KUESIONER HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN

KEPATUHAN DIET DIABETES MELITUS TIPE II

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah dengan teliti pertanyaan terlebih dahulu

2. Jawablah semua pertanyaan dengan cara memberikan tanda checklist pada kolom jawaban yang telah
tersedia.

Nomor Responden : ............. (Diisi Oleh Peneliti)

A. Data Demografi
1. Usia : ....... Tahun
2. Jenis Kelamin : Pria (___) Wanita (___)

3. Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah (___) SMA (___)

SD (___) Perguruan Tinggi (___)
SMP (___)

4. Pekerjaan : (___) Bekerja

(___) Tidak Bekerja
 KUESIONER KEPATUHAN DIET DIABETES TIPE II

No Pernyataan Ya Tidak
1. Saya makan tepat waktu sesuai jadwal makan yang sudah
dikonsultasikan dengan dokter, perawat atau petugas kesehatan lain
2. Saya makan makanan sesuai dengan anjuran dokter, perawat atau
petugas kesehatan lain
3. Saya makan makanan yang mengandung tinggi lemak seperti santan,
makanan cepat saji (fast food), dan goreng-gorengan setiap hari
4. Saya menggunakan pemanis khusus untuk penderita diabetes seperti
gula jagung saat ingin mengkonumsi makanan/minuman manis setiap
hari
5. Saya makan lebih dari tiga kali setiap hari
6. Saya mengkonsumsu sayur dan buah sesuai dengan saran yang
dianjurkan oleh dokter/perawat setiap hari
7. Saya lupa diet saat menghadiri pesta dengan makan makanan sesuka
hati
8. Saya secara rutin menimbang berat badan setiap bulan
9. Saya ikut makan masakan keluarga walaupun bertentangan dengan
diet saya
10. Saya secara rutin memeriksa kadar gula darah sesuai instruksi
dokter/perawat
 KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA

Pilihan Jawaban :

Selalu : Jika pernyataan tersebut selalu dilakukan oleh keluarga (Misalnya : Jika rentang nilai 0-10, dinilai 9-10)

Sering : Jika pernyataan tersebut sering dilakukan oleh keluarga (Misalnya : Jika rentang nilai 0-10, dinilai 7-8)

Jarang : Jika pernyataan tersebut jarang dilakukan oleh keluarga (Misalnya : Jika rentang nilai 0-10, dinilai 5-6)

Tidak Pernah : Jika pernyataan tersebut tidak pernah dilakukan oleh keluarga (Misalnya : Jika rentang nilai 0-
10, dinilai 0-4)

Tidak
No Pernyataan Selalu Sering Jarang
Pernah
1. Keluarga memberi saran supaya saya kontrol ke dokter
2. Keluarga memberi saran untuk mengikuti edukasi diabetes
3. Keluarga memberikan informasi baru tentang diabetes kepada saya
4. Keluarga mendengarkan jika saya bercerita tentang diabetes
5. Keluarga mengerti perasaan saya saat mengalami diabetes
6. Informasi dari keluarga membuat saya merasa mudah memahami
tentang diabetes
7. Keluarga mengingatkan saya untuk mengontrol gula darah jika
saya lupa
8. Keluarga membantu usaha saya untuk olahraga
9. Keluarga mendorong saya untuk mengikuti rencana diet/makan
10. Keluarga membantu saya untuk menghindari makanan yang manis
11. Keluarga makan makanan yang tidak boleh saya makan didekat
saya
12. Keluarga mengingatkan saya untuk meminum obat diabetes
13. Keluarga mengingatkan saya tentang jadwal diet yang teratur
14. Keluarga merasa terganggu dengan diabetes saya
15. Saya merasakan kemudahan meminta bantuan keluarga untuk
mendukung perawatan diabetes saya
16. Keluarga menyediakan makanan sesuai diet saya
17. Keluarga mendukung usaha saya untuk makan makanan sehat
sesuai diet
18. Keluarga mendorong saya untuk memeriksakan kesehatan saya
19. Keluarga membantu ketika saya cemas dengan diabetes
20. Keluarga mengerti ketika saya sedih dengan diabetes
21. Keluarga membantu untuk membayar pengobatan diabetes