Log Book

Program Studi Ners
LOG BOOK MAHASISWA

DOSEN/ TUTOR
PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN ANAK
ANGKATAN 24
Nama mahasiswa :
NIM :
RS :
Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan (Fikes)

Universitas Jenderal Soedirman
2019
Log Book Mahasiswa Profesi Ners
Stase Keperawatan Anak
HALAMAN PENGESAHAN
Judul Buku : Buku Log Book

Keperawatan Anak
Kode Mata Kuliah : NSA 6903
Nama Penyusun : 1. Ns. Eni Rahmawati, S.Kep, M.Kep.
2. Ns. Dian Susmarini, S.Kep, MN
3. Ns. Meivita Dewi Purnamasari, S.Kep, MKep.
4. Ns. Haryatiningsih Purwandari, M.Kep., Sp.An
5. Ns. Erni Setiyowati, M.Kep. Sp.An
Fakultas : Ilmu-ilmu Kesehatan

Jurusan : Keperawatan
Menyetujui,
Koordinator Program Profesi Ners, Koordinator Stase
Yunita Sari S, MHS., Ph,D Ns. Eni Rahmawati, M.Kep.,

NIP 198106192005012002 NIP 19880505 201101201k
Mengetahui
Dekan Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan
Universitas Jenderal Soedirman
Dr.Saryono, S.Kp., M.Kes.

NIP 197612102002121001
1
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Alloh SWT, buku Panduan Profesi
Ners,Stase Keperawatan Anak, Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan (Fikes),
Universitas Jenderal Soedirman telah dapat diselesaikan. Buku panduan ini, disusun sebagai
panduan bagi mahasiswa Ners Jurusan Keperawatan Fikes UNSOED, Pembimbing dan pihak
terkait dalam melaksanakan kegiatan pembelajaran tahap profesi Ners.
Buku panduan Stase Keperawatan Anak, disusun dengan dasar Kurikulum Program
Profesi Ners 2016 dari AIPNI. Adapun tujuan pembelajaran di Program Profesi NersStase
Keperawatan Anak adalah; 1) Melakukan komunikasi yang efektif dalam menjalin hubungan
interpersonal, 2) Melaksanakan asuhan keperawatan anak sesuai dengan tahap usia di tatanan
klinik dengan menerapkan aspek legal dan etik dalam praktik keperawatan, 3)
Mendokumentasikan proses keperawatan anak yang dapat dipertanggungjawabkan sesuai
kode etik profesi, 4) Melaksanakan asuhan keperawatan di tatanan komunitas, 5)
Mengkomunikasikan pemikiran ilmiah yang bermanfaat bagi pengembangan profesi, 6)
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien di tatanan klinik dan komunitas 7)
Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan manajemen keperawatan, 8) Bekerja sama
dengan profesi lain dalam memberikan pelayanan keperawatan, 9) Meningkatkan kapasitas
pembelajaran mandiri.
Sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam bidang kesehatan
yang pesat, khususnya keperawatan serta tuntutan kebutuhan masyarakat dan pembangunan
kesehatan, maka Program Profesi Ners Jurusan Keperawatan Fikes Universitas Jenderal
Soedirman menggunakan kurikulum baru yang berbasis kompetensi sesuai harapan
stakeholders.
Semoga buku panduan ini bermanfaat bagi mahasiswa Ners, pembimbing, institusi
pendidikan dan pihak lain yang membutuhkan.
Penyusun
2
DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................................... 1

KATA PENGANTAR ............................................................................................................... 2
DAFTAR ISI.............................................................................................................................. 3
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................... 4
BAB II DAFTAR KOMPETENSI DAN KETRAMPILAN .................................................... 6
A. Daftar Kompetensi Kasus .............................................................................................. 6
B. Checklist Kompetensi Keperawatan Anak .................................................................... 8
BAB III LEMBAR PENILAIAN ............................................................................................ 11
FORMAT LOG BOOK ........................................................................................................... 11
BERITA ACARA ................................................................................................................ 14
DAFTAR HADIR DAN NILAI .......................................................................................... 15
FORM PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN ............................................................. 16
FORM PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE ........................................................ 17
FORM PENILAIAN RESUME............................................................................................... 18
PENILAIAN PROSES KEPERAWATAN DAN DOKUMENTASI ..................................... 19
FORMAT PENILAIAN JURNAL .......................................................................................... 20
FORMAT PENILAIAN TERAPI BERMAIN ........................................................................ 21
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN ........................................................ 22
FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS ................................................................................ 23
FORMAT PENILAIAN KEJADIAN LUAR BIASA ............................................................. 25
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN................... 26
FORMAT PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU PROFESIONAL ................................... 27
FORMAT PENILAIAN MTBS (ANAK 2 BULAN-5 TAHUN) ........................................... 29
FORMAT PENILAIAN MTBS (ANAK < 2 BULAN) .......................................................... 30
FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN DDST/DENVER II ............................................. 31
FORM UJIAN STASE KEPERAWATAN ANAK ................................................................ 33
PRESENSI HARIAN MAHASISWA ..................................................................................... 38
DAFTAR NAMA KELOMPOK STASE KEPERAWATAN ANAK PUSKESMAS ....Error!
Bookmark not defined.
DAFTAR NAMA KELOMPOK STASE KEPERAWATAN ANAK RS ... Error! Bookmark
not defined.
3
4
BAB I
PENDAHULUAN
Mata Kuliah : Keperawatan Anak

Kode Mata Kuliah : NSA 6903
Beban Studi : 3 SKS
Pembimbing : 1. Ns. Dian Susmarini, S.Kep, MN
2. Ns. Eni Rahmawati, S.Kep, M.Kep.
3. Ns. Meivita Dewi Purnamasari, S.Kep, MKep.
4. Ns. Haryatiningsih Purwandari, M.Kep., Sp.An
5. Ns. Erni Setiyowati, M.Kep. Sp.An
6. CI RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto
7. CI RSUD Banyumas
8. CI RSUD DR. Goeteheng Tarunadibrata Purbalingga
9. CI Puskesmas Sumbang 1, Sumbang 2 dan Puskesmas
Kembaran 1
Lahan praktik : 1. RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
2. RSUD Banyumas
3. RSUD Goeteng Taroenadibrata
4. Puskesmas Kembaran 1
5. Puskesmas Sumbang 1
6. Puskesmas Sumbang 2
Jadwal Pelaksanaan : 1. 25 NOVEMBER- 21 DESEMBER 2019 (Gelombang 1)
2. 27 JAN- 22 FEB 2020 (Gelombang 2)
Deskripsi Mata Kuliah:
Praktik profesi keperawatan anak merupakan program yang menghantarkan mahasiswa

dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam
melakukan asuhan keperawatan professional yang aman dan efektif, memberikan pendidikan
kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien anak dan keluarganya, membuat
keputusan legal dan etik, serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan
keperawatan pada anak.
Praktik profesi keperawatan anak mencakup berbagai tingkat usia bayi sampai remaja (0-18
tahun) dalam konteks keluarga (family centered care) yang bertujuan untuk optimalisasi
5
pertumbuhan dan perkembangan pada anak sehat, anak sakit akut, anak sakit kronis, anak
sakit yang mengancam kehidupan, anak dengan masalah pediatrik sosial dan manajemen
terpadu balita sakit, dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan ditatanan klinik
dan komunitas. Penjabaran SKS dengan bobot 3 sks x 4 jam x 16 minggu = 192 jam praktik
lapangan, 192/48 jam (praktik dalam 1 minggu) = 4 minggu.
6
BAB II
DAFTAR KOMPETENSI DAN KETRAMPILAN KLINIK
A. Daftar Kompetensi Kasus

No Kasus Checklist
Sistem Respirasi
1 Asuhan keperawatan pasien Pneumonia
2 Asuhan keperawatan pasien ISPA
3 Asuhan keperawatan pasien Asma
4 Asuhan keperawatan pasien TBC
Asuhan keperawatan pasien Bronkhomalasia
Sistem Kardiovaskuler
6 Asuhan keperawatan pasien RHD
7 Asuhan keperawatan pasien PDA
8 Asuhan keperawatan pasien VSD
9 Asuhan keperawatan pasien TOF
Sistem hematologi dan imunologi
9 Asuhan keperawatan pasien Leukemia
10 Asuhan keperawatan pasien Anemia
11 Asuhan keperawatan pasien DHF
12 Asuhan keperawatan pasien Thalasemia
13 Asuhan keperawatan pasien HIV/AIDS
14 Asuhan keperawatan pada pasien SLE
Sistem endokrin
15 Asuhan keperawatan pasien Juvenile Diabetes
Sistem pencernaan
18 Asuhan keperawatan pasien Apendisitis
19 Asuhan keperawatan pasien Hirschprung
20 Asuhan keperawatan pasien Atresia Ani
21 Asuhan keperawatan pasien Atresia ductus hepaticus
22 Asuhan keperawatan pasien Diare
23 Asuhan keperawatan pasien Tyhpoid
Sistem Perkemihan
24 Asuhan keperawatan pasien Willem’s Tumor
25 Asuhan keperawatan pasien SN
26 Asuhan keperawatan pasien SNA
27 Asuhan keperawatan pasien GNC
Sistem Sensori
28 Asuhan keperawatan pasien Retinoblastoma
Sistem persarafan
29 Asuhan keperawatan pasien Hidrosefalus
30 Asuhan keperawatan pasien Meningitis
31 Asuhan keperawatan pasien Kejang
Gangguan Nutrisi
32 Asuhan keperawatan anak obesitas
33 Asuhan keperawatan KKP
Asuhan Keperawatan pada Neonatal
7
34 Asuhan keperawatan BBLR

35 Asuhan keperawatan Prematuritas
36 Asuhan keperawatan RDS
37 Asuhan keperawatan Asfiksia
38 Asuhan keperawatan Hiperbilirubin
*Bila tidak ditemukan kasus tersebut mahasiswa dapat melakukan tutorial klinik dengan pembimbing ataupun
dengan kegiatan mandiri
Berikan tanda centang (V) untuk kasus yang didapat baik sebagai kasus kelolaan maupun sebagai resume
Keterangan label skala :

Kualitas Tingkat bantuan
Label skala skor Standar prosedur penampilan yg dibutuhkan
Aman,
Akurat,
Mencapai semua hasil Mahir Tidak butuh
yang diharapkan, perilaku Percaya diri bantuan atau
Independent 5 sesuai dengan konteks bijaksana dukungan
Aman,
Akurat,
Mencapai semua hasil
yang diharapkan, Mahir Sesekali
Perilaku sesuai dengan Percaya diri, membutuhkan
Disupervisi 4 konteks cukup bijaksana bantuan
Aman,
Akurat,
Mencapai hampir semua
hasil yang diharapkan Membutuhkan
Hasil Perilaku umumnya Cukup mahir bantuan verbal dan
Dibantu 3 sesuai dengan konteks jika dibantu sesekali bantuan fisik
Aman hanya dengan
bimbingan Membutuhkan
Tidak sepenuhnya akurat bantuan verbal
Pencapaian hasil yang Tidak terampil terus menerus dan
Marginal 2 diharapkan tidak lengkap tidak efisien sesekali bantuan fisik
Tidak aman
Tidak dapat menunjukkan
Kurangnya kesadaran akan
perilaku yang sesuai Membutuhkan
dengan bantuan verbal dan fisik
Tergantung 1 konteks Tidak terampil terus menerus
Tidak menampilkan
perilaku sesuai yang
X 0 diharapkan
8
B. Checklist Kompetensi Keperawatan Anak
No Tindakan Keperawatan Target Tgl Level Paraf Tgl Level Paraf Tgl Level Paraf
1 Melakukan pemeriksaan dengan menggunakan 4
buku bagan MTBS,KPSP
2 Melakukan pemeriksaan atau skrining 4
perkembangan dengan DDST
3 Memberikan imunisasi dasar 4
4 Memberikan pelayanan kesehatan dasar 4
5 Melakukan pemeriksaan antropometri pada 4
bayi dan balita sehat
6 Memberikan anticipatory guidance sesuai tahap 4
tumbuh kembang anak
7 Komunikasi dengan anak dan orangtua 5
8 Komunikasi dengan tenaga kesehatan yang lain 5
9 Kolaborasi (dokter atau ahli gizi) 5
10 Mererapkan konsep atraumatic care 4
11 Memberikan terapi bermain 4
12 Pemeriksaan fisik pada anak head to toe 4
13 Pemeriksaan fisik pada bayi head to toe 4
14 Pengkajian pada anak dengan kekerasan fisik 4
15 Menghitung kebutuhan cairan bayi atau anak 5
16 Melakukan pemasangan NGT/OGT 4
17 Memberikan makanan melalui NGT/OGT 5
18 Memasang infuse, perawatan infus 4
19 Melakukan prosedur Suction 4
20 Memberikan oksigen (nasal, kateter, sungkup) 4
21 Memandikan bayi, melakukan tepid sponge 4
9
water
22 Memberikan Fisioterapi dada, nebulizer 4
23 Melakukan pijat oksitosin, 4
24 Melakukan masase bayi
25 Melakukan pemberian obat-obatan: IV, IM, 3
IC,SC, topikal
26 Oral hygiene pada bayi dan anak 5
27 Pengukuran antropometri pada anak dan bayi 4
29 Pengukuran tanda-tanda vital pada bayi/anak 5
30 Melakukan peran advokasi atau prinsip etik 5
keperawatan
31 Melibatkan keluarga dalam perawatan 5
32 Menggunakan evidence base practice pada 5
pasien kelolaan
33 Menghitung dosis obat pada anak 4
34 Mengukur derajat Kramer pasien hiperbilirubin 4
35 Melakukan prosedur Transfusi 3
36 Mengajarkan dan demonstrasi Kangaroo 4
Mother Care (KMC)
37 Melakukan manajemen fototerapi 3
38 Melakukan Nesting 4
39 Mengkaji reflex hisap, rooting, moro 4
40 Memberikan pendidikan kesehatan tentang 4
teknik menyusui, bayi berat lahir rendah, atau
tentang perawatan neonatus
41 Melakukan prosedur perioperative care 4
42 Pemberian kemoterapi 4
43 Pemberian desferal 3
10
44 Menerapkan prinsip patient safety dan 4

pengendalian infeksi dalam melakukan asuhan
pada bayi dan anak
45 Pengkajian anak dengan kebutuhan khusus 4
𝒕𝒂𝒓𝒈𝒆𝒕 𝒕𝒆𝒓𝒂𝒌𝒉𝒊𝒓 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊𝒄𝒂𝒑𝒂𝒊

𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊 = 𝒙 𝟏𝟎𝟎%
𝒕𝒂𝒓𝒈𝒆𝒕 𝒚𝒂𝒏𝒈𝒅𝒊𝒕𝒆𝒕𝒂𝒑𝒌𝒂𝒏
11
BAB III
LEMBAR PENILAIAN
FORMAT LOG BOOK

No Tgl Aktivitas Hasil yang Kendala Rencana kegiatan Pembimbing
diperoleh yang selanjutnya
12
FORMAT LOG BOOK

13
FORMAT LOG BOOK

14
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
Kampus Unsoed
Gedung Dekanat Fikes Dr. Soeparno Karangwangkal Purwokerto 53123 Tlp. (0281) 642838
Laman : http://fikes.unsoed.ac.id E-mail : psi.fikes@unsoed.ac.id
BERITA ACARA
UJIAN PRAKTIK STASE .......................................................................................
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED PURWOKERTO
Pada hari ini............................................... Tanggal.............. Bulan...........................................

Tahun................. telah dilaksanakan Ujian Praktik Stase
Keperawatan............................................... bertempat di ruang..........................Rumah
Sakit................................................................... dengan peserta sebagai berikut:
No NIM NAMA
Mahasiswa yang tidak mengikuti

ujian……………………………………………………......................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Catatan penting saat
ujian:……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Demikian berita acara ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
Purwokerto,…...........................
Penguji 2 Penguji 1
……………………………... …………………………………
15

Kampus Unsoed
DAFTAR HADIR DAN NILAI

UJIAN PRAKTEK STASE ............................................................................................
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED PURWOKERTO
NO NAMA TANDA NILAI NILAI NILAI KET

TANGAN PENGUJI 1 PENGUJI 2 AKHIR
Purwokerto,…..................
Penguji 2 Penguji 1
…………………………....... ………………………………
16
FORM PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
NAMA : …………………………………….
NIM : …………………………………….
Kasus : …………………………………….
NO PENILAIAN BBT NILAI
1. Kelengkapan isi konsep (Definisi, 20

penyebab, tanda dan gejala, komplikasi,
pemeriksaan penunjang,
penatalaksanaan medis)
2. Penulisan 5
3 Pengkajian 15
4 Diagnosa keperawatan 15
5 Fokus intervensi 15
6 Daftar pustaka 10
7 Responsi 20
Jumlah 100
Purwokerto, …………………
Penilai
(………………………)
Purwokerto, .........................................
Mengetahui Koordinator Pembimbing Klinik
(..........................................................)
17
FORM PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE
NO PENILAIAN BBT Rentang

Nilai Mgg Mgg Mgg Mgg
(1-4) 1 2 3 4
1. Kesiapan dalam pre/post 20
confrence
2. Pengetahuan terhadap 25
materi
3 - Penguasaan terhadap kasus 25
- Penguasaan terhadap
rencana keperawatan
4 Berperan aktif dalam 10

diskusi
5 Keingintahuan terhadap 10
pengetahuan
6 Sikap dan perilaku 10
7 TOTAL 100
Nilai
Nama & TTD Penilai
𝒃𝒐𝒃𝒐𝒕 𝒙 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊
𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊 =
𝟒
Purwokerto, .........................................
Mengetahui Koordinator Pembimbing Klinik
(..........................................................)
18
FORM PENILAIAN RESUME
No Keterangan Bobot Rentang NILAI

Nilai (1-4) 1 2 3
1 Kelengkapan data fokus (data 15
objektif dan data subjektif)
2 Kesesuaian diagnosis keperawatan 20
dengan data fokus
3 Ketepatan penyusunan prioritas 15
diagnosa keperawatan
4 Ketepatan intervensi keperawatan 20
dalam mengatasi masalah
keperawatan
5 Evidence based relevan dengan 30
intervensi keperawatan
𝒃𝒐𝒃𝒐𝒕 𝒙 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊
𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊 =
𝟒
Nama Penilai & TTD
19
PENILAIAN PROSES KEPERAWATAN DAN DOKUMENTASI

(Evaluasi kasus& laporan kasus)
Nama Mhs :
NIM :
No KEGIATAN BOBOT NILAI
A PENGKAJIAN
1. Ketepatan penggunaan alat pengkajian 30
2. Ketrampilan pengambilan data 30
3. Validitas data 20
4. Kelengkapan data kajian (data fokus) 20
B PERUMUSAN DIAGNOSIS
1. Ketepatan pengelompokan data 25
2. Ketepatan menganalisa data 50
3. Ketepatan rumusan Dx keperawatan 25
C PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas dx 25
2. Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 35
3. Relevansi rencana tindakan dg dx 40
D PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan dengan 25
mengutamakan keselamatan pasien
2. Menghargai & mengidentifikasi budaya dan spiritual pasien 10
3. Kemampuan melakukan tindakan sesuai aspek legal etik 15
4. Kemampuan kolaborasi dg tim kes 15
5. Kemampuan melibatkan klien & klg 10
6. Mendokumentasikan tindakan dg bnr 25
E EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien :
a. subjektif, objektif sesuai kriteria hasil 20
b. ketajaman analisa data 25
c. tindak lanjut & modifikasi 15
2. Validitas proses evaluasi 20
3. Penampilan klien setelah dirawat 20
F PENAMPILAN
1. Inisiatif 25
2. Ketelitian 35
3. Tanggungjawab 25
4. Sikap sopan dan percaya diri 15
G RESPONSI
1.Kemampuan menjawab pertanyaan scr rasional 30
2.Ketepatan jawaban 30
3.Analisis ilmiah 20
4.Penggunaan sumber yang dapat dipertanggungjawabkan
10
dalam menjawab pertanyaan
5.Sikap dan sanggahan terhadap pertanyaan 10
TOTAL 700
Nilai = Score total yang diperoleh /7 Purwokerto, ………………
Penguji,
20
FORMAT PENILAIAN JURNAL
Kelompok :
NO PENILAIAN BOBOT NILAI

A LAPORAN SEMINAR
1 Kesesuaian dengan topik 10
2 Ketajaman bahasan 30
3 Applicability 30
4 Tata bahasa 5
5 Sistematika 5
6 Studi literatur 15
7 Proses bimbingan 5
Jumlah 100
Nama anggota kelompok :
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Purwokerto, .................................
Penilai
(........................................)
21
FORMAT PENILAIAN TERAPI BERMAIN

Jenis Terapi Bermain:
Hari/ Tanggal =
Ruang praktek =
INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR TERAPI BERMAIN
BOBOT X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
1 2 3 4
A PERSIAPAN
1 Rancangan program bermain lengkap dan sistematis 10
2 Alat bermain sesuai dengan tujuan 3
3 Mempersiapkan anak/keluarga dan lingkungan 2
B TAHAP ORIENTASI
1 Memberikan salam/menyapa anak 2
Menjelaskan tujuan terapi bermain, alat/media dan strategi
2 bermain 3
3 Menanyakan kesiapan anak sebelum kegiatan dilakukan 3
4 Mengulang kontrak waktu pelaksanaan terapi bermain 2
C TAHAP KERJA
1 Melakukan terapi bermain sesuai dengan tujuan 10
2 Melaksanakan komunikasi terapeutik selama program 5
Bermain
3 Memberikan kesempatan anak/keluarga untuk bermain 5
4 Memotivasi keterlibatan anak/keluarga dalam bermain 5
5 Memberikan penghargaan/pujian pada anak dan keluarga 10
dalam setiap kegiatan bermain secara benar
6 Ketepatan penggunaan alat permainan 5
D TAHAP TERMINASI
1 Melakukan evaluasi pada anak dan keluarga 5
2 Kontrak pertemuan berikutnya, berpamitan 3
3 Merapikan peralatan 2
E DOKUMENTASI
1 Mendokumentasikan kegiatan dalam lembar catatan 5
keperawatan berupa hari, tanggal, waktu tindakan,
dan respon anak/keluarga baik sebelum, selama
maupun setelah tindakan keperawatan
E PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Kreativitas tinggi 5
2 Ketepatan waktu sesuai kontrak 5
3 Ketenangan selama tindakan 5
4 Penguasaan strategi permainan 5
TOTAL 100
Nilai total: ………./4 = …………….

1. 2. 3.
4. 5. 6.
Purwokerto, .................................
Penilai
(........................................)
22
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Kelompok :
Anggota :1................................................ 5.........................................................
2................................................ 6.............................................................
3................................................ 7..............................................................
4................................................ 8 ..............................................................
Tanggal :
Tempat :
Topik :
No KEGIATAN BOBOT NILAI

I. PERSIAPAN
1. Satpel lengkap dan sistematis (media, metode & 15
materi)
2. Mempersiapkan klien/klg dan lingkungan (kontrak 5
kegiatan)
3. Menguasai materi yang akan disampaikan 5
II. PELAKSANAAN
1. Mengulang kontrak (salam, nama, waktu) 5
2. Menjelaskan tujuan 5
3. Kejelasan penyampaian materi 15
4. Penggunaan teknik komunikasi (verbal & non 5
verbal) yang sesuai
5. Penggunaan media 5
6. Memotivasi keterlibatan klien/klg 5
III. EVALUASI
1. Melakukan evaluasi pada klien/klg 5
2. Evaluasi sesuai tujuan 10
3. Penggunaan waktu efektif 5
IV. PENAMPILAN
1. Ketelitian 5
2. Ketenangan 5
3. Baju rapi dan bersih 5
TOTAL 100
Nilai :
Purwokerto, …………….
Penilai,
…………………………….
23
FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS

Nama mahasiswa : …………………………
NIM : ………………………….
Judul kasus : …………………………
Tanggal : …………………………...
NILAI BOBOT X NILAI
No KOMPONEN YANG DINILAI Bobot
1 2 3 4
A. PENGKAJIAN (2,6) 100%
1. Ketrampilan pengambilan data klien 40
2. Ketepatan alat pengkajian 20
3. Kelengkapan data pengkajian 40
Total nilai pengkajian
B. PERUMUSAN DIAGNOSA (5,6) 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3. Ketepatan perumusan diagnosa
keperawatan 40
Total nilai perumusan diagnosa
C. PERENCANAAN(5,6) 100%
1. Ketepatan penyusunan prioritas
diagnosa keperawatan 30
2. Ketepatan penyusunan perencanaan 40
3. Rencana tindakan yang disusun 30
Total nilai perencanaan
D. PELAKSANAAN (5,6,7,9) 100%
1. Prosedur tindakan sesuai
perencanaan 20
2. Prioritas pelaksanaan prosedur
tindakan 30
3. Menerapkan prinsip-prinsip
perawatan anak dan keselamatan
pasien. serta kolaborasi (7,9) 30
4. Mendokumentasikan implementasi
dengan benar 20
Total nilai pelaksanaan
E. EVALUASI(5,6) 100%
1. Kualitas perkembangan klien
(SOAP) 30
2. Penampilan klien setelah dirawat 30
3. Ketuntasan masalah harian(1) 40
Total nilai evaluasi
F. Nilai kinerja profesional 100%
1. Inisiatif teruji (5) 40
2. Ketelitian pengelolaan (1) 30
3. Tanggung jawab pengelolaan (1) 30
Total nilai kinerja
G. Responsi 100%
24
a. Membuat pathways kasus ujian 10

b. mampu menghubungkan tanda dan 25
gejala pada klien dengan
patofisiologi penyakit. (5,6)
(pathways)
c. Mampu memberikan penjelasan 15
analisa data yang dilakukan sesuai
kasus (5,6)
d. Mampu memberikan alasan 10
penetapan prioritas masalah. (5,6)
e. Mampu memberikan alasan 20
tindakan keperawatan yang
dilakukan. (5,6)
f. Mampu menjelaskan hasil evaluasi 10
dari tindakan yang dilakukan. (5,6)
i. Mampu melakukan evaluasi diri 10
(10)
Total nilai responsi
Kode komponen penilaian:
1) Etika, moral, legal dan profesionalisme; 2) Komunikasi efektif; 3) Keterampilan klinis; 4)
Penguasaan ipteks; 5) Berpikir kritis/analitis; 6) Pengelolaan dalam
asuhan/layanankeperawatan; 7) Mengutamakan keselamatan pasien; 8) Kepemimpinan; 9)
Kerjasama tim kesehatan; dan 10) Mawas diri dan pengembangan
Nilai evaluasi terdiri dari nilai:

1. nilai asuhan keperawatan (bobot 50%)-- (nilai A + B+C+D+E+F/6 ) X 50%
2. nilai responsi (bobot 50%)- nilai G X 50%
Total nilai ujian: (nilai asuhan keperawatan X 50%) +(nilai responsi X 50%)
4
Purwokerto,……………………………
Penilai,
(………………………………………..)
25
FORMAT PENILAIAN KEJADIAN LUAR BIASA
Nama : ……………………………………
Ruang : ……………………………………
No Aspek Bobot Nilai

1 Kejelian dalam menentukan kejadian luar biasa 20
2 Narasi analisa kasus 35
3 Solusi dan saran 25
4 Penggunaan literature 20
Total 100
Purwokerto, ………………….
Penilai,
(…………………………………)
26
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
Kelompok :
Kasus :
NO PENILAIAN BOBOT NILAI

A PRESENTASI
1 Pengkajian 10
2 Analisa 10
3 Diagnosa 20
4 Implementasi 20
5 Evaluasi 10
6 Dokumentasi 10
B PENAMPILAN SEMINAR
1 Kemampuan memfokuskan audien 5
2 Penguasaan materi 10
3 Kerjasama Kelompok 5
Jumlah 100
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Purwokerto, .................................
Penilai
(........................................)
27
FORMAT PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU PROFESIONAL

Kriterian penilaian
4 = Diatas rata-rata (Target capaian terpenuhi dilakukan secara kompeten, lebih dari yang
diharapkan
3 = Rata-rata (Target capaian terpenuhi)
2 =Di bawah rata-rata (Minimal target capaian terpenuhi)
1 = Tidak memuaskan (Target capaian tidak terpenuhi)
n/a= Tidak tersedia (target tidak dapat dinilai karena untuk pelaksaan target tersebut tidak
tersedia)
Acuan: Roy, C., & Andrews, A. A. (1999). The Roy adaptation model (2nd ed.). Norwalk, CT:
Appleton and Lange.
NAMA PRESEPTEE :
NAMA PRECEPTOR :
STANDAR PENAMPILAN PROFESSIONAL (SPP) Nilai
1. KUALITAS SEBAGAI PEMBERI ASUHAN (SPP I)
Pemberi asuhan yang dapat dipercaya, rajin dan hati-hati
– Menyediakan waktu untuk pasien
– bekerja dengan hati-hati
– bekerja sebagai advokat bagi pasien
Pemberi asuhan yang aktif dan kreatif
Bekerja pada sekelompok pasien berdasarkan prioritas masalah
2. PENAMPILAN DALAM BEKERJA (SPP II)
Bertanggungjawab atas keputusan dan tindakan yang dilakukan
Menerima masukan atau kritik dan menggunakannya untuk
meningkatkan kualitas diri
Melapor pada tempat praktik atau pembimbing tepat waktu
- Mengabarkan pada instruktur atau penanggungjawab bila akan
berhalangan atau terlambat hadir
- saat terjadi kesalahan dalam pemberian asuhan
Berpakaian seragam sesuai aturan
- Mengikuti aturan seragam Keperawatan Unsoed
- Menggunakan nametag setiap waktu
Mengatur waktu secara efisien dalam memberi asuhan
3. PENDIDIKAN (SPP III)
Berpartisipasi dalam pre dan post conference
Mengerjakan tugas (PR) yang diberikan tepat waktu
Menjawab pertanyaan atau tugas dengan benar
4. SIKAP DENGAN REKAN SEJAWAT (SPP IV)
Bekarjasama dengan dan membantu teman sejawat
5. ETIK (SPP V)
Berperilaku sesuai etik keperawatan
- Jujur saat bekerjasama dengan pasien, keluarga pasien, teman sejawat,
anggota tim kesehatan lain dan instruktur.
- mendemonstrasi sikap menghormati orang lain dan berintegritas
28
Mengaplikasikan aspek legal dalam praktik

Menjaga kerahasiaan pasien
Menunjukkan sikap tidak menghakimi pasien
6. KOLABORASI (SPP VI)
Mampu mengenali kekuatan dan kelemahan diri sendiri dan
meminta bantuan saat diperlukan
Berkomunikasi secara efektif dan menunjukkan sikap menghormati
orang lain
- berkomunikasi secara verbal dalam menyampaikan informasi tentang
pasien ketika diperlukan
- Memberikan askep yang kontinyu melalui penerimaan dan pemberian
laporan terkait status pasien dan rancangan asuhan
7. PENELITIAN (SPP VII)
Memanfaatkan hasil penelitian
- Memanfaatkan berbagai sumber/literature dalam menerapkan hasil
penelitian dalam asuhan maupun penugasan atau melakukan praktik
berdasarkan fakta ilmiah
8. MEMANFAATKAN SUMBER/FASILITAS (SPP VIII)
Memberikan kesempatan pasien memanfaatkan sumber/fasilitas yang
tersedia di institusi, misalnya: konseling gizi pada ahli gizi
29
FORMAT PENILAIAN MTBS (ANAK 2 BULAN-5 TAHUN)

Nama Mahasiswa:
Tanggal :
Tempat Praktik :
No. Aspek yang dinilai Dilakukan
Ya (1) Tidak(0)
A. Fase Orientasi
a. Menyapa, memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan
pemeriksaan, langkah prosedur, waktu.
b. Menanyakan umur anak (2 bulan sampai 5 tahun gunakan
format anak sakit).
c. Memberikan kesempatan anak/orangtua untuk bertanya
B. Fase Kerja
a. Membersihkan tangan dengan handrub
b. Peralatan di dekatkan, lembar MTBS dipersiapkan.
c. Memeriksa tanda bahaya umum
d. Menanyakan keluhan utama, melakukan klasifikasi,
menentukan tindakan yang akan dilakukan.
e. Memeriksa status gizi, klasifikasi, menentukan tindakan
f. Memeriksa anemia, klasifikasi, menentukan tindakan
g. Memeriksa status imunisasi, menentukan tindakan
h. Memeriksa pemberian vitamin A, menentukan tindakan
i. Menilai keluhan lain, klasifikasi, menentukan tindakan
j. Membersihkan tangan dengan handrub kembali
C. Fase Terminasi
a. kesimpulan dan anjuran untuk di rumah (konseling)
D Dokumentasi
a. Dokumentasikan hasil pada format MTBS
(*) lingkari point yang tidak ditemukan masalah pada anak
Nilai : (skor total/ 15) X100=............. Observer/ tgl.................................
30
FORMAT PENILAIAN MTBS (ANAK < 2 BULAN)
Nama Mahasiswa: Tempat praktik :

Tanggal :
No. Aspek yang dinilai Dilakukan

Ya Tidak
A. Fase Orientasi
a. Menyapa, memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan
pemeriksaan, langkah prosedur, waktu.
b. Menanyakan umur bayi.
c. Memberikan kesempatan orangtua untuk bertanya
B. Fase Kerja
a. Membersihkan tangan dengan handrub
b. Peralatan di dekatkan, lembar MTBS dipersiapkan.
c. Tanyakan pada ibu: anak sakit apa dan apakah kunjungan
pertama/ ulang
d. Memeriksa kemungkinan penyakit sangat berat atau infeksi,
melakukan klasifikasi, menentukan tindakan yang akan
dilakukan.
e. Tanyakan apakah bayi diare, klasifikasi, menentukan tindakan
f. Memeriksa ikterus, klasifikasi, menentukan tindakan
g. Memeriksa kemungkinan berat badan lahir rendah dan atau
masalah pemberian ASI, klasifikasi, menentukan tindakan
h. Memeriksa status vitamin K, menentukan tindakan
i. Memeriksa status imunisasi, menentukan tindakan
j. Memeriksa keluhan lain dan memeriksa keluhan ibu
C. Fase Terminasi
a. kesimpulan dan anjuran untuk di rumah, nasehati kapan
kembali
D Dokumentasi
a. Dokumentasikan hasil pada format MTBS
( *) lingkari poin yang tidak ditemukan masalah pada bayi

Nilai :. (total skor/15) X 100=.......... Observer/ tgl.................................
31
FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN DDST/DENVER II
Nama : ……………………
NPM : ……………………
No. Aspek yang dinilai Nilai
0 1 2
1. Tahap Pra-Interaksi
1) Siapkan alat yang akan digunakan, dekatkan pada pemeriksa.
2) Pastikan ruangan hangat, tenang dan cukup pencahayaan saat dilakukan
pemeriksaan
2. Tahap Orientasi
1) Perkenalkan diri pemeriksa pada keluarga
2) Jelaskan prosedur pemeriksaan, berikan kesempatan pada keluarga
untuk bertanya
3) Berikan privasi, lakukan pendekatan pada anak, gunakan mainan yang
disukai oleh anak dan libatkan keluarga atau orangtua
3. Tahap Kerja
1) Siapkan lembar formulit DDST yang akan digunakan
2) Hitung usia kronologis anak, pindahkan pada formulir sesuai dengan usia
kronologis anak
3) Bersihkan tangan dengan hand sanitizer
4) Siapkan alat yang telah disesuaikan dengan pemeriksaan yang akan
dilakukan, meliputi aspek perkembangan:
a. Personal sosial
b. Bahasa
c. Motorik kasar (Gross motoric)
d. Motorik halus (Fine motoric)
4) Lakukan wawancara dengan orangtua bila diperlukan untuk
melengkapi pemeriksaan
5) Berikan penilaian berdasarkan hasil pemeriksaan
4. Tahap Terminasi
1) Observasi perubahan perilaku anak
2) Jelaskan pada keluarga berdasarkan kesimpulan hasil pemeriksaan
3) Kontrak untuk pertemuan berikutnya bila diperlukan
5. Dokumentasi
1) Catat hasil pemeriksaan dan berikan kesimpulan pemeriksa
2) Catat tanggal, waktu, dan nama pemeriksa (tanda tangan).
Keterangan : Purwokerto, ……………..

0 = Tidak dilakukan Evaluator,
Nilai:
1 = Dilakuan dengan tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna (………………………….)
Batas lulus minimal 75% dari total nilai tindakan
32
UJIAN STASE KEPERAWATAN ANAK

JURUSAN KEPERAWATAN
FIKES, UNSOED
NAMA :
NIM :
RUANG :
RS :
33

Kampus Unsoed
FORM UJIAN STASE KEPERAWATAN ANAK

(Dikumpulkan pada hari yang sama saat ujian stase ke ci RS dan akademik)
I. IDENTITAS PASIEN
A. Nama Lengkap : Usia Pasien :
B. No. RM : Jenis Kelamin : L/P
C. Berat Badan :
D. Diagnosis Medis :
II. DATA FOKUS

A. Keluhan utama :
B. Data Subjektif :
C. Data Objektif :
D. Program Terapi dan Pemeriksaan Penunjang :
34
III. PATHWAY
35
IV. ANALISIS DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
V. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.
2.
3.
VI. NURSING OUTCOME (DIAGNOSIS PRIORITAS/1 shift)
36
VII. RENCANA INTERVENSI (1 DIAGNOSIS UTAMA/PRIORITAS)
No. Nursing care plan Intervention Rasionalisasi
VIII. IMPLEMENTASI
No. Tgl, Pkl Implementasi Respon Ttd
37
IX. EVALUASI
S:
O:
A:
P:
Purwokerto,
( )
38

Kampus Unsoed
PRESENSI HARIAN MAHASISWA
Hari Ke- Tanggal Ruang Datang Pulang

Jam Paraf Jam Paraf
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
39
24
25
26
27
28
29
30
40
1. GELOMBANG 1 RS. MARGONO

25 NOVEMBER – 15 DESEMBER 2019
JMLH MHS= 10 MAHASISWA
No. Nama NIM JK

1 AYU WULAN ENGGAL PUSPITASARI I4B019002 P
2 FATKHUL 'ULUM I4B018081 L
3 TRIYA SILVI KAROMI I4B019006 P
4 QORI NUR AZIZAH I4B019008 P
5 RANTI AYODYA GARINI I4B019010 P
6 RIZKITA ANUGRAH SAHARA I4B019012 P
7 NUR AHMAD YANU SAPUTRA I4B019014 L
8 OKTI VENIAWATI I4B019016 P
9 NOVI RATNASARI I4B019018 P
10 HANIFA HUMANISA I4B019020 P
2. GELOMBANG 2 RS. MARGONO

27 JANUARI – 15 FEBRUARI 2020
No. Nama NIM JK

1 SLAMET TURAH I4B019001 P
2 BAETI AMALIA I4B019003 P
3 LAELA HARYATI I4B019005 P
4 YUNITA ELVANI CHUSNI I4B019007 P
5 ANISYA WARDIANTI I4B019009 P
6 WINDA INDRIANI I4B019011 P
7 NIMAS MUTIARA I4B019013 P
8 TIANA DEWI I4B019015 P
9 IDA MARFU'AH I4B019017 P
10 IFTIAR ALIF NURAENI P
41
1. GELOMBANG 1 RS. PURBALINGGA

NO NAMA NIM JK
1 MEGA ANGGRAENI I4B019040 P
2 DINA LINDA PRATIWI I4B019042 P
3 YOGI ADITYA I4B019044 L
4 ULYA AGHNIA I4B019046 P
5 SYINTIA WIDYANE PRATAMI I4B019048 P
6 DEVY OKTAVIA ANISA I4B019050 P
7 ANJI MUDA PERMANA I4B019052 L
8 NOK IMROATUL AZIZAH I4B019053 P
9 ARY NUR KHASANAH I4B019054 P
10 HERDIKA LISTYA KURNIATI I4B019055 P
2. GELOMBANG 2 RS. PURBALINGGA

JMLH MHS= 7 ORANG
NO NAMA NIM JK
1 BUNJAMIN DANTE MASEPIA I4B019039 L
2 ANGGI RIASTUTI I4B019041 P
3 NADYA GITA PUSPITA I4B019043 P
4 QURROTA A'YUNINA I4B019045 P
5 SILVIA SALWA I4B019047 P
6 ARIEF KHOERUL UMMAH I4B019049 L
7 SURIANTY I4B019051 P
42
1. GELOMBANG 1 RS. BMS

JMLH MHS= 9 ORANG
NO NAMA NIM JK
1 LAILATUL FITRA I4B018086 P
2 NUROHMAH NADIA AGUSTIANI I4B018090 P
3 TUTI HARTINI I4B019004 P
4 SANIA KIRNA KHUSNUL KHOTIMAH I4B018065 P
5 LABARYO SIHITE I4B018070 P
6 LAILA SULHAH FERNANDA I4B018052 P
7 DWI RETNANINGTYAS I4B018080 P
8 TITIN KURNINGSIH I4B018064 P
SARTIKA OCTAVIANI MUSTIKA
I4B018076 P
9 NINGRUM
2. GELOMBANG 2 RS BMS
JMLH MHS = 9 ORANG
NO NAMA NIM JK
1 ANISA FATMA I4B019021 P
2 HESTI RENITA I4B019023 P
3 RIANA DWI AGUSTINA I4B019025 P
4 WILDAN YANUAR TRI WIBOWO I4B019027 L
5 CHAERINA NUR AZIZA I4B019029 P
6 FADILLA IKA MAYRINA I4B019031 P
7 IRMA SEPTIANI I4B019033 P
8 AKAZ AGUNG BIMANTARA I4B019035 L
9 KARINA DENGGANI REBEKA CIBRO I4B019037 P
43
1. GELOMBANG 1 PUSKESMAS SUMBANG 1

TGL : 16 – 21 DESEMBER 2019
JMLH MHS= 9 ORANG
NO NAMA NIM JK
1 LAILATUL FITRA I4B018086 P
2 NUROHMAH NADIA AGUSTIANI I4B018090 P
3 TUTI HARTINI I4B019004 P
4 SANIA KIRNA KHUSNUL KHOTIMAH I4B018065 P
5 LABARYO SIHITE I4B018070 P
6 LAILA SULHAH FERNANDA I4B018052 P
7 DWI RETNANINGTYAS I4B018080 P
8 TITIN KURNINGSIH I4B018064 P
SARTIKA OCTAVIANI MUSTIKA
I4B018076 P
9 NINGRUM

17 – 22 FEBRUARI 2020
JMLH MHS = 9 ORANG
NO NAMA NIM JK
1 ANISA FATMA I4B019021 P
2 HESTI RENITA I4B019023 P
3 RIANA DWI AGUSTINA I4B019025 P
4 WILDAN YANUAR TRI WIBOWO I4B019027 L
5 CHAERINA NUR AZIZA I4B019029 P
6 FADILLA IKA MAYRINA I4B019031 P
7 IRMA SEPTIANI I4B019033 P
8 AKAZ AGUNG BIMANTARA I4B019035 L
9 KARINA DENGGANI REBEKA CIBRO I4B019037 P
44

16 – 21 DESEMBER 2019
No. Nama NIM JK

1 AYU WULAN ENGGAL PUSPITASARI I4B019002 P
2 FATKHUL 'ULUM I4B018081 L
3 TRIYA SILVI KAROMI I4B019006 P
4 QORI NUR AZIZAH I4B019008 P
5 RANTI AYODYA GARINI I4B019010 P
6 RIZKITA ANUGRAH SAHARA I4B019012 P
7 NUR AHMAD YANU SAPUTRA I4B019014 L
8 OKTI VENIAWATI I4B019016 P
9 NOVI RATNASARI I4B019018 P
10 HANIFA HUMANISA I4B019020 P

17 – 22 FEBRUARI 2020
No. Nama NIM JK

1 SLAMET TURAH I4B019001 P
2 BAETI AMALIA I4B019003 P
3 LAELA HARYATI I4B019005 P
4 YUNITA ELVANI CHUSNI I4B019007 P
5 ANISYA WARDIANTI I4B019009 P
6 WINDA INDRIANI I4B019011 P
7 NIMAS MUTIARA I4B019013 P
8 TIANA DEWI I4B019015 P
9 IDA MARFU'AH I4B019017 P
10 IFTIAR ALIF NURAENI P
45
1. GELOMBANG 1 PUSKESMAS KEMBARAN 1

16 – 21 DESEMBER 2019
NO NAMA NIM JK
1 MEGA ANGGRAENI I4B019040 P
2 DINA LINDA PRATIWI I4B019042 P
3 YOGI ADITYA I4B019044 L
4 ULYA AGHNIA I4B019046 P
5 SYINTIA WIDYANE PRATAMI I4B019048 P
6 DEVY OKTAVIA ANISA I4B019050 P
7 ANJI MUDA PERMANA I4B019052 L
8 NOK IMROATUL AZIZAH I4B019053 P
9 ARY NUR KHASANAH I4B019054 P
10 HERDIKA LISTYA KURNIATI I4B019055 P
2. GELOMBANG 2 PUSKESMAS KEMBARAN 1

17 – 22 FEBRUARI 2020
JMLH MHS= 7 ORANG
NO NAMA NIM JK
1 BUNJAMIN DANTE MASEPIA I4B019039 L
2 ANGGI RIASTUTI I4B019041 P
3 NADYA GITA PUSPITA I4B019043 P
4 QURROTA A'YUNINA I4B019045 P
5 SILVIA SALWA I4B019047 P
6 ARIEF KHOERUL UMMAH I4B019049 L
7 SURIANTY I4B019051 P
46

Log Book

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Log Book

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Studi Ners

LOG BOOK MAHASISWA

Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan (Fikes)

Judul Buku : Buku Log Book

Fakultas : Ilmu-ilmu Kesehatan

Yunita Sari S, MHS., Ph,D Ns. Eni Rahmawati, M.Kep.,

Dr.Saryono, S.Kp., M.Kes.

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................................... 1

Mata Kuliah : Keperawatan Anak

Deskripsi Mata Kuliah:

Praktik profesi keperawatan anak merupakan program yang menghantarkan mahasiswa

A. Daftar Kompetensi Kasus

34 Asuhan keperawatan BBLR

Keterangan label skala :

44 Menerapkan prinsip patient safety dan 4

𝒕𝒂𝒓𝒈𝒆𝒕 𝒕𝒆𝒓𝒂𝒌𝒉𝒊𝒓 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊𝒄𝒂𝒑𝒂𝒊

FORMAT LOG BOOK

FORMAT LOG BOOK

No Tgl Aktivitas Hasil yang Kendala Rencana kegiatan Pembimbing

FORMAT LOG BOOK

No Tgl Aktivitas Hasil yang Kendala Rencana kegiatan Pembimbing

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

Pada hari ini............................................... Tanggal.............. Bulan...........................................

Mahasiswa yang tidak mengikuti

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

DAFTAR HADIR DAN NILAI

NO NAMA TANDA NILAI NILAI NILAI KET

FORM PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

1. Kelengkapan isi konsep (Definisi, 20

FORM PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE

NO PENILAIAN BBT Rentang

4 Berperan aktif dalam 10

Nama & TTD Penilai

FORM PENILAIAN RESUME

No Keterangan Bobot Rentang NILAI

PENILAIAN PROSES KEPERAWATAN DAN DOKUMENTASI

FORMAT PENILAIAN JURNAL

NO PENILAIAN BOBOT NILAI

FORMAT PENILAIAN TERAPI BERMAIN

Nilai total: ………./4 = …………….

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

No KEGIATAN BOBOT NILAI

FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS

a. Membuat pathways kasus ujian 10

Nilai evaluasi terdiri dari nilai:

FORMAT PENILAIAN KEJADIAN LUAR BIASA

No Aspek Bobot Nilai

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

NO PENILAIAN BOBOT NILAI

FORMAT PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU PROFESIONAL

Mengaplikasikan aspek legal dalam praktik

FORMAT PENILAIAN MTBS (ANAK 2 BULAN-5 TAHUN)

Nilai : (skor total/ 15) X100=............. Observer/ tgl.................................

FORMAT PENILAIAN MTBS (ANAK < 2 BULAN)

Nama Mahasiswa: Tempat praktik :

No. Aspek yang dinilai Dilakukan

( *) lingkari poin yang tidak ditemukan masalah pada bayi

FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN DDST/DENVER II

No. Aspek yang dinilai Nilai

Keterangan : Purwokerto, ……………..

UJIAN STASE KEPERAWATAN ANAK

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FORM UJIAN STASE KEPERAWATAN ANAK