwa Global-End
Expiratory Lung Impedance (EELI) akan meningkat bersamaan dengan meningkatnya aliran
HFNC.

Fungsi Menelan

3 studi telah meneliti efek aliran HFNC pada kemampuan untuk menelan pada pasien yang
sehat. Sanuki et al. menemukan bahwa saat aliran HFNC ditingkatkan dari 15 ke 45 L/menit,
kemampuan menelan 5 mL air pada pasien meningkat. Namun, Arizono et al. mendapatkan
hasil yang berbeda di penelitian mereka, saat aliran HFNC ditingkatkan keatas 40 L/menit,
dan dengan meminum 30 mL air, pasien tersedak.
Hasil
Selain itu mereka juga menemukan bahwa pasien dengan aliran HFNC sama atau diatas 20
L/menit harus berupaya lebih keras untuk menelan daripada saat aliran HFNC berada di 10
L/menit.

Allen dan Galek menemukan bahwa efek dari pengaturan alur HFNC dapat membantu
mencegah aspirasi. Mereka juga mengatakan bahwa pada terapi HFNC, makanan oral perlu
diperhatikan dengan teliti, terutama pada pasien dengan hipoksemia berat, pasien dengan
disfagia, dan pasien yang beresiko tinggi aspirasi.
Tabel ini menunjukan
bahwa semakin tinggi
aliran HFNC, maka
semakin singkat juga
waktu yang dibutuhkan
dalam pertukaran CO2
Tabel ini menunjukan
bahwa semakin aliran
HFNC ditingkatkan,
tekanan udara di jalur
nafas (Esofagus saat
ekspirasi atau tekanan
yang berada di
Hipofaring) akan juga
meningkat secara
bertahap
Hasil
Pasien dengan kegagalan pernafasan hipoksemia akut
1. Oksigenasi
2. Impedansi Ekspirasi Paru Akhir
3. Upaya Inspirasi
4. Ruang Mati dan Laju Respirasi
5. Kenyamanan Pasien
6. Kegagalan Pengobatan
7. Pengaturan Aliran Secara Individual
Hasil
Oksigenasi

• Selama terapi HFNC pada pasien dengan AHRF (Acute Hypoxemic Respiratory Failure),
oksigenasi di nilai dengan menggunakan ratio SpO2/F1O2 (SF), ratio PaO2/F1O2 (PF), dan
indeks ROX (SF/RR).
• 3 studi melaporkan bahwa saat aliran HFNC ditingkatkan, oksigenasi membaik. Zhang et
al. menemukan bahwa tidak ada perubahan secara signifikan pada indeks ROX antara
aliran HFNC di angka 60 L/menit dengan udara ruangan di pasien yang mengidap
hipoksemia ringan.
• Mauri et al. juga menemukan bahwa 17 dari 57 pasien (30% populasi) yang mengidap
AHRF memiliki indeks ROX yang tidak berubah atau berkurang saat aliran HFNC
ditingkatkan dari 30 ke 60 L/menit. Analisis lanjutan mereka menunjukan bahwa 17
pasien tersebut memiliki ratio SF dan indeks ROX yang lebih tinggi saat aliran HFNC
mereka berada di 30 L/menit, dibandingkan dengan 40 pasien mereka yang lain yang
memiliki indeks ROX yang meningkat bersamaan dengan meningkatnya aliran HFNC
mereka.
Hasil
Impedansi Ekspirasi Paru Akhir

• Sama seperti pada pasien yang sehat, peningkatan aliran HFNC juga menunjukan hasil
EELI yang membaik di pasien AHRF.
• Meningkatnya aliran HFNC menghasilkan Volume Ekspirasi Paru Akhir dan PEEP yang
lebih baik.
• Namun, hal ini juga dapat menghasilkan distensi berlebihan yang terjadi di bagian paru-
paru yang non dependent.
• Mauri et. Al melaporkan bahwa saat aliran ditingkatkan dari 30 ke 60 L/menit, EELi
meningkat tetapi tidak secara signifikan.
• Namun saat dibandingkat dengan penggunaan facemask pada pasien dengan
pengaturan aliran HFNC di 60 L/menit, EELI di daerah paru-paru dependen meningkat
secara signifikan.
• Temuan ini menunjukan bahwa rekrutment di daerah paru dependen lebih banyak
daripada distensi berlebihan di daerah paru yang non-dependen.
Hasil
• Di studi lanjutan yang dilakukan pada 12 pasien dengan AHRF, para peneliti yang sama
menggunakan aliran HFNC yang berbeda berdasarkan prediksi berat pasien dengan
rumus (0.5, 1.0, dan 1.5 L/Kg/menit).
• Mereka menggunakan rata-rata aliran 35, 65, dan 100 L/menit. Didapatkan hasil bahwa
EELI di pasien yang menggunakan 1.0 L/Kg/menit dan 1.5 L/Kg/menit di bagian paru yang
non dependen meningkat daripada di pasien yang menggunakan 0.5 L/Kg/menit.
• Dengan hasil yang signifikan di 1.5 L/Kg/menit, tetapi EELI di bagian paru yang dependen
tetap konstan.
• Kedua studi ini menyarankan bahwa aliran HFNC pada 60-65 L/menit akan
mengakibatkan rekrutmen yang lebih besar daripada distensi yang berlebih, sementara
aliran HFNC yang tinggi seperti 100 L/menit dapat mengakibatkan distensi yang berlebih,
terutama di bagian paru-paru yang non-dependen.
• Variabel yang besar diantara pasien di 2 studi ini menunjukan bahwa titrasi aliran secara
personal, berdasarkan efek fisiologisnya adalah langkah pragmatic yang dipakai di
bangsal.
Hasil
• Sebagai contoh, Mauri et al. melaporkan bahwa 37% pasien memiliki peningkatan EELI di
bagian paru-paru yang dependen saat aliran HFNC diatur ke 30 atau 45 L/menit, tetapi
tidak saat aliran dinaikan ke 60 L/menit.
• Zhang et al. juga melaporkan hal yang serupa, saat aliran HFNC dinaikan dari 0 ke 60
L/menit, 13 dari 24 pasien (54% populasi) memiliki potensi yang tinggi untuk terjadinya
perekrutan di daerah paru yang dependen.
• Untuk sisa pasien di studi itu, 7 pasien menunjukan EELI yang konstan dan 4 menunjukan
terjadinya distensi yang berlebihan tanpa terjadinya perekrutan di daerah paru-paru yang
non-dependen.
• Perbedaan di distribusi volume regional diantara 3 studi ini munkgin terjadi karena
beberapa factor yang mempengaruhi PEEP seperti, keparahan penyakitnya, etiologinya,
durasi penyakit parunya, dan status mulut pasien (pernafasan terbuka atau tertutup).
• Bagaimanapun, pengawasan ketat terhadap respons individual mengenai perbedaan
aliran dengan volume regional paru-paru harus dilakukan, karena hal ini dapat
membantu menghindari terjadinya distensi yang berlebihan dan kerusakan pada paru-
paru.
Hasil
Upaya Inspirasi

• Diluar distribusi volume regional, tekanan dinamis transpulmoner mencerminkan upaya

inspirasi dan tekanan paru pada pasien, hal ini berhubungan erat dengan kerusakan pada
paru-paru.
• Perubahan tekanan esofagus adalah pengganti upaya inspirasi.
• Saat aliran HFNC ditingkatkan, upaya inspirasi, pressure time product (PTP), dan Work of
Breathing (WOB) akan menurun.
• Mauri et al. mendeskripsikan adanya hubungan perusakan eksponensial antara aliran
HFNC dengan upaya inspirasi pasien.
• Penurunan upaya inspirasi pasien disebabkan oleh beberapa faktor, seperti perekrutan
daerah atelectasis, peningkatan dead space washout, penurunan resistensi hidung,
peningkatan pembersihan sekresi, dan peningkatan pemenuhan dinamis paru-paru.
• Namun, mereka juga menemukan bahwa 43% menunjukan peningkatan tekanan
esofagus saat aliran HFNC ditingkatkan dari 30 ke 45 atau ke 60 L/menit.
• Oleh karena itu aliran titrasi pasien di sarankan mengikuti upaya inspirasi pasien.
Hasil
Dead space dan Laju Respirasi

• Efek penting lainnya yang bergantung pada aliran adalah pengurangan dead space.
• Pinkham et al. melaporkan bahwa volume gas yang dikeluarkan meningkat bersamaan
dengan peningkatan laju respirasi (RR).
• Terutama saat laju respirasi sama atau diatas 25 kali/menit, volume rebreathing saat
aliran HFNC diatur ke 20 L/menit lebih besar daripada saat aliran diatur ke 40 dan 60
L/menit.
• Namun, saat pasien memiliki laju respirasi (RR) 15 kali/menit, tidak ditemukannya
perbedaan volume rebreathing pada 3 aliran yang berbeda itu.
• Sehingga, penulis menyatakan bahwa laju inspirasi (RR) dapat digunakan sebagai
indikator peningkatan aliran HFNC saat laju respirasi pasien tinggi.
• Sampai sekarang, ada 5 studi yang menunjukan bahwa secara menyeluruh di pasien
AHRF, ada penurunan laju inspirasi saat aliran HNFC ditingkatkan.
• Terlebih lagi ada 2 studi yang melaporkan adanya pengurangan yang signifikan di
ventilasi menit (Minute Ventilation).
Hasil
Kenyamanan Pasien

• Mauri et al. membandingkan aliran 30 vs 60 L/menit dan 31°C vs 37°C ke 40 pasien AHRF.
• Didapatkan kenyamanan pasien lebih rendah di suhu 37°C dari pada di suhu 31 °C,
namun kenyamanan pasien tidak berubah di aliran 30 maupun 60 L/menit.
• Meskipun terdapat banyak variabel antara individu, mereka melaporkan pasien lebih
nyaman di suhu rendah dan di aliran yang tinggi.
• Namun, hal ini tidak berarti suhu ideal bagi pasien adalah 31 °C.
• Hal ini karena pasien diperiksa dan dibandingkan dalam interval 20 menit, dimana pasien
mungkin memiliki toleransi yang meningkat seiring berjalannya waktu.
• Demikian juga ada 3 studi yang mengevaluasi kenyamanan pasien pada pasien AHRF
melaporkan tidak adanya perbedaan yang signifikan saat aliran diatur ke 60-65 L/menit.
• Namun, saat aliran HFNC diatur ke 100 L/menit, kenyamanan pasien menunjukan skor
yang menurun secara signifikan
Hasil
• Menariknya, Butt et al. menemukan bahwa saat aliran HFNC diatur ke sama atau lebih
besar daripada 50 L/menit kepada pasien pasca ekstubasi, mereka mengaku merasakan
penurunan kenyamanan.
• Sehingga, untuk pasien dengan AHRF yang mengalami hipoksemia dan juga pasien yang
membutuhkan kebutuhan inspirasi yang lebih tinggi, aliran HFNC yang lebih tinggi dapat
menimbulkan peningkatan di kenyamanan pasien.
• Sekali lagi perlu diingatkan, variabilitas respon di pasien mengenai aliran dan suhu yang
berbeda, menunjukan pentingnya personalisasi pengaturan HFNC.

Kegagalan Pengobatan

• Hanya ada 1 studi yang membandingkan efeknya pada hasil klinis penggunaan aliran
yang berbeda, yang dilakukan diantara pasien operasi jantung dengan pasca ekstubasi
hipoksemia dengan aliran HFNC yang diatur pada 40 vs 60 L/menit.
• Para peneliti melaporkan perbedaan yang bermakna secara klinis dalam tingkat
kegagalan pengobatan antara kedua kelompok (30,3% vs 12,1%) dengan tingkat re-
intubasi sebesar masing-masing 15,2% dan 6,1%.
Hasil
Pengaturan Aliran Secara Individu

• Untuk pasien dengan AHRF, sepertinya semakin tinggi aliran HFNC nya maka oksigenasi,
lung compliance akan membaik, dan akan menurunkan Work of Breathing (WOB).
• Keuntungan klinis ini, setidaknya terjadi dikarenakan adanya peningkatan PEEP dan
volume akhir ekspiratori paru-paru.
• Namun, tetap harus dicatat bahwa tidak semua pasien memiliki respon yang sama
terhadap aliran yang tinggi, dan beberapa pasien mungkin memiliki distribusi volume
yang tidak rata di paru-parunya, yang dimana hal ini dapat mengakibatkan distensi
alveolar yang berlebihan di daerah paru yang non-dependen.
• Untuk mengatur pengaturan aliran secara individu, dibutuhkan Peak Tidal Inspiratory
Flow (PTIF) atau aliran inspirasi puncak pasien.
Hasil
• Li et al. mengatur aliran HFNC untuk mengikuti PTIF pasien atau 10, 20, dan 30 L/menit
diatas PTIF pasien.
• Setelah melakukan hal ini, mereka menemukan bahwa ratio SF dan indeks ROX
meningkat bersamaan dengan meningkatnya aliran HFNC.
• Namun, saat aliran diatur ke 1,67x dari PTIF pasien, mereka menemukan bahwa indeks
ROX tetap stabil.
• Butt et al. melaporkan adanya hubungan yang signifikan antara PTIF dan aliran HFNC.
• Namun masih dibutuhkan studi yang lebih untuk memvaliditasi akurasi dari metode-
metode ini dan untuk mencari efek-efek samping dari metode-metode ini terhadap aerasi
paru-paru regional dan upaya inspirasi.
Hasil
Pasien dengan PPOK

• Efek utama dari aliran HFNC pada pasien PPOK adalah meningkatnya efisiensi ventilasi,
pressure-time product, Work of Breathing (WOB), dan kenyamanan pasien.
• Saat aliran HFNC ditingkatkan, ada 7 studi yang melaporkan penurunan di laju inspirasi
(RR) dan 2 studi melaporkan peningkatan di Volume Tidal (VT).
• Selain itu, waktu ekshalasi diamati menjadi lebih lama, yang mungkin membantu
meringankan air-trapping dan Work of Breathing (WOB).
• Dengan peningkatan aliran, ventilasi menit masih sama atau lebih rendah, tetapi paCo2
atau PtCO2 menurun.
• Temuan ini mengindikasi kan adanya peningkatan ventilasi alveolar.
Kesimpulan
1. Efek fisiologis dari terapi oksigen HFNC bergantung pada alirannya dan dapat
dimaksimalkan ketika aliran melebihi PTIF. Namun, PTIF bervariasi tergantung pada
pasien dan kondisi penyakit pasien.
2. Aliran yang lebih tinggi menghasilkan peningkatan oksigenasi dan dead space washout
dan dapat mengurangi kerja pernapasan.
3. Khususnya, aliran yang lebih tinggi juga dapat menyebabkan alveolar over distensi di
daerah paru-paru yang non-dependent dan ketidaknyamanan pasien.
4. Dampak aliran pada pasien yang berbeda sebagian besar bersifat heterogen.
5. Pengaturan aliran individual selama perawatan HFNC diperlukan, dan aliran titrasi
berdasarkan temuan klinis seperti oksigenasi, RR, dan kenyamanan pasien adalah
langkah maju yang pragmatis, setidaknya untuk saat ini.