JADWAL DINAS MINGGUAN

MAHASISWA PROFESI NERS PSIK FOK UNG

STASE KEPERAWATAN JIWA

Rotasi ke : 1/2
Ruangan :
Kelompok : III
Unit Praktek : Puskesmas Kabila Bonebolango

No. Nama Mahasiswa Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Senin Selasa Rabu Kamis

1 Hariyati Ismil P P P P P P P P P P
2 Ayu Thirta Lestari P P P P P P P P P P
3 Wahyuni Adam P P P P P P P P P P
4 Rahmi Septiani Gobel P P P P P P P P P P

Perseptor Akademik Perseptor Klinik 1 Gorontalo

Leader Kelompok,

Ns. Zulkifli B. Pomalango, M.Kep Iyam Tombokan, S.Kep, Ns Rahmi Septiani Gobel

1
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 CATATAN KEHADIRAN

JAM PARAF
NO TANGGAL RS/PKM
DATANG PULANG PRESEPTOR
SENIN 01 NOVEMBER PKM
1
2021 KABILA
2 SELASA 02 NOVEMBER PKM
2021 KABILA
3 RABU 03 NOVEMBER PKM
2021 KABILA
4 KAMIS 04 NOVEMBER PKM
2021 KABILA
5 JUMAT 05 NOVEMBER PKM
2021 KABILA
6 SABTU 06 NOVEMBER PKM
2021 KABILA
7 SENIN 08 NOVEMBER PKM
2021 KABILA
8 SELASA 09 NOVEMBER PKM
2021 KABILA
9 RABU 10 NOVEMBER PKM
2021 KABILA
10 KAMIS 11 NOVEMBER PKM
2021 KABILA

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Zulkifli B. Pomalango, M.Kep) (Iyam Tombokan, S.Kep, Ns)

1
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 KONTRAK BELAJAR KEPERAWATAN JIWA
PENDIDIKAN PROFESI NERS FOK UNG

Nama Mahasiswa : Hariyati Ismail

NIM : 841720073
Kelompok :III
Rotasi Ke :1
Rumah Sakit : Puskesmas Kabila Bonebolango

SASARAN METODE
RENCANA TARGET/ PARAF
BELAJAR / (OBSERVASI/
KEGIATAN WAKTU PRESEPTOR
KOMPETENSI MANDIRI)

ACTIVITY DAILI LIVING (ADL)

Nama Mahasiswa : Hariyati Ismail

NIM : 841720073
Hari :

2
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 Tanggal :
Tempat Praktek : Puskesmas Kabila Bonebplango

PARAF
NO Jam Aktifitas Keterangan
CI CT

Mahasiswa

( )
LEMBAR SUPERVISI

NamaMahasiswa : Hariyati Ismail

NIM : 841720073
Kelompok : III
Unit Praktik : Puskesmas Kabila Bonebolango

3
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
HARI/ TUJUAN/KOMPETENSI TANDA TANGAN
BIMBINGAN
TGL YANG DISUPERVISI CI CT

BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hariyati Ismail

NIM : 841720073
Kelompok : III

NAMA & PARAF

PEMBIMBING
ASKEP TANGGAL KET
Preseptor Perceptor
Klinik Akademik

4
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 FORMAT PENILAIAN ANALISA SINTESA

Nama mahasiswa : Ayu Thirta Lestari

Pembimbing : Ns. Wahyuni Ningsi, S.Kep
Rumah Sakit : RSUD Prof. Dr. Aloei Saboe
Askep :

Nilai Perceptor Nilai Perceptor

No. Aspek Penilaian Nilai Maksimal Akademik
Klinik
1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data

5
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 subyektif dan obyektif yang
meliputi data fisik dan
psikososial
 Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria
evaluasi
 Menetapkan prioritas
tindakan keperawatan
 Menetapkan dan
menguraikan tindakan
sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Menggunakan instrument
yang tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan
konsisten dengan masalah
klien
 Melakukan kolaborasi
dengan profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan
baik terhadap perubahan
yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifik
asi tindakan yang
diperlukan
 Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi
secara subyektif dan
obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi

6
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
  Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Siti Fatima Arsyad, M.Kep) (Ns. Wahyuni Ningsi, S.Kep)

FORMAT PENILAIAN RESUME KEPERAWATAN

Nama mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Resume :

No. Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Prseseptor Nilai Supervisor

1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data
subyektif dan obyektif yang

7
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 meliputi data fisik dan
psikososial
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan dan
menguraikan tindakan
sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan
konsisten dengan masalah
klien
 Melakukan kolaborasi
dengan profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan
baik terhadap perubahan
yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifik
asi tindakan yang
diperlukan
 Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi
secara subyektif dan
obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien

TOTAL NILAI 100

Keterangan :
A : 90 – 100
A- : 85 – 89
B+ : 80 – 84
B : 75 – 79

8
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 B- : 70 – 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

Form Ujian Klinik Stase

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ......................

NIM : ................................ Ruangan : ......................

Nilai Nilai
No Aspek
Sub Komponen Perceptor Perceptor
. Penilaian Akademik
Klinik
1. Askep (30 %) - Pengkajian lengkap dan tepat (10)
- Analisa data dan diagnosa keperawatan yang tepat
(10)

9
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 -Prioritas tindakan keperawatan yang tepat (5)
-Tindakan keperawatan tepat dan lengkap (10)
-Catatan perkembangan yang lengkap dan tepat (5)
2. Observasi (40 -Komunikasi yang efektif (20)
%) -Melaksanakan tindakan keperawatan yang tepat
(20)
- Persiapan prosedur yang lengkap dan rapi (10)
- Melaksanakan prosedur dengan sistematis dan
benar (20)
- Mempertahankan prinsip aseptic (20)
- Kerapihan alat dan pasien setelah prosedur (10)
3. Responsi (30 - Analisa hasil pengkajian sesuai konsep
%) - Menjelaskan diagnosa keperawatan dan prioritas
sesuai konsep
- Analisis dan penjelasan rasional intervensi
keperawatan
- Menjelaskan evaluasi keperawatan
- Identifikasi dan menghindari hal-hal yang
berhubungan dengan patient safety
- Menjelaskan kekurangan (penilaian diri)
T O T A L

Ket: Nilai / Bobot x 100

Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
1. FORM PENILAIAN KINERJA KLINIK

KOMPONEN YANG DINILAI

a. PERSIAPAN (30)
1. Kesiapan diri untuk praktek klinik
2. Kesiapan peralatan untuk praktek klinik dan
melaksanakan tindakan
b. KOMUNIKASI (25)
1. Menciptakan interaksi dengan klien dengan

10
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 penuh percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
c. KETERAMPILAN DASAR (25)
1. Melakukan pengkajian awal
2. Melakukan prosedur tindakan dengan tepat
3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap
infeksi
4. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
d. PERILAKU PROFESIONAL (20)
1. Menampilkan sikap baik dan sopan
2. Melaksanakan kontrak dengan pasien
3. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
4. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
NILAI TOTAL
Rentang penilaian:

A+ = 90 – 100 Gorontalo 2021

A = 85 - <90 Pembimbing
A- = 80 - <85
B+ = 75 - <80
B = 70 - <75
B- = 65 - <70 (Ns. Wahyuni Ningsi, S.Kep)
Nilai batas kelulusan: B

11
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
2. FORM PENILAIAN RESUME/ ANALISA SINTESA

KOMPONEN YANG DINILAI Nilai

LAPORAN PENDAHULUAN (35)

1. Definisi, etiologi, klasifikasi dan tanda gejala (5)
2. Patofisiologi (WOC) (10)
3. Pemeriksaan penunjang (3)
4. Diagnosa keperawatan sesuai prioritas(5)
5. Kelengkapan Tujuan dan indicator (5)
6. Kelengkapan intervensi dan aktivitas
keperawatan (5)
7. Referensi (2)
LAPORAN KASUS
I. Pengkajian Primer (35)
1. Mengumpulkan data ABCD(E) (10)
2. Mengidentifikasi masalah prioritas (10)
3. Perencanaan keperawatan (10)
4. implementasi dan evaluasi keperawatan (5)
II. Pengkajian sekunder (30)
1. Mengumpulkan riwayat kesehatan dan data hasil
pemeriksaan fisik (10)
2. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan
penunjang (5)
3. Mengidentifikasi masalah prioritas (5)
4. Perencanaan keperawatan (5)
5. implementasi dan evaluasi keperawatan (5)
NILAI TOTAL

Rentang penilaian:

A+ = 90 – 100 Gorontalo, 2021

A = 85 - <90 Pembimbing
A- = 80 - <85
B+ = 75 - <80
B = 70 - <75 (Ns. Wahyuni Ningsi, S.Kep)
B- = 65 - <70
Nilai batas kelulusan: B

12
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
3. FORM PENILAIAN RESPONSE.

KOMPONEN YANG DINILAI Nilai

GENERAL (40)
1. Mempresentasikan kasus secara sistematis (10)
2. Merespon pertanyaan dari pembimbing dengan
tepat (15)
3. Menjelaskan kaitan antara temuan kasus dan
teoritis (15)
KASUS (60)
1. Menjelaskan patofisiologi (WOC) kasus(15)
2. Menjelaskan rasional prioritasdiagnosa
keperawatan (15)
3. Menjelaskan tujuan dan indicator (10)
4. Menjelaskan aktivitas keperawatan (10)
5. Menjelaskan implementasi dan evaluasi
keperawatan (10)
NILAI TOTAL
Rentang penilaian:

A+ = 90 – 100 Gorontalo, ………………….. 2021

A = 85 - <90 Pembimbing
A- = 80 - <85
B+ = 75 - <80
B = 70 - <75 (...........................................)
B- = 65 - <70
Nilai batas kelulusan: B

13
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
4. FORM UJIAN KLINIK STASE

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ......................

NIM : ................................ Ruangan : ......................

No Aspek Penilaian Sub Komponen Nilai

.
1. Askep (30 %) - Pengkajian lengkap dan tepat (10)
- Analisa data dan diagnosa keperawatan yang tepat
(10)
- Prioritas tindakan keperawatan yang tepat (5)
- Tindakan keperawatan tepat dan lengkap (10)
- Catatan perkembangan yang lengkap dan tepat (5)
2. Observasi (40 %) - Komunikasi yang efektif (20)
- Melaksanakan tindakan keperawatan yang tepat (20)
- Persiapan prosedur yang lengkap dan rapi (10)
- Melaksanakan prosedur dengan sistematis dan benar
(20)
- Mempertahankan prinsip aseptic (20)
- Kerapihan alat dan pasien setelah prosedur (10)
3. Responsi (30 %) - Analisa hasil pengkajian sesuai konsep
- Menjelaskan diagnosa keperawatan dan prioritas
sesuai konsep
- Analisis dan penjelasan rasional intervensi
keperawatan
- Menjelaskan evaluasi keperawatan
- Identifikasi dan menghindari hal-hal yang
berhubungan dengan patient safety
- Menjelaskan kekurangan (penilaian diri)
T O T A L
Ket: Nilai / Bobot x 100
Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

B- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

14
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
Nilai batas kelulusan: B

15
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
5. Form Presentasi Kasus

Hari/T4anggal : ...................................................................................
Ruangan : ..................................................................................
Judul Kasus Seminar : ..................................................................................

No Komponen Penilaian Bobot Nilai Komentar

.
1. Persiapan Materi : 20
- Hard copy
- Soft copy
2. Penyajian Materi : 30
- Jelas dan sistematis
- Menggunakan bahasa Indonesia
yang baik dan benar
- Efektif dan efisien
- Media yang tepat
3. Diskusi : 35
- Tanggapan dan kerangka fikir yang
jelas dan sistematis
- Menghargai pendapat orang lain
4. Penutup : 15
- Memberikan kesimpulan
- Merangkum presentasi
T O T A L 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
Nilai batas kelulusan: B

16
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 Form Analisis Jurnal

Nama kelompok : ................................ Hari/Tanggal : ......................

Anggota : ................................ Ruangan : ......................

Nilai Nilai
No. Aspek Penilaian Bobot Perceptor Perceptor
Klinik Akademik

1. Sistematika Penulisan 20 %
a. Kesinambungan antar paragraph dalam
makalah
b. Ketepatan penggunaan bahasa
c. Cara penulisan
2. Isi 30 %
a. Kejelasan rumusan
b. Ketajaman analisa/pembahasan
c. Kesesuaian penyelesaian masalah
d. Saran bersifat operasional
3. Penyajian 30 %
a. Penguasaan materi
b. Kejelasan dalam mengungkapkan inti sari
c. Kesesuaian alokasi waktu
d. Kelancaran dalam penyampaian
e. Pengunaan bahasa yang tepat
4. Tanya jawab 20 %
a. Ketepatan dalam menjawab
b. Kemampuan menggunakan argumentasi
c. Penampilan dan sikap selama tanya jawab
T O T A L 100
Ket: Nilai / Bobot x 100

Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

17
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 FORMAT REKAPAN NILAI PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN, UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Nama mahasiswa :
NIM :
Lahan praktik :
Periode praktik :
NILAI Preceptor NILAI Preceptor
No. Penilaian kompetensi
Klinik Akademik
1. Analisa Sisntesa 1 dan responsi
Analisa Sisntesa 2 dan responsi
Analisa Sisntesa 3 dan responsi
Analisa Sisntesa 4 dan responsi
Analisa Sisntesa 5 dan responsi
Analisa Sisntesa 6 dan responsi
Analisa Sisntesa 7 dan responsi
Analisa Sisntesa 8 dan responsi
2. Resume 1 dan responsi
Resume 2 dan responsi
Resume 3 dan responsi
Resume 4 dan responsi
Resume 5 dan responsi
Resume 6 dan responsi
Resume 7 dan responsi
Resume 8 dan responsi
3. Tindakan keperawatan
prosedural
4. Ujian stase
5. Presentasi analisis jurnal
6. Target kompetensi
TOTAL
Ket. : Nilai A : 90 - 100
A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
Mengetahui
PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….…) (…………………………….………….)

18
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021
 REKOMENDASI PINDAH RUANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA :

NIM :

STASE/GERBONG :

RUANG/UNIT :

PINDAH KE RUANG/UNIT :

RUMAH SAKIT :

Menyatakan bahwa yang bersangkutan diatas telah menyelesaikan segala target pada

ruang/unit………………………………… sehingga direkomendasikan untuk pindah ke ruang

berikutnya.

Preseptor Klinik,
Ruang/Unit ………………………….

………………………………………..
NIP.

19
Keperawatan Kritis Profesi Ners UNG 2021