KUESIONER OBESITAS

Identitas

Nama
Usia
Jenis Kelamin a. Laki-laki
b. Perempuan
Alamat

Nomor HP
Pendidikan terakhir
Status Pekerjaan
Riwayat Penyakit
Riwayat konsumsi obat rutin
a. Tidak sekolah
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA/SMK/Sederajat
e. Tamat Sarjana/Magister/Doktor
a. Tidak bekerja
b. Bekerja di …………… sebagai …………………
a. Tidak ada riwayat penyakit
b. Ada, sebutkan …………………………………………
……………………………………………………………….
a. Tidak mengonsumsi obat-obatan
b. Obat dari tenaga kesehatan, sebutkan
- Nama obat …….., dosis ……. mg, …… x sehari
- Nama obat …….., dosis ……. mg, …… x sehari
- Nama obat …….., dosis ……. mg, …… x sehari
c. Obat/Herbal alternatif, sebutkan ……

Data Objektif

a. BB :………kg e. Nadi :………..x/menit

b. TB :………cm f. Lingkar perut: ……. cm
c. IMT: …………… kg/m
d. TD :……/…… mmHg

I. Faktor Predisposing Obesitas

No. Pertanyaan Ya Tidak
Riwayat Keluarga
Apakah dalam keluarga Anda ada yang Siapa? ……..
1.
mengalami kelebihan berat badan?
Pola Makan & Minum
Apakah Anda rutin makan berat sebanyak …. kali sehari
2.
3 kali sehari dengan porsi ¼ piring
 karbohidrat (beras, jagung, roti, dll), ¼ Porsi setiap makan:
piring protein (daging, ikan, telur,dll), ½ ….. piring
piring sayur dan buah? karbohidrat
….. piring protein
….. piring buah dan
sayur
Apakah Anda sering mengonsumsi camilan
3. (gorengan, roti, kue basah, biskuit, es …… kali sehari
krim)?
Berapa kali
seminggu?....
Apakah Anda mengkonsumsi makanan
4. berlemak (jeroan, tetelan, daging kambing, Berapa banyak
gorengan, santan)? dalam sekali
makan? …..
sendok makan
Apakah Anda mengonsumsi gula > 2
5.
sendok makan (50 gram) per hari?
Ya, ………
Apakah Anda sering mengonsumsi
6. botol/gelas per
minuman manis dalam kemasan?
minggu
Apakah Anda selalu memasukkan
7. buah-buahan dan/atau sayur-sayuran ke
dalam menu makanan harian Anda?
Aktifitas Fisik dan Olahraga
Apakah Anda melakukan
kegiatan/aktivitas sehari-hari (pekerjaan
8.
rumah, mencuci, membersihkan rumah,
bekerja di kantor, mengajar, dan lain-lain?
Berapa kali?
a. <3 kali
seminggu
b. >3 kali
Apakah Anda berolahraga seperti berlari, seminggu
9.
bersepeda, berenang, dll? Berapa lama
dalam setiap
berolahraga?
a. <40 menit
b. >40 menit
Berapa lama?
a. <4 jam
sehari
Apakah sebagian besar waktu Anda
10. b. 4-8 jam
dihabiskan untuk duduk dan berdiam diri?
sehari
c. >8 jam
sehari
Pengetahuan
11. Apakah Anda tahu penyebab obesitas?
(Sebutkan)
12. Apakah menurut Anda, obesitas
berbahaya? (Sebutkan)
13. Menurut Anda, apakah obesitas dapat
dikontrol dengan gaya hidup sehat?
(Sebutkan)
14. Apakah Anda tahu komplikasi dari
obesitas?
Persepsi
15. Apakah menurut Anda berat badan anda
berlebih?
16. Apakah menurut Anda pola makan sudah
benar?
17. Apakah menurut Anda, sehari-hari sudah
cukup aktif bergerak?
18. Apakah Anda terganggu dengan berat
badan saat ini?

II. Faktor Enabling Obesitas

Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng (√) pada kolom
yang telah disediakan.

No Enabling Ya Tidak
1 Apakah Anda mudah untuk mendapatkan makanan Karena….
bergizi seimbang?
2 Apakah Anda memiliki cukup waktu untuk Karena….
mendapatkan dan mempersiapkan makanan bergizi
seimbang?

III. Faktor Reinforcing Obesitas

Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng (√) pada kolom
yang telah disediakan.
1. Seberapa seringkah Anda memperoleh saran/pengetahuan tentang obesitas dari
pihak-pihak di bawah ini?

No. Tidak Jarang/Kadang Sering Selalu

pernah (2) (3) (4)
(1)
1 Petugas kesehatan

2 Keluarga
3 Lingkungan sosial
(teman/tetangga)
4. Media sosial atau
elektronik (TV, radio
Whatsapp, Youtube,
Facebook dll.)

2. Seberapa seringkah Anda memperoleh saran/pengetahuan tentang makanan

bergizi seimbang dari pihak-pihak di bawah ini?

No. Tidak Jarang/Kadang Sering Selalu

pernah (2) (3) (4)
(1)
1 Petugas kesehatan

2 Keluarga
3 Lingkungan sosial
(teman/tetangga)
4. Media sosial atau
elektronik (TV, radio
Whatsapp, Youtube,
Facebook dll.)

3. Seberapa seringkah Anda memperoleh penjelasan mengenai komplikasi diabetes

dan pencegahannya (contoh: kencing manis, tekanan darah tingi, serangan jantung,
stoke, henti napas saat tidur) dari pihak-pihak di bawah ini?

No. Tidak Jarang/Kadang Sering (3) Selal

pernah (2) u (4)
(1)
1 Petugas kesehatan

2 Keluarga
3 Lingkungan sosial
(teman/tetangga)
4. Media sosial atau
elektronik (TV, radio
Whatsapp, Youtube,
Facebook dll.)
 PRE-POST TEST

No Pernyataan (Pengetahuan) Ya Tidak

1 Obesitas ditentukan oleh indeks massa tubuh

2 Konsumsi makanan sesuai dengan metode ‘isi

piringku’ cukup untuk memenuhi gizi seimbang.

3 Obesitas berhubungan dengan penyakit lain seperti

penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kolesterol,
dan kencing manis

4 Sering mengkonsumsi gorengan dan minuman

manis (coca cola, teh manis, kopi manis, dll)
berhubungan dengan peningkatan berat badan

5 Sarapan secara teratur merupakan bagian dari pola

hidup sehat

Pernyataan (Persepsi) Setuju Tidak

6 Saya menganggap berat badan saya saat ini

berbahaya bagi kesehatan saya

7 Saya merasa berat badan saya saat ini ideal

8 Saya yakin bahwa saya mampu mengurangi

konsumsi gula/permen/makanan manis

9 Saya puas dengan tingkat aktivitas fisik saya saat ini

10 Saya yakin bahwa saya akan melakukan aktivitas

fisik seperti berlari kecil, bersepeda, berenang, atau
aktivitas lain yang membuat saya sehat