KUESIONER DIABETES MELLITUS (KENCING MANIS)

I. Data Diri
Identitas

Nama
Usia
Jenis Kelamin a. Laki-laki
b. Perempuan
Alamat

Nomor HP
Pendidikan terakhir
Status Pekerjaan
Riwayat Kencing Manis
Riwayat Penyakit lain
Riwayat konsumsi obat rutin
a. Tidak sekolah
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA/SMK/Sederajat
e. Tamat Sarjana/Magister/Doktor
a. Tidak bekerja
b. Bekerja di …………… sebagai …………………
a. Tidak ada riwayat kencing manis
b. Ya
a. Tidak ada riwayat penyakit
b. Ada, sebutkan ……….
a. Tidak mengonsumsi obat-obatan
b. Obat dari tenaga kesehatan, sebutkan
- Nama obat …….., dosis ……. mg, …… x sehari
- Nama obat …….., dosis ……. mg, …… x sehari
- Nama obat …….., dosis ……. mg, …… x sehari
c. Obat/herbal alternatif, sebutkan…..

Komplikasi kencing manis

No Keluhan Ya Tidak

1 Apakah Anda pernah mengalami stroke?

2 Apakah anda pernah mengalami serangan jantung?

3 Apakah Anda memiliki gangguan pengelihatan seperti

pandangan kabur dan bayangan hitam?

4 Apakah Anda mengalami gangguan buang air kecil (jumlah

berkurang, keruh, berbuih, dll)?

5 Apakah Anda sering mengalami nyeri pada kaki saat

berdiri atau berjalan lama?

6 Apakah Anda sering mengalami luka yang sulit sembuh?

 7 Apakah Anda sering mengalami kesemutan, kebas, tebal,
atau terbakar terutama pada tangan dan kaki?

8 Apakah Anda pernah mengalami/dirawat di rumah sakit

karena kehilangan kesadaran akibat kadar gula darah
terlalu rendah/tinggi?

Data Objektif

a. BB :………kg
b. TB :………cm
c. TD :……/…… mmHg
d. Nadi :………..x/menit
e. Gula darah: …… mg/dL pada tanggal ……
f. Lingkar perut: ……. cm

II. Faktor Predisposing Diabetes

No. Pertanyaan Ya Tidak
Riwayat Keluarga
Apakah dalam keluarga Anda ada yang Siapa? ……..
1.
terkena kencing manis?
Pola Makan & Minum
Berapa kali seminggu?....
Apakah Anda mengkonsumsi makanan
5. berlemak (jeroan, tetelan, daging kambing, Berapa banyak dalam
gorengan, santan)? sekali makan? ….. sendok
makan
Berapa kali sehari?......

Apakah Anda mengonsumsi nasi putih Berapa banyak nasi putih

6.
sebagai makanan pokok harian? yang Anda konsumsi
dalam sekali makan? …..
centong
Apakah Anda mengonsumsi gula > 2
7.
sendok makan (50 gram) per hari?
Apakah Anda sering mengonsumsi
8.
minuman manis dalam kemasan?
Aktifitas Fisik dan Olahraga
Apakah Anda melakukan
kegiatan/aktivitas sehari-hari (pekerjaan
9.
rumah, mencuci, membersihkan rumah,
bekerja di kantor, mengajar, dan lain-lain?
 Berapa kali?
a. <3 kali seminggu
b. >3 kali seminggu
Apakah Anda berolahraga seperti berlari,
10. Berapa lama dalam setiap
bersepeda, berenang, dll?
berolahraga?
a. <40 menit
b. >40 menit
Pengetahuan
12. Apakah Anda tahu apa yang dapat
menyebabkan kencing manis? (Sebutkan)
13. Apakah menurut Anda, kencing manis
berbahaya/atau bisa menimbulkan
komplikasi? (Sebutkan)
14. Menurut Anda, apakah kencing manis bisa
dikontrol dengan gaya hidup sehat?
15. Menurut Anda, apakah kencing manis perlu
minum obat?
16. Apakah Anda mengetahui cara
mengonsumsi obat penurun gula darah
yang baik dan benar? (bagi penderita
kencing manis)

Pengetahuan tentang Diabetes Mellitus

Berilah tanda centang (✓) pada kolom Benar/Salah di setiap pernyataan.

No Pernyataan Benar Salah

1. Kencing manis adalah penyakit kelebihan gula akibat
terlalu banyak makan gula
2. Diabetes Mellitus adalah nama lain dari penyakit
kencing manis
3. Kencing manis dapat terjadi pada semua usia
4. Kencing manis merupakan penyakit menular
5. Kadar gula darah acak (pemeriksaan untuk mengukur
kadar gula darah yang dilakukan kapan saja) normal
adalah < 200 mg/dL
6. Kebiasaan makan mempengaruhi kadar gula darah
7. Makanan yang digoreng lebih baik bagi penderita
kencing manis
8. Berolahraga teratur dapat membantu mengontrol gula
darah
9. Susunan piring makan yang baik terdiri dari ¼
karbohidrat (contoh : beras, jagung, gandum, sagu,
kentang), ¼ protein (contoh : daging, ikan, ayam,
tempe, tahu), ½ sayur dan buah
10. Kencing manis dapat sembuh total apabila telah
meminum obat
11. Obat-obatan lebih penting daripada kebiasaan hidup
sehat dalam mengendalikan gula darah
12. Suntik hormon insulin wajib diberikan pada semua
penderita kencing manis
13. Obat kencing manis hanya diminum apabila gula darah
naik atau terasa ada keluhan saja
14. Kencing manis dapat menyebabkan keluhan mata
rabun dan gangguan pendengaran
15. Proses penyembuhan luka pada penderita kencing
manis berlangsung lebih lama daripada orang sehat

Sikap Mengenai Diabetes Mellitus

Berilah tanda centang (✓) di kotak setuju atau tidak setuju di setiap nomor
pernyataan.

No Tidak
Pernyataan Setuju
. Setuju
1. Diabetes Melitus dapat sembuh dengan sendirinya
tanpa dilakukan apapun
2. Kadar gula darah meningkat sesuai dengan usia
adalah hal yang wajar
3. Penyakit Diabetes Melitus merupakan penyakit yang
jarang menimbulkan komplikasi (keadaan seseorang
menderita penyakit/kondisi lain yang diakibatkan oleh
penyakit yang sedang dideritanya)
4. Jika dibandingkan dengan mengatur kebiasaan
makan, cara paling tepat untuk menurunkan kadar
gula darah adalah minum obat
5. Cara menurunkan kemungkinan terkena komplikasi
(penyakit/kondisi lain akibat penyakit yang sedang
dideritanya) kencing manis adalah dengan melakukan
perilaku hidup sehat seperti mengatur kebiasaan
makan dengan baik
6. Saya boleh memilih makanan sesuka hati saya ketika
kadar gula darah saya sudah atau mendekati angka
normal
7. Makanan yang kaya serat seperti sayur-mayur dan
buah-buahan segar adalah makanan yang dianjurkan
untuk penderita kencing manis
8. Pengaturan makan yang termasuk jumlah makanan,
jenis makanan, dan jadwal makan harus diawasi
petugas kesehatan
9. Agar kadar gula darah tidak meningkat penderita
kencing manis harus melakukan perencanaan makan
10. Sebagai penderita kencing manis saya merasa tidak
terbebani dalam mengatur kebiasaan makan

Perilaku terhadap Diabetes Mellitus

Pilihlah jawaban jarang/terkadang/sering/selalu dengan cara memberikan tanda
centang (✓) pada kolom yang disediakan untuk setiap pernyataan.

No Pertanyaan Tidak Jarang/ Serin Selalu

Pernah Terkadang g (3) (4)
(1) (2)
1 Membagi piring makan
berisikan ½ sayur dan buah,
¼ lauk pauk, ¼ nasi/gandum
2 Melakukan olahraga secara
teratur (contoh: berjalan selama
30 menit sebanyak 4-5 kali per
minggu)
3 Melakukan penjadwalan makan
yang terdiri dari 3x makan
utama dan 2-3x makanan
selingan dengan takaran kecil
4 Menghindari untuk memakan
makanan manis
5 Menghindari untuk
minum-minuman manis
6 Makan 5 kali atau lebih buah
dan sayur setiap hari
7 Tidak minum minuman
beralkohol
8 Tidak merokok
9 Melakukan pengecekan gula
darah di rumah/faskes (contoh :
posyandu, puskesmas, klinik,
rumah sakit) secara rutin
10 Menjaga berat badan normal
 11 Rajin mencari informasi
mengenai penyakit kencing
manis
12 Minum obat anti diabetes
secara rutin
13 Rutin kontrol ke faskes (contoh
: posyandu, puskesmas, klinik,
rumah sakit) untuk
mencegah/mengatasi
komplikasi (keadaan seseorang
menderita penyakit/kondisi lain
yang diakibatkan oleh penyakit
yang sedang dideritanya).
14 Memilih makanan sesuka hati
ketika kadar gula darah
sudah/mendekati angka normal
15 Melakukan pengecekan lab
gula darah puasa setiap 1
bulan sekali

III. Faktor Enabling Diabetes

Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng (√) pada kolom
yang telah disediakan.

No Enabling Ya Tidak
1 Apakah anda merasa fasilitas kesehatan (contoh:
posyandu, puskesmas, klinik pratama, rumah sakit)
terlalu jauh dari rumah anda?
2 Apakah tersedia angkutan umum dari rumah anda
menuju fasilitas kesehatan?
3 Apakah petugas kesehatan memberikan
penyuluhan atau penjelasan yang cukup tentang
penyakit kencing manis?
4 Apakah Anda memiliki BPJS atau asuransi
kesehatan untuk membantu biaya pengobatan?

IV. Faktor Reinforcing Diabetes

Isilah tabel berikut sesuai keyakinan Anda!
1. Seberapa seringkah Anda memperoleh saran/pengetahuan tentang pengobatan
diabetes dan tata caranya dari pihak-pihak di bawah ini?
No. Tidak Jarang/Kadang Sering Selalu
pernah (2) (3) (4)
(1)
1 Petugas kesehatan

2 Keluarga
3 Lingkungan sosial
(teman/tetangga)
4. Media sosial atau
elektronik (TV, radio
Whatsapp, Youtube,
Facebook dll.)

2. Seberapa seringkah Anda memperoleh penjelasan mengenai komplikasi diabetes

dan pencegahannya (contoh: gangguan penglihatan, serangan jantung, gangguan
ginjal, kaki diabet, kulit kering mudah luka, kesemutan dan rasa kebas pada tangan
dan kaki) dari pihak-pihak di bawah ini?

No. Tidak Jarang/Kadang Sering Selalu

pernah (2) (3) (4)
(1)
1 Petugas kesehatan

2 Keluarga
3 Lingkungan sosial
(teman/tetangga)
4. Media sosial atau
elektronik (TV, radio
Whatsapp, Youtube,
Facebook dll.)

3. Seberapa seringkah Anda memperoleh penjelasan mengenai kebiasaan hidup

sehat (olahraga dan kebiasaan makan) yang baik untuk penderita kencing manis
dari pihak-pihak di bawah ini?

No. Tidak Jarang/Kadang Sering (3) Selalu

pernah (2) (4)
(1)
1 Petugas kesehatan

2 Keluarga
3 Lingkungan sosial
(teman/tetangga)
4. Media sosial atau
elektronik (TV, radio
Whatsapp, Youtube,
Facebook dll.)