JADWAL DINAS MINGGUAN

MAHASISWA PROFESI NERS PSIK FOK UNG

STASE KEPERAWATAN KRITIS

Minggu ke :
Ruangan : Cardiovascular Care Unit (CVCU)
Kelompok : III
Rumah Sakit : RSUD Prof. Dr. Aloei Saboe

No. Nama Mahasiswa Kamis Jumat Sabtu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
1 Fathan Amay
2 Ayu Thirta Lestari
3 Ni Kadek Oka
4 Nanda A Darwin
5 Ningsi Suleman
6 Cindrawati
7 Tuansi O Usman
8 Iin. P Adjami

Perseptor Akademik Perseptor Klinik 1 Gorontalo

Leader Kelompok,

Ns. Siti Fatima Arsyad, M.Kep Ns. Vikran Aer, S.Kep Fathan Amay, S.Kep

1
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 CATATAN KEHADIRAN

N JAM PARAF
TANGGAL RUANG/RS
O DATANG PULANG PRESEPTOR
1 Kamis, 23 September 2021
2 Jumat, 24 September 2021
3 Sabtu, 25 September 2021
4 Senin, 27 September 2021
5 Selasa, 28 September 2021
6 Rabu, 29 September 2021
7 Kamis, 30 September 2021
8 Jumat, 01 Oktober 2021
9 Sabtu, 02 Oktober 2021
10 Senin, 04 Oktober 2021
11 Selasa, 05 Oktober 2021
12 Rabu, 06 Oktober 2021
13 Kamis, 07 Oktober 2021
14 Jumat, 08 Oktober 2021
15 Sabtu, 09 Oktober 2021
16 Senin, 11 Oktober 2021

MENGETAHUI
PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Siti Fatima Arsyad, M.Kep) (Ns. Vikran Aer, S.Kep)

KONTRAK BELAJAR KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FOK UNG

Nama Mahasiswa : Ayu Thirta Lestarui

NIM : 841720090
Kelompok :
RotasiKe : II
Ruangan : CVCU
Rumah Sakit :RSUD Prof. Dr. Aloei Saboe

SASARAN METODE
RENCANA TARGET/ PARAF
BELAJAR / (OBSERVASI/M
KEGIATAN WAKTU PRESEPTOR
KOMPETENSI ANDIRI)

1
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 FORMAT KEGIATAN HARIAN
MAHASISWA PROFESI NERS FOK UNG

Nama Mahasiswa : Ayu Thirta Lestarui

NIM : 841720090
Kelompok : III
Rotasi Ke : II
Ruangan : CVCU
Rumah Sakit :RSUD Prof. Dr. Aloei Saboe

RENCANA PARAF
HASIL YANG
NO TGL AKTIFITAS KENDALA KEGIATAN
DIPEROLEH CI CT
SELANJUTNYA

2
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 LEMBAR SUPERVISI

NamaMahasiswa : AYU THIRTA LESTARI

NIM : 841720090
Kelompok : III
Unit Praktik : RSUD Prof. Dr. Aloei Saboe

HARI/ TUJUAN/KOMPETENSI TANDA TANGAN

BIMBINGAN
TGL YANG DISUPERVISI CI CT

3
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ayu Thirta Lestari

NIM : 841720090
Kelompok : III

ASKEP TANGGAL NAMA & PARAF KET

PEMBIMBING

4
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 Preseptor Perceptor
Klinik Akademik

CATATAN :
a. Laporan dikumpulkan dan telah diselesaikan response sebelum pindah ruangan kepada
preceptor klinik maupun supervisor (bukti pengumpulan laporan di isi sesuai tanggal
dikumpulkannya laporan/responsi).
b. Bukti pengumpulan laporan ini sebagai persyaratan untuk masuk keruangan selanjutnya

5
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 FORMAT PENILAIAN ANALISA SINTESA

Nama mahasiswa : Ayu Thirta Lestari

Pembimbing : Ns. Arifin Umar, M.Kep
Rumah Sakit : RSUD Prof. Dr. Aloei Saboe
Askep :

Nilai Perceptor
No Nilai Perceptor
Aspek Penilaian Nilai Maksimal Akademik
. Klinik
1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data
subyektif dan obyektif yang
meliputi data fisik dan
psikososial
 Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria
evaluasi
 Menetapkan prioritas
tindakan keperawatan
 Menetapkan dan
menguraikan tindakan
sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Menggunakan instrument
yang tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan
konsisten dengan masalah
klien
 Melakukan kolaborasi
dengan profesi lain
 Menuliskan catatan

6
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan
baik terhadap perubahan
yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifik
asi tindakan yang
diperlukan
 Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi
secara subyektif dan
obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Siti Fatima Arsyad, M.Kep) (Ns. Vikran Aer, S.Kep)

7
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 FORMAT PENILAIAN RESUME KEPERAWATAN
Nama mahasiswa : Ayu Thirta Lestari
Pembimbing : Ns. Arifin Umar, M.Kep
Rumah Sakit : RSUD Prof. Dr. Aloei Saboe
Resume :

No
Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Prseseptor Nilai Supervisor
.
1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data
subyektif dan obyektif yang
meliputi data fisik dan
psikososial
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan dan
menguraikan tindakan
sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan
konsisten dengan masalah
klien
 Melakukan kolaborasi
dengan profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan
baik terhadap perubahan
yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifik
asi tindakan yang
diperlukan
 Menetapkan keberhasilan

8
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 askep melalui evaluasi
secara subyektif dan
obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien

TOTAL NILAI 100

Keterangan :
A : 90 – 100
A- : 85 – 89
B+ : 80 – 84
B : 75 – 79
B- : 70 – 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Siti Fatima Arsyad, M.Kep) (Ns. Arifin Umar, M.Kep)

9
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 Form Ujian Klinik Stase

Nama mahasiswa : Ayu Thirta Lestari Hari/Tangga : ......................

l
NIM : 84141720090 Ruangan : ......................

Nilai
No Aspek Nilai Perceptor
Sub Komponen Percepto Akademi
. Penilaian r Klinik k

1. Askep (30 %) - Pengkajian lengkap dan tepat (10)

- Analisa data dan diagnosa keperawatan yang tepat
(10)
- Prioritas tindakan keperawatan yang tepat (5)
- Tindakan keperawatan tepat dan lengkap (10)
- Catatan perkembangan yang lengkap dan tepat (5)
2. Observasi (40 - Komunikasi yang efektif (20)
%) - Melaksanakan tindakan keperawatan yang tepat
(20)
- Persiapan prosedur yang lengkap dan rapi (10)
- Melaksanakan prosedur dengan sistematis dan
benar (20)
- Mempertahankan prinsip aseptic (20)
- Kerapihan alat dan pasien setelah prosedur (10)
3. Responsi (30 - Analisa hasil pengkajian sesuai konsep
%) - Menjelaskan diagnosa keperawatan dan prioritas
sesuai konsep
- Analisis dan penjelasan rasional intervensi
keperawatan
- Menjelaskan evaluasi keperawatan
- Identifikasi dan menghindari hal-hal yang
berhubungan dengan patient safety
- Menjelaskan kekurangan (penilaian diri)
T O T A L

Ket: Nilai / Bobot x 100

Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9

10
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
1. FORM PENILAIAN KINERJA KLINIK

KOMPONEN YANG DINILAI

a. PERSIAPAN (30)
1. Kesiapan diri untuk praktek klinik
2. Kesiapan peralatan untuk praktek klinik dan
melaksanakan tindakan
b. KOMUNIKASI (25)
1. Menciptakan interaksi dengan klien dengan
penuh percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
c. KETERAMPILAN DASAR (25)
1. Melakukan pengkajian awal
2. Melakukan prosedur tindakan dengan tepat
3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap
infeksi
4. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
d. PERILAKU PROFESIONAL (20)
1. Menampilkan sikap baik dan sopan
2. Melaksanakan kontrak dengan pasien
3. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
4. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
NILAI TOTAL
Rentang penilaian:

A+ = 90 – 100 Gorontalo, ………………….. 2021

A = 85 - <90 Pembimbing
A- = 80 - <85
B+ = 75 - <80
B = 70 - <75
B- = 65 - <70 (Ns. Arifin Umar, M.Kep)
Nilai batas kelulusan: B

11
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
2. FORM PENILAIAN RESUME/ ANALISA SINTESA

KOMPONEN YANG DINILAI Nilai

LAPORAN PENDAHULUAN (35)

1. Definisi, etiologi, klasifikasi dan tanda gejala (5)
2. Patofisiologi (WOC) (10)
3. Pemeriksaan penunjang (3)
4. Diagnosa keperawatan sesuai prioritas(5)
5. Kelengkapan Tujuan dan indicator (5)
6. Kelengkapan intervensi dan aktivitas
keperawatan (5)
7. Referensi (2)
LAPORAN KASUS
I. Pengkajian Primer (35)
1. Mengumpulkan data ABCD(E) (10)
2. Mengidentifikasi masalah prioritas (10)
3. Perencanaan keperawatan (10)
4. implementasi dan evaluasi keperawatan (5)
II. Pengkajian sekunder (30)
1. Mengumpulkan riwayat kesehatan dan data hasil
pemeriksaan fisik (10)
2. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan
penunjang (5)
3. Mengidentifikasi masalah prioritas (5)
4. Perencanaan keperawatan (5)
5. implementasi dan evaluasi keperawatan (5)
NILAI TOTAL

Rentang penilaian:

A+ = 90 – 100 Gorontalo, ………………….. 2021

A = 85 - <90 Pembimbing
A- = 80 - <85
B+ = 75 - <80
B = 70 - <75
B- = 65 - <70 (Ns. Arifin Umar, M.Kep)
Nilai batas kelulusan: B

12
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
3. FORM PENILAIAN RESPONSE.

KOMPONEN YANG DINILAI Nilai

GENERAL (40)
1. Mempresentasikan kasus secara sistematis (10)
2. Merespon pertanyaan dari pembimbing dengan
tepat (15)
3. Menjelaskan kaitan antara temuan kasus dan
teoritis (15)
KASUS (60)
1. Menjelaskan patofisiologi (WOC) kasus(15)
2. Menjelaskan rasional prioritasdiagnosa
keperawatan (15)
3. Menjelaskan tujuan dan indicator (10)
4. Menjelaskan aktivitas keperawatan (10)
5. Menjelaskan implementasi dan evaluasi
keperawatan (10)
NILAI TOTAL
Rentang penilaian:

A+ = 90 – 100 Gorontalo, ………………….. 2021

A = 85 - <90 Pembimbing
A- = 80 - <85
B+ = 75 - <80
B = 70 - <75
B- = 65 - <70 (Ns. Arifin Umar, M.Kep)
Nilai batas kelulusan: B

13
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
4. FORM UJIAN KLINIK STASE

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ......................

NIM : ................................ Ruangan : ......................

No Aspek Penilaian Sub Komponen Nila

. i
1. Askep (30 %) - Pengkajian lengkap dan tepat (10)
- Analisa data dan diagnosa keperawatan yang tepat
(10)
- Prioritas tindakan keperawatan yang tepat (5)
- Tindakan keperawatan tepat dan lengkap (10)
- Catatan perkembangan yang lengkap dan tepat (5)
2. Observasi (40 %) - Komunikasi yang efektif (20)
- Melaksanakan tindakan keperawatan yang tepat (20)
- Persiapan prosedur yang lengkap dan rapi (10)
- Melaksanakan prosedur dengan sistematis dan benar
(20)
- Mempertahankan prinsip aseptic (20)
- Kerapihan alat dan pasien setelah prosedur (10)
3. Responsi (30 %) - Analisa hasil pengkajian sesuai konsep
- Menjelaskan diagnosa keperawatan dan prioritas
sesuai konsep
- Analisis dan penjelasan rasional intervensi
keperawatan
- Menjelaskan evaluasi keperawatan
- Identifikasi dan menghindari hal-hal yang
berhubungan dengan patient safety
- Menjelaskan kekurangan (penilaian diri)
T O T A L
Ket: Nilai / Bobot x 100
Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

B- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
Nilai batas kelulusan: B

14
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
15
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
5. Form Presentasi Kasus

Hari/T4anggal : ...................................................................................
Ruangan : ..................................................................................
Judul Kasus Seminar : ..................................................................................

No Komponen Penilaian Bobot Nila Komentar

. i
1. Persiapan Materi : 20
- Hard copy
- Soft copy
2. Penyajian Materi : 30
- Jelas dan sistematis
- Menggunakan bahasa Indonesia
yang baik dan benar
- Efektif dan efisien
- Media yang tepat
3. Diskusi : 35
- Tanggapan dan kerangka fikir yang
jelas dan sistematis
- Menghargai pendapat orang lain
4. Penutup : 15
- Memberikan kesimpulan
- Merangkum presentasi
T O T A L 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
Nilai batas kelulusan: B

16
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 Form Analisis Jurnal

Nama kelompok : ................................ Hari/Tangga : ......................

l
Anggota : ................................ Ruangan : ......................

Nilai
No Nilai Perceptor
Aspek Penilaian Bobot Percepto Akademi
. r Klinik k

1. Sistematika Penulisan 20 %
a. Kesinambungan antar paragraph dalam
makalah
b. Ketepatan penggunaan bahasa
c. Cara penulisan
2. Isi 30 %
a. Kejelasan rumusan
b. Ketajaman analisa/pembahasan
c. Kesesuaian penyelesaian masalah
d. Saran bersifat operasional
3. Penyajian 30 %
a. Penguasaan materi
b. Kejelasan dalam mengungkapkan inti sari
c. Kesesuaian alokasi waktu
d. Kelancaran dalam penyampaian
e. Pengunaan bahasa yang tepat
4. Tanya jawab 20 %
a. Ketepatan dalam menjawab
b. Kemampuan menggunakan argumentasi
c. Penampilan dan sikap selama tanya jawab
T O T A L 100
Ket: Nilai / Bobot x 100

Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9

17
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 B- : 70 – 74,9
FORMAT REKAPAN NILAI PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN, UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Nama mahasiswa :
NIM :
Lahan praktik :
Periode praktik :
NILAI Preceptor NILAI Preceptor
No. Penilaian kompetensi
Klinik Akademik
1. Analisa Sisntesa 1 dan responsi
Analisa Sisntesa 2 dan responsi
Analisa Sisntesa 3 dan responsi
Analisa Sisntesa 4 dan responsi
Analisa Sisntesa 5 dan responsi
Analisa Sisntesa 6 dan responsi
Analisa Sisntesa 7 dan responsi
Analisa Sisntesa 8 dan responsi
2. Resume 1 dan responsi
Resume 2 dan responsi
Resume 3 dan responsi
Resume 4 dan responsi
Resume 5 dan responsi
Resume 6 dan responsi
Resume 7 dan responsi
Resume 8 dan responsi
3. Tindakan keperawatan
prosedural
4. Ujian stase
5. Presentasi analisis jurnal
6. Target kompetensi
TOTAL
Ket. : Nilai A : 90 - 100
A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
Mengetahui
PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….…) (…………………………….………….)

18
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
19
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 REKOMENDASI PINDAH RUANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA :

NIM :

STASE/GERBONG :

RUANG/UNIT :

PINDAH KE RUANG/UNIT :

RUMAH SAKIT :

Menyatakan bahwa yang bersangkutan diatas telah menyelesaikan segala target pada

ruang/unit………………………………… sehingga direkomendasikan untuk pindah ke ruang

berikutnya.

Preseptor Klinik,
Ruang/Unit ………………………….

………………………………………..
NIP.

20
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021