HASIL PENILAIAN & LOG BOOK

PRAKTEK PROFESI NERS ANGKATAN XVIII

KEPERAWATAN ANAK

NAMA MAHASISWA : Alief Rahman Ahmad, S.kep

NIM : 841722084

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAH RAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2023
LEMBAR PENGESAHAN
Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 1
 LOGBOOK & HASIL PENILAIAN
TARGET CAPAIAN PRAKTEK KLINIK
STASE KEPERAWATAN ANAK ANGKATAN XVIII
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Nama : Alief Rahman Ahmad, S.Kep

Nim : 841722084

Telah mengikuti seluruh rangkaian praktik klinik dan telah menyelesaikan semua
penugasan yang telah diberikan selama praktek di RSUD ……………………………..

Hari :
Tanggal :

PEMBIMBING :
1. PRECEPTOR KLINIK 1…………………………….……
NIP.

2. SUPERVISOR 2 …………………………………
NIP.

MENGETAHUI
KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

(…………………………………………)

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 2

 SURAT PERNYATAAN

SAYA MENYATAKAN BAHWA INFORMASI YANG ADA PADA BUKU INI

ADALAH BENAR DAN AKURAT SESUAI DENGAN PENGALAMAN PRAKTIK
YANG TELAH SAYA DAPAT.

Nama Lengkap : Alief Rahman Ahmad, S.Kep

NIM : 841722084
Tempat/Tgl Lahir : Limboto. 02 Oktober 2000
Asal Institusi : Universitas Negeri Gorontalo
Alamat/Tlp : Jl. Baso Bobihoe Lingkungan 1/082293156773

Foto 3 X 4 cm

Tanggal : ………………………..
Tanda Tangan

……………………………………

NB ; Dilengkapi Materai 6000

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 3

 JADWAL DINAS MINGGUAN
MAHASISWA PROFESI NERS PSIK FOK UNG
STASE KEPERAWATAN ANAK

Minggu ke : I/ II/ III/ IV

Ruangan : Poliklinik/NICU/Perawatan
Kelompok : ...................................................
Rumah Sakit : ………………………………...

N Nama Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Senin Selasa Rabu

Mahasiswa
o

Perseptor Akademik Perseptor Klinik Gorontalo, ....................

Leader Kelompok,

...................................... ..................................... .....................................

CATATAN KEHADIRAN
Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 4
 JAM
NO TANGGAL RUANG/RS PARAF
DATANG PULANG PRESEPTOR
1

10

Dst

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 5

 KONTRAK BELAJAR KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM PROFESI NERS FOK UNG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Rotasi Ke : I/ II/ III
Ruangan : Poliklinik /Nicu/ Perawatan
Rumah Sakit :

SASARAN METODE
RENCANA TARGET/ PARAF
BELAJAR / (OBSERVASI/
KEGIATAN WAKTU PRESEPTOR
KOMPETENSI MANDIRI)
Mengetahui tekhnik Mandiri Rotasi 1
mengkaji KPSP

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 6

 FORMAT KEGIATAN HARIAN
MAHASISWA PROFESI NERS FOK UNG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :

RENCANA PARAF
HASIL YANG
NO TGL AKTIFITAS KENDALA KEGIATAN Perceptor Perceptor
DIPEROLEH
SELANJUTNYA Klinik Akademik

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 7

 LEMBAR SUPERVISI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Unit Praktik :

HARI/ TUJUAN/KOMPETENSI TANDA TANGAN

BIMBINGAN Perceptor Perceptor
TGL YANG DISUPERVISI Klinik Akademik

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 8

 BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM:
Kelompok :

NAMA & PARAF

ASKEP TANGGAL PEMBIMBING KET
Perceptor
Perceptor Klinik
Akademik

CATATAN :
a. Laporan dikumpulkan dan telah diselesaikan responsi sebelum pindah ruangan
kepada preceptor klinik maupun supervisor (bukti pengumpulan laporan di isi
sesuai tanggal dikumpulkannya laporan/responsi).
b. Bukti pengumpulan laporan ini sebagai persyaratan untuk masuk ke ruangan
selanjutnya

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 9

 BUKTI GANTI DINAS
STASE ANAK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
KELOMPOK :

NAMA & PARAF

RS/RUANGAN TANGGAL
PEMBIMBING
KET
PRESEPTOR PRESEPTOR
KLINIK AKADEMIK

CATATAN :

Mengetahui
Ketua Program Studi Profesi Ners

Dr. Ns. Nasrun Pakaya, M.Kep.

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 10

 SURAT REKOMENDASI PINDAH RUANGAN

NAMA MAHASISWA :
NIM :
KELOMPOK :

NAMA & PARAF

RS/RUANGAN TANGGAL
PEMBIMBING
KET
PRESEPTOR PRESEPTOR
KLINIK AKADEMIK

CATATAN :

Mengetahui
Ketua Program Studi Profesi Ners

Dr. Ns. Nasrun Pakaya, M.Kep.

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 11

 REKOMENDASI ROTASI RUANG PRAKTIK

Berdasarkan hasil pelaksanaan praktik di ruang.…………… selama……hari/minggu,maka

perseptor klinik :
Nama :
NIP :
Ruangan/Bagian :

Memberikan rekomendasi rotasi ruang praktik kepada peserta didik :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan seperlunya.
Gorontalo,…………
2023
Perseptor Klinik,

(……………………..)

Catatan :

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 12

 FORMAT PENILAIAN
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)

NAMA MAHASISWA :
NIM :
KELOMPOK :

TGL/RG//PARAF (O/M)
KETERAMPILAN TARGET
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Teknik
berkomunikasi
4
dengan anak sesuai
tahapan usia
2. Terapi bermain 4
3. Metode restrain dan
1
pelukan terapeutik
4. Pemasangan infus
1
anak
5. Pemberian transfusi
1
darah anak
6. Perhitungan cairan
1
anak
7. Penentuan dosis obat 1
8. Pemberian obat oral 1
9. Pemberian obat
1
intramuscular
10. Pemberian obat
subkutan dan 1
intradermal
11. Pemberian obat
10
intravena
12. Pemberian obat
1
melalui rektal
13. Prosedur perawatan
1
bayi risiko tinggi
14. Perawatan bayi baru
1
lahir
15. Memandikan bayi 1
16. Perawatan tali pusat 1
17. Ballard score 1
18. PMK 1
19. Perawatan bayi yang
dilakukan 1
Phototherapy
20. Cara menyusui yang
1
benar dan tepat
21 Pemberian MP ASI 1
Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 13
22 Pemberian edukasi
4
kepada keluarga
23 Pemantauan TTV 10
24 Terapi oksigen 4
25 Terapi inhalasi 4
26 Suctioning 2
27 Fisioterapi dada 2
28 Pemasangan
1
NGT/OGT
29 Pemberian nutrisi
1
melalui NGT/OGT
30 Pemberian nutrisi
parenteral total 1
(TPN)
31 Pengukuran
10
antropometri
32 Mengatasi kejang
1
pada anak
33 Pemeriksaan fisik pada
10
anak (headto toe)
34 Skrining
perkembangan anak: 1
Denver II dan KPSP
35 Pemberian
1
imunisasi/vaksin
36 Pemberian tepid
2
sponge
37 Pemberian
1
kemoterapi
38 Pemberian desferal 1
39 Perawatan oral
1
mucositis
40 Perawatan kolostomi 1
41 Perawatan luka 1
42 Pemberian makan
pada bayi/anak
1
dengan labio
dan/atau palatoskisis
43 Perawatan paliatif
1
pada anak
44 Pendidikan
kesehatan pada anak 4
dan keluarga

*O = Observasi, M = Mandiri

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 14

 FORM PENILAIANKETERAMPILAN PROSEDURAL/
Direct Observasional of Preocedure Skill (DOPS)

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ......................

NIM : ................................ Ruangan : ......................

Nilai
No Aspek Penilaian Bobot
Preceptor Supervisor
1. Indikasi, kontraindikasi prosedur 10 %
2. Kemampuan anatomi dan fisiologi yang sesuai dengan 10 %
prosedur
3. Inform consent 5%
4. Persiapan sebelum prosedur 5%
5. Komunikasi yang efektif 10 %
6. Prilaku professional 10 %
7. Universal precaution, teknik aseptik 15 %
8. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan sesuai 25 %
SPO
9. Pencegahan dan manajemen komplikasi 5%
10. Manajemen setelah prosedur 5%
T O T A L 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89
B+ : 80 - 84
B : 75 – 79
B- : 70 – 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 15

 FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN (1)

Nama mahasiswa/NIM :
Ruangan/Minggu Ke :
Rumah Sakit :
Asuhan Keperawatan : Sederhana Bersama/Mandiri/Kompleks
Bersama/Mandiri

No Nilai Perceptor
Aspek Penilaian Perceptor Klinik
. Maksimal Akademik
1. Pengkajian
 Mengumpulkan data
subyektif dan obyektif yang
meliputi data fisik dan
psikososial
 Mengidentifikasi masalah 20
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas

2. Perencanaan
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria
evaluasi
 Menetapkan prioritas 30
tindakan keperawatan
 Menetapkan dan
menguraikan tindakan
sesuai diagnose.

3. Implementasi 25
 Menggunakan instrument
yang tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan
konsisten dengan masalah
klien
 Melakukan kolaborasi
dengan profesi lain
 Menuliskan catatan
Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 16
 keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.

4. Evaluasi
 Memperhatikan dengan
baik terhadap perubahan
yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifi
kasi tindakan yang
diperlukan 25
 Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi
secara subyektif dan
obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89
B+ : 80 - 84
B : 75 – 79
B- : 70 – 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 17

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 18
 FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN (2)

Nama mahasiswa/NIM :
Ruangan/Minggu Ke :
Rumah Sakit :
Asuhan Keperawatan : Sederhana Bersama/Mandiri/Kompleks
Bersama/Mandiri

No Nilai Perceptor
Aspek Penilaian Perceptor Klinik
. Maksimal Akademik
1. Pengkajian
 Mengumpulkan data
subyektif dan obyektif yang
meliputi data fisik dan
psikososial
 Mengidentifikasi masalah 20
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas

2. Perencanaan
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria
evaluasi
 Menetapkan prioritas 30
tindakan keperawatan
 Menetapkan dan
menguraikan tindakan
sesuai diagnose.

3. Implementasi 25
 Menggunakan instrument
yang tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan
konsisten dengan masalah
klien
 Melakukan kolaborasi
dengan profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 19
 secara sistematis.

4. Evaluasi
 Memperhatikan dengan
baik terhadap perubahan
yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifi
kasi tindakan yang
diperlukan 25
 Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi
secara subyektif dan
obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien

TOTAL NILAI 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 – 100

B- : 85 - 89
B+ : 80 - 84
B : 75 – 79
B- : 70 – 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 20

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 21
 FORMAT PENILAIAN RESUME KEPERAWATAN (1)

Nama mahasiswa/NIM :
Ruangan/Minggu Ke :
Rumah Sakit :
Resume Keperawatan :

No Nilai Nilai Nilai

Aspek Penilaian
. Maksimal Prseseptor Supervisor

1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data
subyektif dan obyektif yang
meliputi data fisik dan
psikososial
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan dan
menguraikan tindakan
sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan
konsisten dengan masalah
klien
 Melakukan kolaborasi
dengan profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan
baik terhadap perubahan
yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifi
kasi tindakan yang
diperlukan
 Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi
secara subyektif dan
obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 22
  Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100

Keterangan :
A : 90 – 100
A- : 85 – 89
B+ : 80 – 84
B : 75 – 79
B- : 70 – 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 23

 FORMAT PENILAIAN RESUME KEPERAWATAN (2)

Nama mahasiswa/NIM :
Ruangan/Minggu Ke :
Rumah Sakit :
Resume Keperawatan :

No Nilai Nilai Nilai

Aspek Penilaian
. Maksimal Prseseptor Supervisor

1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data
subyektif dan obyektif yang
meliputi data fisik dan
psikososial
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan dan
menguraikan tindakan
sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan
konsisten dengan masalah
klien
 Melakukan kolaborasi
dengan profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan
baik terhadap perubahan
yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifi
kasi tindakan yang
diperlukan
 Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi
secara subyektif dan
obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 24
  Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100

Keterangan :
A : 90 – 100
A- : 85 – 89
B+ : 80 – 84
B : 75 – 79
B- : 70 – 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 25

 FORMAT PENILAIAN RESPONSI

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ...............................

NIM : ................................ Ruangan : ...............................

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT Perceptor Perceptor
Klinik Akademik
1. Review kasus secara umum: fokus penilaian 20 %
kemampuan mahasiswa dalam menyusun peta konsep
dan menjelaskan hubungan antara diagnosis dengan
kondisi lainnya seperti etiologi, faktor risiko dan faktor
predisposisi)
2. Menggambarkan keterkaitan ilmu-ilmu dasar dalam 20 %
patofisiologi dan pathogenesis terjadinya suatu
penyakit/gangguan dan komplikasi.
3. Menjelaskan hasil pengkajian yang ditemukan sesuai 10 %
dengan kasus
4. Menegakkan diagnosa keperawatan yang sesuai dengan 10 %
kasus
5. Manajemen atau penatalaksanaan: menjelaskan 20 %
berbagai jenis intervensi keperawatan (pemberian terapi
farmakologi/non farmakologi) berdasarkan pada
diagnosa keperawatan dan perencanaan keperawatan
6. Menjelaskan perkembangan klien dengan melakukan 20 %
evaluasi terkait tindakan yang sudah diberikan
T O T A L (100%)

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 – 100 A- : 85 – 89 B- : 70 – 74

B+ : 80 – 84 B : 75 – 79 C : <70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 26

 FORMAT PENILAIANRONDE KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ...............................

NIM : ................................ Ruangan : ...............................

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT Perceptor Perceptor
Klinik Akademik
1. Membuka kegiatan ronde dengan komunikasi yang 10 %
efektif
2. Menjelaskan kegiatan, tujuan dan waktu
2. Melaporkan identitas pasien dengan jelas 10 %
3. Melaporkan hasil pengkajian sesuai dengan kondisi 20 %
pasien
4. Mampu menganalisa data dan membuat diagnosa 20 %
keperawatan dengan tepat
5. Mampu menyusun intervensi yang tepat sesuai 20 %
diagnosa yang muncul/menyampaian intervensi yang
telah atau akan dilakukan
6. Melaporkan perkembangan atau hasil evaluasi sesuai 10 %
dengan kondisi pasien
7. Mampu memberikan argumentasi terhadap asuhan 10 %
keperawatan yang diberikan
T O T A L (100%)

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 – 100 A- : 85 – 89 B- : 70 – 74

B+ : 80 – 84 B : 75 – 79 C : <70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 27

 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
KELOMPOK :
JUDUL PENYULUHAN :
PASIEN / RUANGAN :

PENILAIAN
N
KRITERIA PENILAIAN BOBOT
O Perceptor Perceptor
Klinik Akademik
1 Persiapan 30
a. Judul sesuai kebutuhan klien
b. Penggunaan metode tepat
c. Penggunaan media tepat
d. Lingkungan dipersiapkan kondusip
2 Pelaksanaan : 50
a. Tujuan dikemukakan dengan jelas
b. Penggunaan bahasa tepat
c. Informasi jelas dan sistematis
d. Pemanfaatan alat peraga
e. Asertif dalam penyuluhan
f. Pembagian waktu tepat
g. Memotivasi audience
h. Ketepatan dalam memberikan jawaban
3 Evaluasi : 20
a. Audience koperatif selama penyuluhan
b. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai
materi
c. Kesimpulan dan hasil penyuluhan
dikemukakan dengan singkat dan jelas
JUMLAH 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 – 100 A- : 85 – 89 B- : 70 – 74

B+ : 80 – 84 B : 75 – 79 C : <70 (TIDAK LULUS)
MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 28

 FORMAT PENILAIAN TERAPI BERMAIN

KELOMPOK :
Rumah Sakit/Ruangan :

PENILAIAN
N
KRITERIA PENILAIAN Perceptor Perceptor
O
Klinik Akademik
1. Mahasiswa mempersiapkan proposal bermain dengan baik (5%)
2. Tujuan program bermain dikemukakan dengan jelas (5%)
3. Mahasiswa menerangkan tujuan bermain kepada klien dan
keluarga dengan jelas (5%)
4. Lingkungan dan alat permainan dipersiapkan dengan baik dan
kondusif (15%)
5. Mahasiswa menjelaskan langkah permainan dengan baik dan jelas
(10%)
6. Pembagian waktu diatur dengan tepat (10%)
7. Mahasiswa melibatkan keluarga dalam proses bermain (10%)
8. Proses terapi bermain sesuai SOP (20%)
9. Melaksanakan evaluasi terhadap klien dan keluarga (5%)
10. Mendokumentasikan hasil program bermain (5%)
11. Menyimpulkan dan merencanakan program bermain secara
berkesinambung (10%)
12. JUMLAH (100)

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 – 100 A- : 85 – 89 B- : 70 – 74

B+ : 80 – 84 B : 75 – 79 C : <70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 29

 FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK STASE

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ...............................

NIM : ................................ Ruangan : ...............................
Aspek Penilaian
No. Penilaia Sub Komponen Perceptor Perceptor
n Klinik Akademik
1. Askep - Pengkajian lengkap dan tepat (10)
(30 %)
- Analisa data dan diagnosa keperawatan yang tepat (10)
- Prioritas tindakan keperawatan yang tepat (5)
- Tindakan keperawatan tepat dan lengkap (10)
- Catatan perkembangan yang lengkap dan tepat (5)
2. Observasi - Komunikasi yang efektif (20)
(40 %)
- Melaksanakan tindakan keperawatan (pemeriksaan fisik)
yang tepat (20)
- Persiapan prosedur yang lengkap dan rapi (10)
- Melaksanakan prosedur dengan sistematis dan benar (20)
- Mempertahankan prinsip aseptic (20)
- Kerapihan alat dan pasien setelah prosedur (10)
3. Responsi - Analisa hasil pengkajian sesuai konsep (5)
(30 %)
- Menjelaskan diagnosa keperawatan dan prioritas sesuai
konsep (5)
- Analisis dan penjelasan rasional intervensi keperawatan(5)
- Menjelaskan evaluasi keperawatan (5)
- Identifikasi dan menghindari hal-hal yang berhubungan
dengan patient safety (5)
- Menjelaskan kekurangan (penilaian diri) (5)
T O T A L (100%)

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 – 100 A- : 85 – 89 B- : 70 – 74

B+ : 80 – 84 B : 75 – 79 C : <70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 30

 FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ......................

NIM : ................................ Ruangan : ......................

Aspek Nilai Nilai

No. Sub Komponen Perceptor Perceptor
Penilaian
Klinik Akademik
1. Pengkajian - Teknik pengkajian dengan benar
(30 %) - Kelengkapan data dasar
- Kesesuaian data fokus dengan masalah
keperawatan
- Rumusan diagnosa dengan benar
2. Perencanaan - Prioritas Diagnosa Keperawatan dengan tepat
(30 %) - Ketepatan penyusunan tujuan
- Ketepatan penyusunan rencana keperawatan
- Ketetapan rasionalisasi rencana
3. Implementasi - Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
(40 %) - Ketetapan tindakan keperawatan (memecahkan
masalah)
- Pencatatan tindakan dengan benar
T O T A
L

Ket: Nilai / Bobot x 100

Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
C : < 70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 31

 FORMAT PENILAIANJOURNAL READING

Hari/Tanggal : ...................................................................................
Ruangan : ..................................................................................
Judul Kasus Seminar : ..................................................................................
Kelompok : ..................................................................................

Nilai Nilai
No
Komponen Penilaian Bobot Preceptor Preceptor
.
Klinik Akademik
1. Pemilihan jurnal : 20
- Kualitas jurnal
- Kesesuaian judul/topik berdasarkan intervensi
keperawatan yang sesuai dengan masalah utama
pada ASKEP
2. Dasar keilmuan : 30
- Pemahaman terhadap jurnal
- Ketajaman analisa terhadap jurnal
- Kejelasan dalam mengungkapkan intisari
3. Diskusi : 35
- Kelancaran dalam penyampaian
- Kemampuan terhadap menjawab dan
berargumentasi
- Penggunaan bahasa yang tepat
- Menghargai pendapat orang lain
4. Penutup : 15
- Memberikan kesimpulan
T O T A L 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 – 100 B : 75 – 79

A- : 85 – 89 B- : 70-74
B+ : 80 – 84 C : < 70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 32

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Anak PSIK-UNG | 33