Brigitta Fazzini1,2 , Alex J Fowler1,3 dan

Parjam Zolfaghari1,3
Komunikasi Singkat

Abstrak
Efektivitas posisi tengkurap
pada pasien yang bernapas
spontan dengan COVID-19:
Studi kohort prospektif JurnalMasyarakat Perawatan Intensif 2021, Vol. 0(0), 1-4
! The Intensive Care Society 2021 Pedoman penggunaan kembali artikel:
sagepub.com/journals-permissions DOI: 10.1177/1751143721996542
journals.sagepub.com/home/jics

Kami menyajikan studi pusat tunggal yang menjelaskan efek posisi tengkurap (PP) pada oksigenasi dan
klinis keluar datang pada pasien yang bernapas secara spontan dengan penyakit coronavirus baru (COVID-
19). Antara 1 Maret dan 30 April 2020, empat puluh delapan dari 138 pasien yang dirawat di luar unit
perawatan kritis dengan oksigen masker wajah, oksigen hidung aliran tinggi (HFNO) atau tekanan jalan
napas positif berkelanjutan (CPAP), menjalani PP. Posisi tengkurap dikaitkan dengan peningkatan
oksigenasi yang signifikan, penerimaan ICU yang lebih rendah, intubasi trakea, dan lama rawat ICU yang
lebih pendek. Kurangnya respons terhadap PP mungkin merupakan indikator kegagalan pengobatan, yang
membutuhkan eskalasi dini.

Kata kunci
Novel coronavirus disease 2019 (COVID-19), sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), posisi rawan
(PP), pneumonia virus, ventilasi noninvasif

Pendahuluan dikumpulkan sebagai bagian dari perawatan klinis biasa yang

diberikan oleh tim jangkauan perawatan kritis (CCOT).
Pandemi penyakit virus corona baru (COVID-19) telah
Semua pasien dipertimbangkan untuk PP saat dirawat di
menghasilkan tekanan signifikan pada kapasitas perawatan
bangsal medis umum
intensif unit (ICU),1 mengakibatkan banyak pasien dikelola
dengan aliran tinggi oksigen hidung (HFNO) dan tekanan dengan oksigen masker wajah, HFNO atau CPAP. Pasien
saluran napas positif terus menerus (CPAP) di bangsal rawan tetap rawan selama ditoleransi. Indeks pernapasan
umum. Posisi rawan dalam mengelola pasien tersebut dipantau setiap jam dan perawatan meningkat menjadi
disarankan dalam publikasi awal dari Cina.2 Meskipun jelas perawatan kritis sesuai kebutuhan.
bahwa posisi tengkurap meningkatkan oksigenasi dan Efek dari PP pada oksigenasi digambarkan sebagai
dikaitkan dengan kematian yang lebih rendah pada pasien perubahan dalam rasio oksigen arteri tekanan
dengan ventilasi mekanis,3,4 sangat sedikit penelitian yang parsial(PaO2)untuk fraksi oksigen inspirasi (P / rasio F), dan
menyelidiki kelayakan, keamanan, dan efektivitas penerapan rasio saturasi oksigen perifer kapiler (SATS) untuk fraksi
posisi tengkurap (PP) dini pada pasien sadar yang tidak oksigen inspirasi ( rasio S/F). Perubahan laju pernapasan, dan
diintubasi pasien di luar ICU.5,6 Kami melakukan studi kohort kerja pernapasan dievaluasi sebelum, selama, dan pasca
pada pasien hipoksemia dengan gagal napas akibat COVID- pronasi. Kerja pernapasan didefinisikan sebagai upaya
19 untuk mengevaluasi ini, dan melaporkan hasil yang pernapasan kuat yang terlihat yang dihasilkan oleh semua
berpusat pada pasien. otot pernapasan. Sesak napas (SOB), pengalaman subjektif
kesulitan bernapas, dilaporkan sendiri oleh pasien secara
biner (ya/tidak). Masuk ICU, intubasi endotrakeal, ICU dan
Metode lama tinggal di rumah sakit (LOS), komplikasi COVID-19
Ini adalah studi kohort prospektif, pusat tunggal di Rumah sekunder dan kematian 90 hari juga dicatat.
Sakit Royal London (London, Inggris) antara 1 Maret dan 30
April 2020, dengan persetujuan Etika lokal. Informed
consent verbal diperoleh dari setiap pasien dan data
 1
Unit Perawatan Kritis Dewasa, Rumah Sakit Royal London, London, Penulis korespondensi:
Inggris 2Tim Penjangkauan Perawatan Kritis, Rumah Sakit Royal Parjam Zolfaghari, Dewasa Unit Perawatan Kritis, Rumah Sakit Royal
London, London, Inggris London, Whitechapel Road, London E1 1FR, Inggris.
3
Queen Mary University of London, Institut Penelitian William Harvey, Email: p.zolfaghari@qmul.ac.uk
London, Inggris
2 Jurnal Masyarakat Perawatan Intensif 0(0)

Uji-t Student dua sisi, analisis varians (ANOVA) dan uji
chi-kuadrat atau Fisher digunakan untuk analisis statistik.
Hasil
Dari 138 pasien yang terdaftar, 46 pasien rawan (PP). Alasan
untuk tidak proning yang kebingungan pasien (37%),
penolakan / ketidaknyamanan (14%), bahasa (14%), tinggi
BMI (11%), kebutuhan untuk intubasi (n ¼ 12, 13), atau
ketidakstabilan kardiovaskular (n ¼ 2, 3%).
Tabel 1 menunjukkan demografi pasien rawan. Dua belas
pasien (26%) tidak dapat mentoleransi PP lebih dari satu jam.
Pasien yang tersisa (n ¼ 34, 74%) ditoleransi PP dengan
waktu rata-rata 5 jam per sesi, dan frekuensi 1 sampai 6 kali
per hari. Tidak ada perbedaan dalam demografi atau penanda
keparahan antara kedua kelompok.
Mayoritas pasien menerima HFNO sebelum proning (n ¼
30), sedangkan sisanya berada di sungkup muka O2 dan
pindah ke HFNO. Sebagian besar pasien dikelola dengan
HFNO setelahnya. Posisi tengkurap menghasilkan
peningkatan yang signifikan dalam oksigenasi: rasio P/F (pra:
115 43 mmHg vs pos: 148 70 mmHg, p ¼ 0,025) dan
rasio S / F (pra: 141 37 vs posting: 188 49, p < 0,001 (lihat
Gambar 1). Pasien juga memiliki tingkat pernapasan yang
lebih rendah (RR) (sebelum: 34 7 vs posting: 25 7 napas
per menit, p < 0,001, dengan kerja pernapasan yang lebih
rendah (WOB) (pra: 43 vs pasca: 16) dan perbaikan pada
sesak napas yang dilaporkan setelah PP (pra: 45 vs pasca: 19,
p < 0,001) . Perubahan tidak tergantung pada metode
pengiriman oksigen.
Pasien yang mentoleransi PP >1 jam memiliki
penerimaan ICU yang lebih rendah dibandingkan dengan
mereka yang tidak dapat mentolerir proning selama 1 jam
(PP 1h: 83% vsPP> 1 h:
41%, p ¼ 0,011), diperlukan ventilasi kurang invasif (PP
1h: 83% vs PP> 1h: 29%, p ¼ 0,001), dan memiliki panjang
ICU median lebih pendek dari tinggal (LOS) (PP 1h: 13 (5-
26) vs PP> 1h: 5 (3-18) hari, p ¼ 0,016). Tapi tidak ada
perbedaan LOS di rumah sakit atau angka kematian 90 hari.
Tidak ada efek samping dari posisi tengkurap yang diamati.
Diskusi
Awake PP aman dan menghasilkan peningkatan oksigenasi
dan kerja pernapasan pada pasien pernapasan spontan sadar
dengan COVID-19. PP juga dikaitkan dengan penerimaan
ICU yang lebih rendah dan intubasi trakea. Efek ini lebih
jelas pada pasien yang mampu mentoleransi PP selama lebih
dari 1 jam, sebuah temuan yang bertahan setelah
penyesuaian untuk usia dan rasio S/F pra-proning.
Peningkatan oksigenasi dan kerja pernapasan konsisten
dengan semua mode pengiriman oksigen (CPAP, HFNO dan
masker wajah).
Temuan kami dalam penelitian kecil ini sesuai dengan
penelitian observasional kecil lainnya yang telah
menunjukkan penerapan PP pada pasien sadar dengan ARDS
dan COVID-19.7-9 Sementara sebagian besar penelitian
terutama menunjukkan peningkatan oksigenasi, penelitian
kami menunjukkan bahwa pasien yang mampu mentolerir PP
selama lebih dari 1 jam memiliki lebih sedikit masuk ke
ICU, mengurangi kebutuhan untuk intubasi dan ventilasi
mekanik, dan lebih pendek ICU lama tinggal. . Ini mungkin
karena efek proning yang bergantung pada waktu,10 dan/atau
mungkin merupakan indikator keparahan penyakit. Oleh
karena itu, posisi tengkurap dapat dianggap sebagai alat
perawatan dan triase dini sebagai bagian dari algoritme klinis
untuk mengelola pasien dengan COVID-19.

Tabel 1. Hasil pada subkelompok pasien PP yang mentoleransi PP >1 jam dan yang tidak mampu (PP 1 jam). Hasil
laboratorium mengacu pada waktu tinjauan pertama oleh Tim Penjangkauan Perawatan Kritis.

Variabel PP 1 jam (n 12) PP > 1 jam (n 34)

Usia 56 (30–79) 56 (22–77) p 0,972 SAPS (median, IQR) 27 (12–38) 25 (12–33 ) p 0,088 CFS (median, IQR) 2 (1-5) 2
(1-4) pRasio S/F
0,084– Pra 146 (89-163) 140 (92–249) p 0,666 – Selama 176 ( 135–248) 185 (118–286) p 0,376 – Pos 172 (118–277)
189 (116–330) p 0,274 Hasil laboratorium (median, IQR)
– CRP mg/L 176 (32–280) 147 ( 41–324) p 0,630 – Feritin ng/mL 7551 (489–28899) 2373 (194–20357) p 0,087 – D-
dimer mg/mL 16,3 (0,3–80) 2,2 (0,4-16,2) p 0,213 – Kreatinin umol/L 74 (40–165) 70 (38–403) p 0,170 Masuk ICU
(angka, %) 10 (83) 14 (41) p 0,011a
Intubasi (angka, %) 10 (83) 10 (29) p 0,001a – 24 jam 0 2 (9) p 0,002a ICU LOS (median, IQR) 13 (5–26) 5 (3–18) p
0,016a Rumah Sakit LOS (median, IQR 18 (6–34) 13 (2–25) p 0,102
Mortalitas 90 hari (angka, %) 5 (42) 9 (26) p 0,325
CFS: Clinical Frailty Score; CRP: C -protein reaktif; LOS: lama rawat inap; SAPS II: Simplified Acute Physiology Score II; PP: posisi
tengkurap. aSignifikan secara statistik.
Fazzini et al. 3
 Gambar 1. (a,b) Median dan IQR untuk rasio S/F dan frekuensi pernapasan di antara pasien rawan (PP) dengan
kegagalan pernapasan COVID-19. Nilai mengacu pada PRE (1–2 jam sebelum pronasi), SELAMA, dan POST (1–4 jam)
setelah supinasi.(c,d) Perubahan oksigenasi dan frekuensi pernapasan pada pasien rawan yang mampu mentolerir PP
selama 1 jam dan mereka yang mampu mentoleransi >1 jam (rata-rata SD) *menunjukkan signifikansi statistik (p
<0,0001 one-way ANOVA ukuran berulang untuk perubahan yang terlihat selama proning dan pasca supinasi
dibandingkan dengan nilai sebelumnya)

Ucapan Terima Kasih
Kami ingin mengucapkan terima kasih kepada Tim Penjangkauan
Perawatan Kritis (Departemen Perawatan Kritis Rumah Sakit Royal
London) dan semua staf perawat dan medis atas kerja keras dan
dukungan pasien selama penelitian ini. Ann McGinley, Dr Julia
Hadley dan Profesor Rupert Pearse meninjau proposal penelitian
dan mendukung penelitian secara lokal. Tim Penjangkauan
Perawatan Kritis (Simon Nourse, Amanda Thomas, Alan Hurding,
Siobhan O'Mahoney, Baldish Kaur, David Kirkpatrick, Ildiko Papp,
Jane Ewing, Elizabeth Oteka) mendukung pengumpulan data,
memberikan pelatihan dan dukungan klinis kepada perawat dan tim
medis di bangsal. Sr Ann McGinley, Dr Julia Hadley dan Profesor
Rupert Pearse menyetujui dan mendukung penelitian ini secara
lokal. Tim Penjangkauan Perawatan Kritis (Simon Nourse, Amanda
Thomas, Alan Hurding, Siobhan O'Mahoney, Baldish Kaur, David
Kirkpatrick, Ildiko Papp, Jane Ewing, Elizabeth Oteka) mendukung
pengumpulan data, memberikan pelatihan dan dukungan klinis
kepada perawat dan tim medis di bangsal. Profesor Rupert Pearse
meninjau naskah itu.
Persetujuan etis Persetujuan
etis diberikan oleh Komite Etika dan Komite Data Ilmu Hayati
Barts dari Rumah Sakit Royal London, Barts Health NHS Trust.
Pernyataan konflik kepentingan
Penulis menyatakan tidak ada potensi konflik kepentingan
sehubungan dengan penelitian, kepenulisan, dan/atau publikasi
artikel ini.
Pendanaan
Penulis tidak menerima dukungan finansial untuk penelitian,
kepenulisan, dan/atau publikasi artikel ini.
ORCID iDs
Brigitta Fazzini https://orcid.org/0000-0003-3569-1203 Parjam
Zolfaghari https://orcid.org/00000-0001-8700- 2620
Referensi
1. House N, Holborn H dan Wc L. Laporan ICNARC tentang
COVID-19 dalam perawatan kritis. Basis data Program
Campuran Kasus ICNARC 22 Mei 2020.
2. Sun Q, Qiu H, Huang M, dkk. Kematian COVID-19 yang lebih
rendah dengan pengenalan dan intervensi dini: pengalaman dari
provinsi Jiangsu. Ann Perawatan Intensif 2020; 10: 33.
3. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, dkk. Rawan
penempatannya posi meningkatkan oksigenasi dalam spontan
napas ing pasien nonintubated dengan hypoxemic akut
4 Journal of Intensive Care Masyarakat 0 (0)

kegagalan pernapasan: studi retrospektif. J Crit Care 2015; 30: tengkurap dini dikombinasikan dengan HFNC atau NIV pada
1390–1394. ARDS sedang hingga berat: studi kohort prospektif multi-pusat.
4. Ding L, Wang L, Ma W, dkk. Kemanjuran dan keamanan posisi Perawatan Kritik 2020; 24: 28.
5. Sartini C, Tresoldi M, Scarpellini P, dkk. Parameter pernapasan
pada pasien COVID-19 setelah menggunakan ventilasi non
invasif dalam posisi tengkurap di luar unit perawatan intensif.
JAMA 2020; 323: 2338.
6. Elharrar X, Trigui Y, Dols AM, dkk. Penggunaan posisi
tengkurap pada pasien yang tidak diintubasi dengan COVID-19
dan gagal napas akut hipoksemia. JAMA 2020; 323: 2336.
7. Telias I, Katira BH dan Brochard L. Apakah posisi tengkurap
membantu selama pernapasan spontan pada pasien COVID-19?
JAMA 2020; 323: 2265–2267.
8. Ferrando C, Mellado-Artigas R, Gea A, dkk.; Jaringan ICU
Spanyol COVID-19. Untuk jaringan ICU Spanyol COVID-19.
Posisi tengkurap tidak mengurangi risiko intubasi pada COVID-
19 yang diobati dengan terapi oksigen hidung aliran tinggi: studi
kohort multisenter yang disesuaikan. Perawatan Kritik 2020; 24:
597.
9. Kelly NL, Curtis A, Douthwaite S, dkk. Pengaruh posisi
tengkurap pada pasien dewasa hipoksemia dengan COVID-19. J
Perawatan Intensif Soc. Epub sebelum dicetak 24 September
2020. DOI:10.1177/ 1751143720961244
10. Reutershan J, Schmitt A, Dietz K, dkk. Rekrutmen alveolar
selama posisi tengkurap: waktu penting. Clin Sci (Lond) 2006;
110: 655–663.