Kuesioner Penelitian Gambaran Perilaku Pemenuhan Gizi Anak

Nomor Responden :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Petunjuk : Pilihlah jawaban yang anda anggap paling tepat dengan memberikan
tanda (X) !
1. Berapa kali anda memberi makan pada anak dalam sehari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
2. Bagaimana variasi menu/hidangan makanan yang anda berikan kepada anak setiap
hari?
a. makanan pokok dan sayur
b. makanan pokok, sayur dan lauk
c. makanan pokok, sayur, lauk dan buah
d. makanan pokok, sayur, lauk, buah dan susu
3. Dari manakah anda biasa mendapatkan makanan? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. membeli di warung/pasar
b. diberi oleh tetangga
c. hasil panen sendiri
d. lain-lain sebutkan .....
4. Bahan makanan pokok yang sering anak anda konsumsi sehari-hari adalah .....
a. nasi/beras
b. ketela pohon
c. mie instan
d. lain-lain sebutkan .....
5. Berapa kali anak anda mengkonsumsi ikan dalam satu minggu?
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per minggu atau lebih dari seminggu sekali
d. tidak pernah
6. Berapa kali anak anda mengkonsumsi telur dalam satu minggu?
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per minggu atau lebih dari seminggu sekali
d. tidak pernah
7. Bagaimanakah pengolahan lauk yang sering anak anda konsumsi ? (jawaban boleh
lebih dari 1)
a. direbus
b. di goreng
c. dibakar
 d. lain-lain sebutkan .....
8. Berapa kali anak anda minum susu dalam satu minggu?
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per minggu atau lebih dari seminggu sekali
d. tidak pernah
9. Apakah pendidikan terakhir anda?
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. sarjana
10. Berapa penghasilan pokok anda setiap bulan?
a. <750.000
b. 750.000-1.500.000
c. 1.500.000-3.000.000
d. >3.000.000
11. Apakah pekerjaan anda?
a. karyawan
b. wirausahawan
c. petani
d. pegawai negeri
e. lain-lain, sebutkan …..
12. Apakah anak anda pernah mengalami penyakit infeksi seperti diare, infeksi saluran
pernafasan (ispa) dan hepatitis?
a. iya, alasan ……………...
b. tidak, alasan ……………