ANALISIS JURNAL

RUANG ICU RS MARGONO SOEKARJO PUROKERTO

Tolerance Enteral Nutrition in Critical Patiens

Oleh Kelompok 1:
Oleh Kelompok 1 (RSMS):
Adinda Handayani Trenggono I4B018052
Iffah Humaidah I4B018070
Eni Wahyu Subagyo I4B018080
Aditya Pandu Widiatmoko I4B018064
Getrudis Wilhelmina I4B018076
Elsava Tamara P. M I4B018110
Sugiono I4B018084

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU- ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pasien kritis adalah pasien yang secara fisiologis tidak stabil, sehingga mengalami
respon hipermetabolik kompleks terhadap trauma, sakit yang dialami akan mengubah
metabolisme tubuh, hormonal, imunologis dan homeostasis nutrisi. Pasien dengan sakit
kritis yang dirawat di ruang Intensive Care Unit (ICU) sebagian besar menghadapi
kematian, mengalami kegagalan multi organ, menggunakan ventilator, dan memerlukan
support tekhnologi. Salah satu hal penting yang harus diperhatikan adalah pemenuhan
kebutuhan nutrisi untuk melepas ketergantungan ventilator, mempercepat penyembuhan
dan memperpendek lama rawat. Namun selama ini, hal tersebut tidak banyak diperhatikan
karena yang menjadi fokus perawatan adalah mempertahankan homeostatis tubuh
(Menerez, 2012; Schulman, 2012; Ziegler, 2009).

Pasien kritis seringkali mengalami stress akibat trauma, cedera, pembedahan, sepsis dan
penyakitnya sehingga mengakibatkan peningkatan metabolisme dan katabolisme yang
berujung pada malnutrisi. Kondisi malnutrisi dapat meningkatkan kematian dan komplikasi
serta memperlama lama rawat, biaya dan waktu penyembuhan. Hal ini didukung penelitian
dari O Daly (2010) tentang pasien dengan fraktur panggul yang disertai gangguan
malnutrisi energi protein memiliki prevalensi kematian 9,8 % jika dibandingkan dengan
pasien dengan fraktur panggul tanpa disertai gangguan malnutrisi energy protein. Hampir
semua pasien kritis mengalami anoreksia atau ketidakmampuan makan karena penurunan
kesadaran, pemberian sedasi, dan terintubasi. Pasien yang tidak dapat makan atau tidak
boleh makan harus tetap mendapat masukan nutrisi melalui cara enteral dengan selang
nasogastric (NGT) maupun selang oralgastrik (OGT) atau cara parenteral (intravena) baik
itu menggunakan vena central maupun perifer.

Survey yang dilakukan pada tahun 2011 di Inggris menunjukkan bahwa terjadi
perubahan trend dalam peningkatan penggunaan EN di ICU dan pengurangan penggunaan
PN terbukti dari 1286 pasien, 707 pasien menggunakan EN, 147 menggunakan PN, 274
menggunakan EN dan PN dan 158 belum memperhatikan nutrisi sesuai kebutuhan pasien
(Mahtab, et all 2011; Rifka, 2012). Oleh karena itu support nutrisi yang tepat sangat
penting pada pengelolaan pasien sakit kritis yang dapat diberikan secara enteral (EN),
parenteral (PN) atau bersama-sama enteral dan parenteral sehingga kebutuhan akan zat gizi
makro dan zat gizi mikro dapat terpenuhi.

B. Tujuan

Adapun tujuan dalam membuat laporan jurnal ini adalah untuk mengetahui bagaimana
pemberian makan enteral pada pasien kritis dilakukan berdasarkan evidence based riset.
 BAB II
RESUME JURNAL

A. Resume Jurnal 1
1. Identitas Jurnal
Judul : Enteral tolerance in critically ill patients
Penulis : Hiroomi Tatsumi
Penerbit : Journal of Intensive Care
Volume Jurnal : 7
Tahun : 2019
DOI : 10.1186/s40560-019-0378-0

B. Metodologi Penelitian
1. Desain
Jurnal ini merupakan literature review yang mengangkat permasalahan dari beberapa
penelitian, yang menjadi fokus bahasan diantaranya adalah inisiasi pemberian nutrisi
enteral dan hal-hal yang perlu diperhatiakan dalam pemberian nutrisi enteral
2. Metode
Penelitian dilakukan dengan melakukan review terhadap hasil penelitian yang
diterbitkan dari tahun 2009 hingga 2019 yang diperoleh dari beberapa basis data
jurnal seperti CINAHL, EBSCO, Proquest dan Google Scholar. Pencarian data
dilakukan dengan menggunakan kata-kata kunci ini, di antaranya adalah nutrisi
enteral, ICU, pasien sakit kritis.
3. Topik bahasan
Nutrisi Enteral, Pasien Kritis, ICU

C. Hasil Penelitian
Nutrisi enteral (EN) dapat mempertahankan struktur dan fungsi mukosa
gastrointestinal lebih baik daripada parenteral nutrisi. Pada pasien yang sakit
kritis, EN harus dihentikan atau diinterupsi, jika komplikasi gastrointestinal,
terutama gangguan muntah dan buang air besar, tidak sembuh dengan manajemen
yang tepat. Untuk menghindari komplikasi gastrointestinal, EN harus dimulai
sesegera mungkin dengan jumlah yang sedikit terlebih dahulu dan secara bertahap
ditingkatkan. EN itu sendiri juga dapat mempromosikan peristaltik usus.
Langkah-langkah untuk mengurangi risiko refluks dan aspirasi meliputi
peningkatan kepala tempat tidur (30 ° hingga 45 °), beralih ke pemberian
berkelanjutan, pemberian obat prokinetik atau antagonis narkotika untuk
meningkatkan motilitas gastrointestinal, dan beralih ke akses jejunal (rute
postpyloric).

Selain itu, kontrol buang air besar juga penting untuk perawatan intensif.
Secara khusus, diare yang berkepanjangan dapat menyebabkan defisiensi
penyerapan nutrisi, malnutrisi, dan peningkatan angka kematian. Selain itu, diare
dapat menyebabkan penurunan volume darah yang bersirkulasi, asidosis
metabolik, kelainan elektrolit, dan kontaminasi luka bedah dan ulkus tekan. Jika
diare terjadi pada sakit kritis pasien pada manajemen EN, penting untuk
menentukan apakah diare terkait EN atau tidak. Setelah mengesampingkan
penyebab lain diare, langkah-langkah untuk mencegah diare terkait EN termasuk
beralih dari pemberian cairan infus terus-menerus, beralih mwnjado pemberian
makan lambung, penyesuaian agen yang meningkatkan peristaltik gastrointestinal
atau pencahar, pemberian obat antidiare, mengubah jenis formula EN, dan
semisolidifikasi formula EN. Salah satu cara terbaik untuk melakukannya
Keberhasilan untuk manajemen EN adalah untuk melanjutkan selama mungkin
tanpa gangguan dan penghentian EN mudah dengan langkah-langkah yang tepat,
bahkan jika komplikasi gastrointestinal terjadi.
 BAB III
ANALISIS JURNAL

1. Inisiasi pemberian Nutrisi Enteral pada pasien Kritis.

Dewasa ini telah banyak intensivist yang memberi nutrisi enteral pada pasien dengan
kondisi hemodinamik tidak stabil. Hal ini sesuai dengan penelitian Zaloga GP dan kawan-
kawan yang menyebutkan bahwa pemberian makanan enteral secara dini mampu
mengurangi angka kematian pasien menjadi lebih rendah. Penelitian Jolliet P dan kawan-
kawan juga membuktikan bahwa inisiasi pemberian nutrisi enteral dalam 48 jam pertama
pada pasien dengan ventilasi mekanis mampu mengurangi tingkat kematian di rumah sakit
(Zaloga et al 2003).
Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
patients, Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach. Working Group
on Nutrition and Metabolism, ESICM. European Society of Intensive Care Medicine, serta
Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated,
critically ill adult patients mengemukakan tentang pemberian nutrisi enteral awal, namun
kenyataannya pada pasien kondisi hemodinamik tidak stabil yang ditunjukkan dengan
penggunaan vasopressor, para intensivist cenderung untuk menunda pemberian nutrisi
enteral. Alasan yang lain adalah pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, telah
terjadi pembatasan pengiriman oksigen sehingga dengan meningkatkan kebutuhan oksigen
pencernaan dengan makanan enteral, maka akan dapat terjadi iskemia usus. Alasan ini
didasarkan penelitian pada hewan coba karena penelitian pada manusia saat itu tidak
mendapatkan hasil yang sesuai, sehingga mereka merekomendasikan bahwa untuk
pemberian nutrisi enteral di awal sakit kritis pada dasarnya empiris. Pada pasien dengan
kondisi kritis, aliran darah menuju gastrointestinal akan berkurang, sehingga aliran darah
usus tetap tertekan meskipun penggantian cairan dan normalisasi tekanan darah dan curah
jantung. (Board 2012)
Menurut hasil penelitian yang dilakukan oleh Doig GS dan kawan-kawan, kejadian
penurunan aliran darah dikaitkan dengan cedera iskemik, translokasi bakteri, dan kegagalan
organ multiple. Keyakinan bahwa pasien yang kondisi hemodinamik tidak stabil yang
menerima vasopressor tidak harus diberikan nutrisi enteral didasarkan pada kekhawatiran
 bahwa penyerapan nutrisi meningkatkan kebutuhan oksigen. Pada pasien yang kondisi
hemodinamik tidak stabil, peningkatan permintaan secara teoritis bisa melebihi pasokan,
yang mengarah ke komplikasi lebih lanjut. Namun pada pemberian nutrisi enteral secara dini
justru dapat meningkatkan aliran darah ke saluran pencernaan. Fenomena ini disebut sebagai
hyperemic postprandial respons. Banyak penelitian telah dilakukan pada hewan coba untuk
mengetahui pengaruh hiperemia postprandial selama iskemia splanknikus, seperti yang
terjadi pada pasien kritis, terutama yang mendapat pengobatan dengan vasopressor.
Penelitian yang dilakukan oleh Purcell PN dan kawankawan, melaporkan bahwa nutrisi
enteral terbukti mampu meningkatkan aliran darah splanknik meskipun dapat peningkatan
konsumsi oksigen gastrointestinal, namun seiring bertambahnya pengiriman oksigen akan
menyebabkan peningkatan aliran darah menuju gastrointestinal. Selanjutnya, proses
fisiologis ini terbukti dapat menurunkan angka kejadian translokasi bakteri dan
meningkatkan kelangsungan hidup. Dengan demikian, alasan untuk menunda pemberian
nutrisi enteral secara dini pada pasien dalam kondisi hemodinamik tidak stabil menjadi tidak
relevan lagi.
2. Perbandingan antara pemberian nutrisi enteral (EN) dan nutrisi parenteral (PN)
Berdasarkan waktu pemberiannya terdapat 4 macap pemberian nutrisi pada pasien kritis
diantaranya: Early Enteral Nutrition, Late Enteral Nutrition, Early Parenteral Nutrition dan
Late Parenteral Nutrition. Early Enteral Nutrition (EEN) adalah pemberian nutrisi enteral
yang dimulai sejak pasien masuk ICU hingga 24 jam pertama. Late Enteral Nutrition (LEN)
merupakan pemberian EN pada pasien yang dimulai setelah 3 hari pasien dirawat di ICU.
Pengertian Early Parenteral Nutrition (EPN) yaitu nutrisi yang diberikan secara parenteral
sejak pasien masuk ICU hingga 24 jam pertama, sedangkan Late Parenteral Nutrition (LPN)
diartikan sebagai proses pemberian nutrisi parenteral yang dimulai setelah pasien dirawat 8
hari di ICU (Simpson, 2005; Casaer, et al., 2011). Pemberian nutrisi secara awal atau Early
EN lebih baik dibandingkan Late EN. Hal ini terlihat pada kejadian kematian pada pasien
yang diberikan early EN dibandingkan dengan PN jumlahnya hampir sama yaitu 8:7,
sedangkan pemberian Late EN kejadian kematian lebih tinggi dibandingkan PN yaitu 46 : 30
pasien. Pemberian EEN tinggi protein dapat mengurangi komplikasi sepsis dan
memperpendek penggunaan antibiotic (Joseph, 2010; Simpson, 2005).
 Kondisi diatas berbeda dengan waktu pemberian parenteral nutrisi, bahwa Late PN
memiliki keuntungan lebih cepat sembuh dan komplikasi yang terjadi lebih sedikit dibanding
Early PN. Beberapa bukti menunjukkan bahwa kematian pasien dengan Late PN lebih rendah
dibandingkan Early PN yaitu 141: 146. Kondisi hipoglikemia lebih banyak terjadi pada
penggunaan Late PN yaitu 81 berbanding 45. Kejadian infeksi lebih sering terjadi pada Early
PN dibandingkan Late PN (605 : 531) yaitu 26,2 % : 22,8 %, infeksi yang dapat terjadi antara
lain infeksi pernafasan, saluran eliminasi urin, kondisi luka dan hasil laboratorium darah.
Durasi lama rawat ICU <15 hari pada late PN lebih tinggi dibandingkan Early PN
(1159:1060) dan jumlah pasien yang menjalani terapi perbaikan ginjal pada Late PN lebih
sedikit dibandingkan Early PN (201 : 205) (Casaer, et al., 2011; Kerrie, 2012). Oleh karena
itu sebaiknya pasien kritis segera mendapatkan Early Enteral Nutrisi untuk meminimalkan
resiko komplikasi. Meskipun rute pemberian nutrisi secara enteral selalu lebih dipilih
dibandingkan parenteral, namun nutrisi enteral tidak selalu tersedia, dan untuk kasus tertentu
kurang dapat diandalkan atau kurang aman. Nutrisi parenteral mungkin lebih efektif pada
kasus-kasus tertentu, asalkan diberikan dengan cara yang benar.
Nutrisi Enteral/ Enteral Nutition (EN) memiliki komplikasi yang lebih rendah
dibandingkan parenteral nutrisi. Namun, seringkali penggunaan EN sendirian tidak mampu
mencukupi target kalori yang dibutuhkan pasien. Oleh karena itu kombinasi penggunaan EN
dan PN merupakan strategi untuk mencegah kekurangan nutrisi. Beberapa kelebihan EN jika
dibandingkan dengan PN yaitu biayanya lebih murah, penyerapan nutrisi oleh usus lebih baik,
risiko infeksi lebih rendah dan insiden komplikasi metabolik lebih rendah (Ziegler, 2009).
3. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian nutrisi enteral (EN)
Adanya protocol pemberian nutrisi enteral yang memuat hal-hal yang perlu diperhatikan,
diantaranya:

1. Kriteria, kondisi, dan kontraindikasi untuk inisiasi nutrisi enteral

2. Rute pemberian (lambung vs jejunal / postpyloric)

3. Metodepemberian (intermiten vs kontinu)

4. Jumlah target formula EN

5. Pemilihan jenis formula EN

6. Kecepatan aliran saat inisiasi dan mengubah laju aliran

 7. Evaluasi intoleransi gastrointestinal (volume residu lambung atau

rontgen abdomen)

8. Tindakan mencegah komplikasi (mengubah metode pemberian atau

jenis formula EN)

9. Cara mengelola rute (pembilasan selang)

Selain itu ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk mengurangi komplikasi pada pasien
kritis yang mendapatkan nutrisi enteral diantarannya yaitu refluks dan aspirasi.

Selama pemberian EN, risiko refluks dan aspirasi harus dievaluasi dan dicegah, terutama
pada pasien berisiko tinggi. Aspirasi adalah salah satu komplikasi yang paling sering terjadi
dari EN. Faktor risiko tinggi untuk aspirasi diantaranya:

a. Ketidakmampuan untuk melindungi jalan napas

b. Kehadiran perangkat akses nasoenterika
c. Ventilasi mekanis
d. Usia> 70 tahun
e. Tingkat kesadaran berkurang
f. Perawatan mulut yang buruk
g. Rasio perawat terhadap pasien yang tidak memadai
h. Posisi telentang
i. Defisit neurologis
j. Refluks gastroesofagus
k. Transportasi keluar dari ICU
l. Penggunaan bolus EN terputus-putus

Langkah-langkah untuk mengurangi risiko refluks dan aspirasi dijelaskan di bawah ini.

Tinggikan kepala tempat tidur (30 ° hingga 45 °) Pada pasien yang sakit kritis, mengangkat
kepala tempat tidur akan mencegah aspirasi tidak hanya selama manajemen EN, tetapi juga
selama ventilasi buatan, dan sebagainya Dibandingkan dengan posisi terlentang ke semi-
telentang, ketinggian kepala tempat tidur pada 30 ° hingga 45 ° ditunjukkan secara signifikan
mengurangi kejadian pneumonia. Khususnya, pada kenyataannya, sudut sering tetap kurang dari
30 °, bahkan jika kepala dari tempat tidur ditinggikan; Oleh karena itu, penting untuk memeriksa
sudut secara teratur. Namun demikian Penting untuk diperhatikan bahwa peningkatan yang
berkepanjangankepala tempat tidur selama administrasi EN terus menerus dapat meningkatkan
risiko mengembangkan ulkus tekanan sakral (Drakulovic 2009).

Selain itu dengan beralih ke akses jejunal (rute postpyloric) Mengubah rute infus EN dari akses
lambung ke akses usus kecil (postpyloric) telah menunjukan dapat mengurangi insiden refluks.

Komplikasi dan masalah yang terkait dengan diare

Diare berkepanjangan dapat menyebabkan kekurangan nutrisi penyerapan, malnutrisi,

dan peningkatan mortalitas. Dengan meningkatnya insiden komplikasi, dukungan dengan PN
mungkin diperlukan. Selain itu, diare mungkin menyebabkan penurunan volume darah yang
bersirkulasi; asidosis metabolik dengan kehilangan elektrolit dan bikarbonat dengan ekskresi jus
pencernaan dalam jumlah besar; kelainan elektrolit dengan kehilangan kalium, magnesium, dan
Zinc; dan kontaminasi luka bedah. Strack van Schijndel et al. melaporkan bahwa> 250 g / hari
volume pergerakan usus dapat digunakan sebagai indeks malnutrisi [84]. Selanjutnya, Wierdsma
et al. melaporkan bahwa kehilangan nutrisi dalam tinja meningkat seiring dengan meningkatnya
volume buang air meningkat dan setiap hari pengukuran volume pergerakan usus adalah penting,
karena risiko kekurangan energi dan protein dapat meningkat pada pasien dengan volume
pergerakan usus jika> 350 g / hari. Batasi volume pergerakan usus menjadi beberapa hal penting
untuk manajemen EN pada pasien yang sakit kritis, karena diare yang berkepanjangan secara
langsung terkait dengan defisit energi atau keseimbangan energi negative, dan malnutrisi yang
dihasilkan dapat merusak kekebalan tubuh fungsi, meningkatkan risiko komplikasi infeksi, dan
meningkatkan angka kematian (Montejo 2010).

Insiden diare terkait EN telah banyak dilaporkan, secara teori, diare telah dianggap lebih
mungkin terjadi dengan injeksi langsung formula EN hyperosmotic ke dalam jejunum dari pada
ke perut. Dalam banyak kasus, diare sebenarnya dapat ditingkatkan dengan mengubah jejunal
EN menjadi lambung EN. Berkenaan dengan metode administrasi EN, infus terus menerus
dengan penggunaan pompa EN dilaporkan menghambat perkembangan diare, dibandingkan
dengan EN infus intermiten], tetapi efek ini sulit untuk dinilai setelah diare terjadi (Mirt 2004).
 BAB IV
PENUTUP

1. Kesimpulan
Dukungan nutrisi merupakan komponen penting dalam perawatan kritis. Terdapat
disfungsi dari gastrointestinal pada pasien sakit kritis dan dengan pemberian nutrisi
enteral menunjukkan terjadi peningkatan aliran darah ke usus. Efek menguntungkan
pemberian nutrisi enteral mencakup pemanfaatan yang lebih baik substrat, pencegahan
atrofi mukosa, pelestarian integritas flora usus. Pemberian nutrisi awal secara signifikan
mengurangi lama tinggal di ICU dan mengurangi kematian di rumah sakit pada pasien
ICU yang menggunakan ventilasi mekanis. Namun dalam penggunaannya terdapat
beberapa hal yang perlu diperhatikan terkait komplikasi yang dapat terjadi berkaitan
dengan pemberian EN, seperti pencegahan refluks, aspirasi, dan kejadian diare.

2. Implikasi
1. Peningkatan kecermatan dan pembuatan protokol terkait pemberian nutrisi enteral
sesuai dengan kondisi pasien
2. Peningkatan kerjasama antara klinisi, perawat, dietisien, dan farmasi dalam suatu tim
asuhan nutrisi pada pasien dengan kondisi kritis.
3. Perawat dapat merekomendasikan metode, jenis asupan, dan rute yang tepat
berdasarkan catatan perkembangan pasien
4. Perawat dapat menerapkan asuhan keperawatannya dengan mengangkat diagnosa
keperawatan terkait keseimbangan nutrisi, dan pencegahan resiko aspirasi.
 DAFTAR PUSTAKA
Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery
versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. Journal
of Gastrointestinal Surgery. 2009;13(3):569.
Menerez, Fernanda de Souza., Heitor Pons Leite., Paulo Cesar Koch Nogueira. 2011.
Malnutrition as An Independent Predictor Of Clinical Outcome In Critically Ill
Children. Journal of Nutrition 28 (2012) 267–270.
Montejo, J.C.,et al. 2010. Gastric Residual Volume During Enteral Nutrition In ICU Patients:
The REGANE Study. Intensive Care Med (2010) 36:1386–1393DOI 10.1007/s00134-
010-1856-y.
Munawaroh, Sri Wisnu., Handoyo., Diah Astutiningrum. 2012. Efektifitas Pemberian Nutrisi
Enteral Metode Intermittent Feeding Dan Gravity Drip Terhadap Volume Residu
Lambung Pada Pasien Kritis Di Ruang ICU RSUD Kebumen. Jurnal Ilmiah Kesehatan
Keperawatan, Volume 8, No. 3, Oktober 2012.
Pinto, Tatiana Fuchs, Raquel Rocha, Cristiane Assis Paula and Rosangela Passos de Jesus. 2012.
Tolerance To Enteral Nutrition Therapy In Traumatic Brain Injury Patients. Journal of
Brain Injury, August 2012; 26(9): 1113–1117.
Schulman, Rifka C and Jeffrey I Mechanick. 2012. Metabolic and Nutrition Support in the
Chronic Critical Illness Syndrome. Respiratory Care June 2012 Vol 57 No 6.
Sharifi, Mahtab N., Anna Walton., Gayatri Chakrabarty., Tony Rahman., Penny Neild and
Andrew Poullis. 2011. Nutrition Support In Intensive Care Units In England: A
Snapshot Of Present Practice. British Journal of Nutrition (2011), 106, 1240–1244.
doi:10.1017/S0007114511001619.
Simpson, Fiona., Gordon Stuart Doig. 2009. Parenteral Vs. Enteral Nutrition In The Critically Ill
Patient: A Meta-Analysis Of Trials Using The Intention To Treat Principle. Intensive
Care Med (2005) 31:12–23 DOI 10.1007/s00134-004-2511-2. Diakses tanggal 4 Juli
2014 pukul 09.56 WIB. http://search.proquest.com.
Tuna,M., R. Latifi., A. El-Menyer., H. Al Thani. 2013. Gastrointestinal Tract Access For Enteral
Nutrition In Critically Ill And Trauma Patients: Indications, Techniques, And
Complications. Europian Journal Trauma Emergency Surgical (2013) 39:235–242 DOI
10.1007/s00068-013-0274-6.
Wiryana, Made. 2009. Nutrisi Pada Penderita Sakit Kritis. Jurnal Penyakit Dalam, Volume 8
Nomor 2 Mei 2009.
Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Critical care
medicine. 2001;29(12):2264–2270.
Ziegler, Thomas R. 2009. Parenteral Nutrition in the Critically Ill Patient. The new england
journal of medicine 361;11 nejm.org september 10, 2009. http://search.proquest.com.