PRE-SURVEI I

Gambaran Pengetahuan, Sikap, Dan Perilaku Anda Terhadap Pola Makan

Bergizi bagi Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Kresek.

Identitas responden

1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur :
4. Pendidikan terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan perbulan :
7. Pekerjaan suami/istri :
Jumlah anak dalam
8. keluarga :
9. Nama Anak :

Riwayat Pekerjaan

1. Tempat bekerja

a. Berapa jarak yang dilalui dari rumah sampai ke tempat pekerjaan?

b. Berapa lama waktu yang anda butuhkan untuk sampai ke tempat kerja?

c. Apakah butuh transportasi untuk sampai ke tempat kerja? Ya/tidak

d. Jika ya, menggunakan apa?

e. Berapa biaya yang dibutuhkan untuk transportasi per hari?

2. Penghasilan

a. Berapa penghasilan yang didapat dalam satu bulan atau per hari atau per
minggu?

i. Kurang daru UMR (< 3.270.000)

ii. Lebih dari UMR ( > 3.2700.000)

b. Apakah ada uang tambahan atau pekerjaan sampingan? Ya / tidak

c. Jika ya, pekerjaan apa? Berapa penghasilan yang didapat?

3. Waktu
 a. Pukul berapa waktu bekerjanya dimulai?

b. Pukul berapa waktu bekerjanya selesai?

c. Apakah ada jam lembur? Ya/ tidak

d. Jika ya, berapa lama?

Riwayat Kebiasaan

4. Makan dan minum

a. Berapa kali makan per hari?

i. 1-2x

ii. 2-3x

iii. >3x

b. Apa lauk-pauk yang biasa dimakan?

c. Apakah makanan yang dikonsumsi sehari-hari dimasak atau membeli dari

luar?

i. Masak sendiri

ii. Membeli diluar

(Jika membeli, berapa biaya yang dikeluarkan sekali makan?)

d. Darimana sumber air minum sehari-hari?

e. apakah Anda menambahkan bahan penyedap pada masakan Anda? Ya/

tidak

f. Apakah Anda mengetahui makanan yang baik bagi balita? Tahu/ tidak
tahu

g. Apakah Anda mengetahui makanan 4 sehat 5 sempurna? Tahu

(Sebutkan!)/ tidak tahu

h. Apakah Anda mengetahui pentingnya makanan bergizi bagi balita? Tahu

(Sebutkan manfaatnya)/ tidak tahu

i. Berapakali seorang balita harus diberi makan dalam 1 hari?

- 1-2x

- 2-3x
 - >3x

j. Apakah menurut Anda penting untuk mengatur makanan pada anak

balita? Ya/ tidak

k. Apakah menurut Anda balita harus diberikan makanan 4 sehat 5 sempurna

setiap hari? Ya/ tidak

l. Apakah Anda memberikan makanan 4 sehat 5 sempurna pada anak balita?

Ya/ tidak

m. Apakah Anda memperhatikan makanan apa saja yang dikonsumsi oleh

balita Anda? Ya/ tidak

5. Olah raga

a. Apakah sering berolahraga? Tidak / Ya (Jika ya,)

i. Apa jenis olahraga yang biasa dilakukan?

ii. Apakah olahraga rutin dilakukan? Ya/ tidak

iii. Berapa lama waktu yang digunakan untuk berolahraga?

6. Cuci tangan

a. Apakah rutin mencuci tangan? Ya/ tidak

Jika ya, kapan saja?

b. Apakah Anda mencuci tangan dengan air mengalir? Ya/ tidak

c. Apakah mencuci tangan menggunakan sabun? Ya/ tidak

7. Merokok

a. Apakah merokok? Ya/ tidak

Jika ya,

i. Sejak kapan?

ii. Dimana merokoknya? (didalam atau diluar rumah?)

iii. Berapa banyak rokok yang dihabiskan per hari?

8. Minum minuman keras

a. Apakah meminum minuman keras? Ya/ tidak

Jika ya

i. Sejak kapan?
 ii. Berapa banyak?

9. Penggunaan obat-obatan terlarang

a. Apakah menggunakan obat-obatan terlarang? Ya/ tidak

Jika ya,

i. Sejak kapan?

ii. Jenis obat-obatan apa yang digunakan?

Riwayat Penyakit

10. Apakah anda mengetahui tentang imunisasi? Tahu/ tidak tahu (jika tahu
Jelaskan!)

a. Apakah Anda mengetahui jenis-jenis imunisasi? Ya/tidak

b. Apakah Anda mengetahui tentang imunisasi wajib? Ya/tidak

c. Apakah Anda mengetahui manfaat imunisasi? Ya/ tidak (jika ya jelaskan)

d. Apakah Anda mengetahui kapan dilakukan imunisasi? Ya/ tidak

e. Apakah menurut Anda imunisasi harus dilakukan pada balita? Ya/tidak

f. Apakah menurut Anda imunisasi penting dilakukan pada balita? Ya/tidak

g. Apakah menurut Anda bayi dan balita harus diimunisasi? Ya/tidak

h. Apakah balita Anda diberikan imunisasi? Ya/ tidak

i. Apakah balita Anda diberikan imunisasi wajib lengkap? Ya/ tidak

11. Apakah ada sakit yang sedang diderita? Ya/ tidak

jika ya,

a. Sakit apa?

b. Sejak kapan?

c. Apa pernah ada sakit seperti ini sebelumnya? Ya/ tidak

d. Apa sudah diobati? Jika ya,

i. Diobati dimana?

ii. Minum obat apa?

 iii. Apakah membaik setelah minum obat? Ya/ tidak

12. Apakah ada sakit yang sering diderita pada keluarga? Ya/ tidak

Jika ya,

a. Sakit apa?

b. Frekuensi sakit yang sama dalam satu tahun?

c. Apakah diobati? Jika ya,

i. Diobati dimana?

ii. Minum obat apa?

iii. Apakah membaik setelah minum obat? Ya/ tidak

d. Apakah anda tahu kenapa sakitnya sering berulang? Tahu/ tidak tah

Jika tahu, jelaskan penyebabnya!

13. Apakah di keluarga Anda sering terserang penyakit batuk? Ya/ tidak

a. Apakah batuk menular? Ya/ tidak

b. Apakah Anda mengetahui cara penularan batuk? Ya/ tidak

c. Apakah Anda mengetahui jika batuk harus memakai masker? Ya/tidak

d. Apakah Anda mengetahui etika batuk/ cara batuk yang benar? Ya/ tidak
(jika ya jelaskan)

e. Jika Anda sudah mengetahui cara batuk yang benar, apakah Anda
menerapkannya selama ini? Ya/ tidak (jika ya jelaskan)

Riwayat Obstetrik

14. Apakah jenis persalinan yang dilakukan? (Spontan atau Operasi)

15. Dimana dilakukan persalinan? (rumah, praktek bidan, rumah sakit)

16. Siapa yang membantu persalinan Anda? (paraji, bidan, dokter)

17. Berapa berat badan lahir anak-anak Anda?

18. Apakah Anda mengetahui alat kontrasepsi? Ya/ tidak

19. Apakah menggunakan alat kontrasepsi? Ya/ tidak (Jika ya,jelaskan alat
kontrasepsi yang digunakan)
 20. Sudah berapa lama Anda menggunakan alat kontrasepsi?

Riwayat tempat tinggal

21. Berapa luas tanah dan luas rumah?

22. Apakah rumah yang ditinggali merupakan milik orang lain atau milik sendiri?

23. Berapa jumlah dan luas masing-masing kamar/ruangan?

24. Apakah terdapat ventilasi di tiap ruangan?ya/ tidak

25. Bangunan rumah terbuat dari apa? (batu bata, kayu)

26. Lantai rumah terbuat dari apa? (contoh: ubin, kayu, tanah)

27. Apakah tersedia kamar mandi? Ya/ tidak

28. Darimana sumber air bersih di rumah? (sumur pompa, sumur gali, PDAM)

29. Darimana sumber listrik/pencahayaan di rumah?

PRE-SURVEI II

Gambaran Pengetahuan, Sikap, Dan Perilaku Anda Terhadap Pola Makan

Bergizi bagi Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Kresek.

Identitas responden
1. Nama :
 2. Alamat :
3. Umur :
4. Pendidikan terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan perbulan :
7. Pekerjaan suami :
8. Jumlah anak dalam keluarga :

Pengetahuan
1. Apakah Anda mengetahui makanan yang baik bagi balita?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda mengetahui makanan 4 sehat 5 sempurna? Sebutkan!
a. Ya, .......................................................................................................................
b. Tidak
3. Apakah Anda mengetahui pentingnya makanan bergizi bagi balita? Sebutkan
manfaatnya!
a. Ya, .......................................................................................................................
b. Tidak
4. Berapakali seorang balita harus diberi makan dalam 1 hari?
a. 2 kali
b. 3 kali
c. 4 kali
Sikap
5. Apakah menurut Anda penting untuk mengatur makanan pada anak balita?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah menurut Anda balita harus diberikan makanan 4 sehat 5 sempurna setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
Perilaku
7. Apakah Anda memberikan makanan 4 sehat 5 sempurna pada anak balita?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda memperhatikan makanan apa saja yang dikonsumsi oleh balita Anda?
a. Ya
b. Tidak