Anda di halaman 1dari 26

WRAP UP BLOK EMERGENSI

SKENARIO 3
KEMBUNG PADA ANAK

KELOMPOK A-10

Ketua

: Aiman Idrus Alatas

1102013015

Sekertaris : Adyzka Marshalivia

1102013011

Anggota

1102012124

: Indah Permatasari
Arrum Prabuningtias

1102013044

Astrindita Ayu Wirasti

1102013046

Bayu Adhitya Wicaksana

1102013053

Bendit Setiawan

1102013056

Dea Dwi Miranti

1102013071

Fega Arabela

1102013011

Hana Fadhilah

1102013121

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
Jalan. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510
Telp. 62.21.4244574 Fax. 62.21. 4244574
Skenario 3
KEMBUNG PADA ANAK

Seorang bayi perempuan berumur 6 bulan dibawa ibunya ke UGD dengan keluhan
sejak satu hari yang lalu BAB berupa lender bercampur darah tanpa feses sebanyak tiga kali
dan muntah berwarna hijau lima kali. Anak rewel dan sering menangis mengangkat kaki,
tidak mau makan dan minum, serta badan panas. Hasil pemeriksaan fisik keadaan tampak
sakit sedang, tekanan darah 100/60 mmHg, frekuensi nadi 150x/menit, frekuensi nafas
36x/menit suhu 39 derajat celcius. Rectal toucher ditemukan ampula collaps dan tidak
ditemukan feses. Darah positif lendir currant jelly positif. Pemeriksaan penunjang BNO 3
posisi ditemukan adaya tanda-tanda step ladder dan herring bone serta air fluid level. USG
abdomen ditemukan donut sign positif.

Kata Sulit
1. Current Jelly
Adanya darah dan lendir yang keluar dari rectum akibat dari bendungan vena dan
limfe yang semakin meningkat sehingga aliran darah arteri terganggu, lama-lama
terjadi iskemik dan nekrosis pada segmen usus.
2. Herring Bone
Gambaran seperti duri ikan yang menandakan adanya penebalan pada dinding usus
halus yang terdilatasi karena adanya penebalan di kedua dinding usus dan menempel
membentuk gambaran vertebra tulang ikan.
3. Step Ladder
Gambaran yang diakibatkan adanya cairan transudasi berada didalam usus halus yang
mengalami distensi.
4. Donut sign
Gambaran yang menandakan adanya intususepsi pada USG.
5. Ampula Colaps
Kejadian yang diakibatkan gerakan peristaltik pada usus yag kosong.
6. Air fluid Level
Gambaran yang menandakan adanya gangguan parase usus.

Pertanyaan dan Jawaban


1. Mengapa terjadi muntah berwarna hijau?
Karena terjadi obstruksi pada usus sehingga makanan yang tercampur cairan empedu
keluar berupa muntah hijau.
2. Mengapa pada pemeriksaan rectal toucher terdapat ampula colaps?
Karena bagian distal dari ususnya kosong namun tetap terdapat gerakan peristaltik
yang menyebabkan ampula colaps.
3. Mengapa pada pemeriksaan rectal toucher tidak ditemukan feses?
Karena terjadi obstruksi pada usus sehingga pada rectum tidak terdapat feses.
4. Apa diagnosisnya?
Ileus obstruksi et causa intususepsi
5. Mengapa anaknya sering mengangis sampai mengangkat kaki?
Karena adanya obstruksi usus sehingga terjadi hiperperistaltik usus dan
mengakibatkan colic abdomen.
6. Apa tatalaksananya?
Rehidrasi, dekompresi, bedah laparoktomi.
7. Apa etiologinya?
Virus, idiopatik.
8. Apa pemeriksaan penunjang selain di skenario?
Pemeriksaan lab.
9. Apa yang menyebabkan tekanan darah menurun dan nadi meningkat?
Kekurangan cairan dan elektrolit mnyebabkan terjadiya hipotensi (TD menurun) dan
sebagai bentuk kompensasi terjadi peningkatan nadi.
10. Mengapa ditemukan current jelly positive?
Adanya darah dan lendir yang keluar dari rectum akibat dari bendungan vena dan
limfe yang semakin meningkat sehingga aliran darah arteri terganggu, lama-lama
terjadi iskemik dan nekrosis pada segmen usus.

Hipotesis
Adanya obstruksi pada usus disebabkan oleh virus dan idiopatik yang menimbulkan beberapa
gejala seperti colic dan muntah hijau. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan hipotensi. Pada
rectal toucher didapatkan current jelly dan ampula collaps. Pada USG abdomen ditemukan
tanda khas intususepsi. Kemudian dilakukan penanganan berupa pemberian cairan serta
tindakan dekompresi usus.

Sasaran Belajar
1. Memahami dan menjelaskan Intususepsi
1.1 Memahami dan menjelaskan Definisi intususepsi
1.2 Memahami dan menjelaskan Epidemiologi intususepsi
1.3 Memahami dan menjelaskan Etiologi intususepsi
1.4 Memahami dan menjelaskan Klasifikasi intususepsi
1.5 Memahami dan menjelaskan Patofisiologi intususepsi
1.6 Memahami dan menjelaskan Manifestasi Klinis intususepsi
1.7 Memahami dan menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding intususepsi
1.8 Memahami dan menjelaskan Tatalaksana intususepsi
1.9 Memahami dan menjelaskan Pencegahan intususepsi
1.10 Memahami dan menjelaskan Komplikasi intususepsi
1.11 Memahami dan menjelaskan Prognosis intususepsi

1. DEFINISI
Intususepsi adalah proses dimana suatu segmen usus bagian proksimal masuk ke dalam
lumen usus bagian distalnya sehingga menyebabkan obstruksi usus dan dapat berakhir
dengan strangulasi(1-4). Umumnya bagian yang proksimal (intususeptum) masuk ke bagian
distal (intussussipien).

2. EPIDEMIOLOGI
Estimasi insidensi akurat dari intususepsi tidak tersedia untuk sebagian besar negara
berkembang, demikian juga di banyak negara maju(8). Di Afrika, tidak ada penelitian yang
melaporkan angka kejadian dari intususepsi. Di Asia dalam hal ini Taiwan dan Cina,
dilaporkan insidens dari intususepsi adalah 0,77 per 1000 kelahiran hidup. Di India,
angka kejadiannya dilaporkan berkisar 1,9-54,4 per tahun. Tidak ada data yang
menyebutkan tentang insidensi per kelahiran hidup. Di Malaysia lebih kurang 10,4 bayi
dan anak dirawat di RS Umum Kuala Lumpur karena intususepsi per tahun. Di Indonesia,
angka kejadian intususepsi di RS wilayah pedesaan dan perkotaan didapatkan angka yang
berbeda, yaitu masing-masing 5,8 dan 17,2 per tahun(8). Irish (2011) menyebutkan insiden
intususepsi adalah 1,5-4 kasus per 1000 kelahiran hidup(2).
Intususepsi umumnya ditemukan pada anak-anak di bawah 1 tahun dan frekuensinya
menurun dengan bertambahnya usia anak(12). Di Afrika, insiden puncak intususepsi
muncul antara usia 3-8 bulan. Di Asia, insiden puncak antara usia 4-8 bulan(8).

Umumnya intususepsi ditemukan lebih sering pada anak laki-laki. Di Afrika, tepatnya di
Tunisia, rasio laki-laki dibandingkan perempuan adalah 8:1. Di Asia, rasio
perbandingannya adalah 9:1. Di Timur Tengah, perbandingan antara laki-laki dan
perempuan berkisar antara 1,4:1 sampai 4:1(8).
Berdasarkan keterkaitan kejadian intususepsi dengan musim, didapatkan hasil penelitian
yang bervariasi di masing-masing wilayah di dunia(8). Intususepsi dilaporkan sebagai
suatu kejadian musiman dengan puncak pada musim semi, musim panas, dan pertengahan
musim dingin. Periode ini berhubungan dengan puncak munculnya gastroenteritis
musiman dan infeksi saluran napas atas(2). Di Afrika, insidens intususepsi meningkat pada
2 musim yaitu akhir musim panas dan akhir musim dingin. Hal ini bersamaan dengan
puncak insidens dari infeksi saluran napas dan diare. Di Asia, salah satunya India,
insidens intususepsi dilaporkan meningkat pada musim panas(8). Di Thailand insidens
intususepsi meningkat antara bulan September dan Januari dan kemudian April.
Peningkatan ini bersamaan dengan musim dingin dan panas yang merupakan puncak dari
insidens infeksi saluran napas atas dan gastroenteritis. Di Malaysia tidak ditemukan
adanya perbedaan musim terkait dengan intususepsi(8).

3. ETIOLOGI
Etiologi dari intususepsi terbagi menjadi 2, yaitu idiopatik dan kausal(13).

Idiopatik
Menurut kepustakaan, 90-95 % intususepsi pada anak di bawah umur satu tahun tidak
dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai infantile idiophatic
intussusceptions(13). Kepustakaan lain menyebutkan di Asia, etiologi idiopatik dari
intususepsi berkisar antara 42-100%(8).
Definisi dari istilah intususepsi idiopatik bervariasi di antara penelitian terkait
intususepsi. Sebagian besar peneliti menggunakan istilah idiopatik untuk
menggambarkan kasus dimana tidak ada abnormalitas spesifik dari usus yang
diketahui dapat menyebabkan intususepsi seperti diverticulum meckel atau polip yang
dapat diidentifikasi saat pembedahan(8).
Dalam kasus idiopatik, pemeriksaan yang teliti dapat mengungkapkan hipertrofi
jaringan limfoid mural (Peyer patch), yang disebabkan oleh infeksi adenovirus atau
rotavirus(2).
Intususepsi idiopatik memiliki etiologi yang tidak jelas. Salah satu teori untuk
menjelaskan kemungkinan etiologi intususepsi idiopatik adalah bahwa hal itu terjadi
karena Peyer patch yang membesar; hipotesis ini berasal dari 3 pengamatan: (1)
penyakit ini sering didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas, (2) wilayah
ileokolika memiliki konsentrasi tertinggi dari kelenjar getah bening di mesenterium,
dan (3) pembesaran kelenjar getah bening sering dijumpai pada pasien yang
memerlukan operasi. Apakah Peyer patch yang membesar adalah reaksi terhadap
intususepsi atau sebagai penyebab intususepsi, masih tidak jelas(1).

Kausal

Pada penderita intususepsi yang lebih besar (lebih dua tahun), adanya kelainan usus
dapat menjadi penyebab intususepsi atau lead point seperti: inverted Meckels
diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep
nevi, lymphoma dan duplikasi usus(13). Divertikulum Meckel adalah penyebab paling
utama, diikuti dengan polip seperti peutz-jeghers syndrome, dan duplikasi
intestinal. Lead pointlain diantaranya lymphangiectasias, perdarahan submukosa
dengan Henoch-Schnlein purpura, trichobezoars dengan Rapunzel
syndrome, caseating granulomas yang berhubungan dengan tuberkulosis abdominal(2).
Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab intususepsi pada anak yang
berusia di atas enam tahun. Intususepsi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang
biasanya timbul setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan
peristaltik usus, disebabkan manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksi
retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal(13).
4. PATOGENESIS
Patogenesis dari intususepsi diyakini akibat sekunder dari ketidakseimbangan pada
dorongan longitudinal sepanjang dinding intestinal. Ketidakseimbangan ini dapat
disebabkan oleh adanya massa yang bertindak sebagai lead point atau oleh pola yang
tidak teratur dari peristalsis (contohnya, ileus pasca operasi). Gangguan elektrolit
berhubungan dengan berbagai masalah kesehatan yang dapat mengakibatkan motilitas
intestinal yang abnormal, dan mengarah pada terjadinya invaginasi. Beberapa penelitian
terbaru pada binatang menunjukkan pelepasan nitrit oksida pada usus, suatu
neurotransmitter penghambat, menyebabkan relaksasi dari katub ileocaecal dan
mempredisposisi intususepsi ileocaecal. Penelitian lain telah mendemonstrasikan bahwa
penggunaan dari beberapa antibiotik tertentu dapat menyebabkan hiperplasia limfoid ileal
dan dismotilitas intestinal dengan intususepsi(1).
Sebagai hasil dari ketidakseimbangan, area dari dinding usus terinvaginasi ke dalam
lumen. Proses ini terus berjalan, dengan diikuti area proximal dari intestinal, dan
mengakibatkan intususeptum berproses sepanjang lumen dari intususipiens. Apabila
terjadi obstruksi sistem limfatik dan vena mesenterial, akibat penyakit berjalan progresif
dimana ileum dan mesenterium masuk ke dalam caecum dan colon, akan dijumpai mukosa
intussusseptum menjadi oedem dan kaku. Mengakibatkan obstruksi yang pada akhirnya
akan dijumpai keadaan strangulasi dan perforasi usus(1,13).
Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan gangguan venous
return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel serta laserasi mukosa usus.
Hal inilah yang mendasari terjadinya salah satu manifestasi klinis intususepsi yaitu BAB
darah lendir yang disebut juga red currant jelly stool(1,2,13).

5. FAKTOR & KLASIFIKASI


Faktor-faktor yang dihubungkan dengan terjadinya intususepsi
Penyakit ini sering terjadi pada umur 3-12 bulan, dimana pada saat itu terjadi perubahan
diet makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian makanan ini dicurigai sebagai
penyebab terjadi intususepsi. Intususepsi kadang-kadang terjadi setelah/selama enteritis
akut, sehingga dicurigai akibat peningkatan peristaltik usus. Gastroenteritis akut yang
dijumpai pada bayi, ternyata ditemukan kuman rotavirus menjadi agen penyebabnya,
dimana pengamatan 30 kasus intususepsi bayi ditemukan virus ini dalam feses sebanyak
37%. Pada beberapa penelitian terakhir ini didapati peninggian insidens adenovirus dalam
feses penderita intususepsi(13).
Jenis Intususepsi(13)
Jenis intususepsi dapat dibagi menurut lokasinya pada bagian usus mana yang terlibat,
pada ileum dikenal sebagai jenis ileo-ileal.
Pada kolon dikenal dengan jenis colo-colica dan sekitar ileo-caecal disebut ileocaecal,
jenis-jenis yang disebutkan di atas dikenal dengan intususepsi tunggal dimana
dindingnya terdiri dari tiga lapisan.
Jika dijumpai dinding yang terdiri dari lima lapisan, hal ini sering pada keadaan yang
lebih lanjut disebut jenis intususepsi ganda, sebagai contoh adalah jenis ileo-ileo-colica
atau colo-colica. Suwandi J.Wijayanto E. di Semarang selama 3 tahun (1981-1983) pada
9

pengamatannya mendapatkan jenis intususepsi sebagai berikut: Ileo-ileal 25%, ileocolica 22,5%, ileo-ileo-colica 50% dan colo-colica 22,5%.

6. MANIFESTASI KLINIS
Secara klasik perjalanan suatu intususepsi memperlihatkan gambaran sebagai berikut :
Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang baik, tiba-tiba
menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas, penderita tampak seperti
kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini berlangsung dalam
beberapa menit. Di luar serangan, anak/bayi kelihatan seperti normal kembali. Pada
waktu itu sudah terjadi proses intususepsi. Serangan nyeri perut datangnya berulangulang dengan jarak waktu 15-20 menit dengan lama serangan 2-3 menit. Pada umumnya
selama serangan nyeri perut itu diikuti dengan muntah berisi cairan dan makanan yang
ada di lambung(2,13).
Sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga, maka di luar
serangan si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai datang serangan kembali.
Proses intususepsi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi usus secara total, anak
masih dapat defekasi berupa feses biasa, kemudian feses bercampur darah segar dan
lendir, kemudian defekasi hanya berupa darah segar bercampur lendir tanpa feses. BAB
darah dan lendir (red currant jelly stool) baru dijumpai sesudah 6-8 jam serangan sakit
10

yang pertama kali, kadang-kadang sesudah 12 jam. BAB darah lendir ini bervariasi
jumlahnya dari kasus per kasus, ada juga yang dijumpai hanya pada saat melakukan colok
dubur.

Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang, dengan
demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat intususepsi sebagai suatu massa
tumor berbentuk curved sausage di dalam perut di bagian kanan atas, kanan bawah,
atas tengah atau kiri bawah(4). Tumor lebih mudah teraba pada waktu terdapat
peristaltik, sedangkan pada perut bagian kanan bawah teraba kosong yang
disebut dances sign. Hal ini akibat caecum dan kolon naik ke atas, ikut proses
intususepsi(1-4,7,13).
Sesudah 18-24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya tersumbat partial
berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang semakin bertambah,
sehingga pada pasien dijumpai tanda-tanda obstruksi, seperti perut kembung dengan
gambaran peristaltik usus yang jelas, muntah warna hijau dan dehidrasi(13).
Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan defekasi
hanya berupa darah dan lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan dijumpai
muntah feses, dengan demam tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya aliran
pembuluh darah arteri. Pada segmen yang terlibat menyebabkan nekrosis usus,
gangren, perforasi, peritonitis umum, shock dan kematian.

11

Pada pemeriksaan colok dubur didapati:

Tonus sphincter melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa seperti
portioBila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir.
Perlu perhatian bahwa untuk penderita malnutrisi, gejala-gejala intususepsi tidak
khas. Tanda-tanda obstruksi usus baru timbul dalam beberapa hari. Pada penderita
ini tidak jelas tanda adanya sakit berat. Pada defekasi tidak ada darah. Intususepsi
dapat mengalami prolaps melewati anus. Hal ini mungkin disebabkan pada pasien
malnutrisi, memiliki tonus yang melemah, sehingga obstruksi tidak cepat
timbul(13).
Selain yang telah disebutkan di atas, dikenal juga suatu keadaan yang disebut
dengan intususepsi atipikal yaitu bila dalam kasus tersebut gagal dibuat diagnosis
yang tepat oleh seorang ahli bedah, meskipun keadaan ini kebanyakan terjadi
karena ketidaktahuan dokter dibandingkan dengan gejala tidak lazim pada
penderita(13).

7. DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis intususepsi didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik,
laboratorium dan radiologi.
Gejala klinis yang menonjol dari intususepsi adalah suatu trias gejala yang terdiri dari(15,7,13)
:

Nyeri perut yang datangnya secara tiba-tiba, nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri
menghilang selama 10-20 menit, kemudian timbul lagi serangan baru.
Teraba massa tumor di perut bentuk curved sausage pada bagian kanan atas, kanan
bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri atas.
Buang air besar campur darah dan lendir yang disebut red currant jelly stool.
Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya tumor, oleh
karena itu untuk kepentingan diagnosis harus berpegang kepada gejala trias intususepsi.
Mengingat intususepsi sering terjadi pada anak berumur di bawah satu tahun, sedangkan
penyakit disentri umumnya terjadi pada anak-anak yang mulai berjalan dan mulai
bermain sendiri maka apabila ada pasien datang berumur di bawah satu tahun, sakit perut
yang bersifat kolik sehingga anak menjadi rewel sepanjang hari/malam, ada muntah,
buang air besar campur darah dan lendir maka pikirkanlah kemungkinan intususepsi(13).
The Brighton Collaboration Intussuseption Working Group mendirikan sebuah diagnosis
klinis menggunakan campuran dari kriteria minor dan mayor. Strasifikasi ini membantu
untuk membuat keputusan berdasarkan tiga level dari pembuktian untuk membuktikan
apakah kasus tersebut adalah intususepsi(2).
Kriteria Mayor

Adanya bukti dari obstruksi usus berupa adanya riwayat muntah hijau, diikuti dengan
distensi abdomen dan bising usus yang abnormal atau tidak ada sama sekali.
12

Adanya gambaran dari invaginasi usus, dimana setidaknya tercakup hal-hal berikut
ini: massa abdomen, massa rectum atau prolaps rectum, terlihat pada gambaran foto
abdomen, USG maupun CT Scan.
Bukti adanya gangguan vaskularisasi usus dengan manifestasi perdarahan rectum atau
gambaran feses red currant jelly pada pemeriksaan Rectal Toucher.
Kriteria Minor
Bayi laki-laki kurang dari 1 tahun
Nyeri abdomen
Muntah
Lethargy
Pucat
Syok hipovolemi
Foto abdomen yang menunjukkan abnormalitas tidak spesifik.
Berikut ini adalah pengelompokkan berdasarkan tingkat pembuktian, yaitu :
A. Level 1 Definite (ditemukannya satu kriteria di bawah ini)
Kriteria Pembedahan Invaginasi usus yang ditemukan saat pembedahan
Kriteria Radiologi Air enema atau liquid contrast enema menunjukkan
invaginasi dengan manifestasi spesifik yang bisa dibuktikan dapat direduksi
olehenema tersebut.
Kriteria Autopsi Invagination dari usus
B. Level 2 Probable (salah satu kriteria di bawah)

Dua kriteria mayor


Satu kriteria mayor dan tiga kriteria minor

C. Level 3 Possible

Empat atau lebih kriteria minor

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium(13,16)

Meskipun hasil laboratorium tidak spesifik untuk menegakkan diagnosis


intususepsi, sebagai proses dari progresivitas, akan didapatkan abnormalitas
elektrolit yang berhubungan dengan dehidrasi, anemia dan atau peningkatan
jumlah leukosit (leukositosis >10.000/mm3).

Pemeriksaan Radiologi

Foto polos abdomen


Didapatkan distribusi udara di dalam usus tidak merata, usus terdesak ke kiri atas,
bila telah lanjut terlihat tanda-tanda obstruksi usus dengan gambaran air fluid
13

level. Dapat terlihat free air bila terjadi perforasi(13).

Literatur lain menyebutkan bahwa foto polos hanya memiliki akurasi diagnostik 45%
untuk menegakkan diagnosis intususepsi sehingga penggunaannya tidak diindikasikan
jika ada fasilitas USG(4).
Berdasarkan penelitian yang dilakukan Hooker et al tahun 2008 dalam Radiographic
Evaluation of Intussusception, tampilan foto polos abdomen dengan posisi left side
down decubitus meningkatkan kemampuan untuk diagnosis atau menyingkirkan
intususepsi(17).

14

Barium enema
Dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila
gejala-gejala klinik meragukan. Pada barium enema akan tampak
gambaran cupping, coiled spring appearance(13).

15

Ultrasonografi Abdomen
Penggunaan USG abdomen untuk evaluasi intususepsi pertama kali digambarkan
pada tahun 1977. Sejak itu, banyak institusi yang mengadopsi penggunaannya
sebagai alat skrining karena tidak adanya paparan radiasi dan rendah biaya.
Intususepsi biasanya ditemukan di sisi kanan abdomen(7).
Pada tampilan transversal USG, tampak konfigurasi usus berbentuk target atau
donat yang terdiri dari dua cincin echogenisitas rendah yang dipisahkan oleh
cincin hiperekoik, tidak ada gerakan pada donat tersebut dan ketebalan tepi lebih
dari 0,6 cm. Ketebalan tepi luar lebih dari 1,6 cm menunjukkan perlunya
intervensi pembedahan. Pada tampilan logitudinal tampak pseudokidney
sign yang timbul sebagai tumpukan lapisan hipoekoik dan hiperekoik (2,3,4,6).
Pemeriksaan USG selain sebagai diagnostik, juga dapat digunakan untuk
membantu mendiferensiasikan tipe dari intususepsi. Park et al (2007) melaporkan
bahwa intususepsi transien dari usus kecil lebih sering terlokalisir pada kuadran
kanan bawah atau region periumbilikal, memiliki diameter anteroposterior yang
lebih kecil (1,38 cm vs 2,53 cm), memiliki garis luar yang lebih tipis (0,26 cm vs
0,53 cm), dan tidak memiliki nodus limfatikus, dimana berbanding terbalik
dengan intususepsi ileocolic(2).
Sebuah studi oleh Munden et al (2007) mendukung penemuan ini, dengan
diameter anteroposterior rata-rata adalah 1,5 cm pada intususepsi ileoileal dan 3,7
cm pada intususepsi ileocolic dan panjang rata-ratanya berkisar 2,5 cm dan 8,2 cm
secara respektif(2).

16

CT Scan
Intususepsi yang digambarkan pada CT scan merupakan gambaran klasik seperti
pada USG yaitutarget sign. Intususepsi temporer dari usus halus dapat terlihat
pada CT maupun USG, dimana sebagian besar kasus ini secara klinis tidak
signifikan(2).

17

8. DIAGNOSIS BANDING
Gastroenteritis, bila diikuti dengan intususepsi dapat ditandai jika dijumpai perubahan
rasa sakit, muntah dan perdarahan.

Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri.

Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi,
bila disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan demam.

Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat.

Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada
colok dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada
intususepsi didapati adanya celah.

9. PENATALAKSANAAN
Pada bayi maupun anak yang dicurigai intususepsi atau invaginasi, penatalaksanaan lini
pertama sangat penting dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih lanjut. Selang
lambung (Nasogastric tube) harus dipasang sebagai tindakan kompresi pada pasien
dengan distensi abdomen sehingga bisa dievaluasi produksi cairannya. Setelah itu,
rehidrasi cairan yang adekuat dilakukan untuk menghindari kondisi dehidrasi dan
pemasangan selang catheter untuk memantau ouput dari cairan. Pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit darah dapat dilakukan(2,16).
Pneumatic atau kontras enema masih menjadi pilihan utama untuk diagnosa maupun
terapi reduksi lini pertama pada intususepsi di banyak pusat kesehatan. Namun untuk
meminimalisir komplikasi, tindakan ini harus dilakukan dengan memperhatikan beberapa
panduan. Salah satunya adalah menyingkirkan kemungkinan adanya peritonitis, perforasi
ataupun gangrene pada usus. Semakin lama riwayat perjalanan penyakitnya, semakin
besar kemungkinan kegagalan dari terapi reduksi tersebut(16).
Tindakan Non Operatif
18

Hydrostatic Reduction
Metode reduksi hidrostatik tidak mengalami perubahan signifikan sejak dideskripsikan
pertama kali pada tahun 1876. Meskipun reduksi hidrostatik dengan menggunakan
barium di bawah panduan fluoroskopi telah menjadi metode yang dikenal sejak
pertengahan 1980-an, kebanyakan pusat pediatrik menggunakan kontras cairan saline
(isootonik) karena barium memiliki potensi peritonitis yang berbahaya pada perforasi
intestinal(16).

Berikut ini adalah tahapan pelaksanaannya(2,4,16) :

Masukkan kateter yang telah dilubrikasi ke dalam rectum dan difiksasi kuat diantara
pertengahan bokong.

Pengembangan balon kateter kebanyakan dihindari oleh para radiologis sehubungan


dengan risiko perforasi dan obstruksi loop tertutup.

Pelaksanaannya memperhatikan Rule of three yang terdiri atas: (1) reduksi


hidrostatik dilakukan setinggi 3 kaki di atas pasien; (2) tidak boleh lebih dari 3 kali
percobaan; (3) tiap percobaan masing-masing tidak boleh lebih dari 3 menit.

Pengisian dari usus dipantau dengan fluoroskopi dan tekanan hidrostatik konstan
dipertahankan sepanjang reduksi berlangsung.

Reduksi hidrostatik telah sempurna jika media kontras mengalir bebas melalui katup
ileocaecal ke ileum terminal. Reduksi berhasil pada rentang 45-95% dengan kasus
tanpa komplikasi.

Selain penggunaan fluoroskopi sebagai pemandu, saat ini juga dikenal reduksi
menggunakan air (dilusi antara air dan kontras soluble dengan perbandingan 9:1)
dengan panduan USG. Keberhasilannya mencapai 90%, namun sangat tergantung
pada kemampuan expertise USG dari pelakunya(4).
Teknik non pembedahan ini memiliki beberapa keuntungan dibandingkan dengan reduksi
secara operatif. Diantaranya yaitu : penurunan angka morbiditas, biaya, dan waktu
perawatan di rumah sakit(2,16).
Pneumatic Reduction(16)
Reduksi udara pada intususepsi pertama kali diperkenalkan pada tahun 1897 dan cara
tersebut telah diadopsi secara luas hingga akhir tahun 1980. Prosedur ini dimonitor secara
fluroskopi sejak udara dimasukkan ke dalam rectum. Tekanan udara maksimum yang
aman adalah 80 mmHg untuk bayi dan 110-120 mmHg untuk anak. Penganut dari model
19

reduksi ini meyakini bahwa metode ini lebih cepat, lebih aman dan menurunkan waktu
paparan dari radiasi. Pengukuran tekanan yang akurat dapat dilakukan, dan tingkat
reduksi lebih tinggi daripada reduksi hidrostatik. Berikut ini adalah langkah-langkah
pemeriksaannya:
Sebuah kateter yang telah dilubrikasi ditempatkan ke dalam rectum dan direkatkan
dengan kuat.
Sebuah manometer dan manset tekanan darah dihubungkan dengan kateter, dan udara
dinaikkan perlahan hingga mencapai tekanan 70-80 mmHg (maksimum 120 mmHg) dan
diikuti dengan fluoroskopi. Kolum udara akan berhenti pada bagian intususepsi, dan
dilakukan sebuah foto polos.
Jika tidak terdapat intususepsi atau reduksinya berhasil, udara akan teramati melewati
usus kecil dengan cepat. Foto lain selanjutnya dibuat pada sesi ini, dan udara akan
dikeluarkan duluan sebelum kateter dilepas.
Untuk melengkapi prosedur ini, foto post reduksi (supine dan decubitus/upright views)
harus dilakukan untuk mengkonfirmasi ketiadaan udara bebas.
Reduksi yang sulit membutuhkan beberapa usaha lebih. Penggunaan glucagon (0.5
mg/kg) untuk memfasilitasi relaksasi dari usus memiliki hasil yang beragam dan tidak
rutin dikerjakan.
Tindakan Operatif
Apabila diagnosis intususepsi yang telah dikonfirmasi oleh x-ray, mengalami kegagalan
dengan terapi reduksi hidrostatik maupun pneumatik, ataupun ada bukti nyata akan
peritonitis difusa, maka penanganan operatif harus segera dilakukan(16).
Prosedur operatif(20):
Insisi
Antibiotik intravena preoperatif profilaksis harus diberikan 30 menit sebelum
insisi kulit.
Pasien diposisikan terlentang dan sayatan kulit sisi kanan perut melintang dibuat
sedikit lebih rendah daripada umbilikus (Gambar 12). Sayatan bisa dibuat sejajar,
di bawah atau di atas umbilikus, tergantung pada derajat intususepsi.

20

Diseksi
Teknik pemisahan otot dimulai dari eksternal, obliqus internus, dan fascia
transversalis.
Usus yang mengalami intususepsi secara hati-hati dijangkau dari luka operasi dan
reduksi dilakukan dengan lembut, meremas usus distal ke apex bersamaan dengan
tarikan lembut dari usus proksimal untuk membantu reduksi (Gambar 13). Traksi
yang kuat atau menarik usus intususeptum dari intususipien harus dihindari,
karena ini dapat dengan mudah mengakibatkan cedera lebih lanjut pada usus
besar.

Setelah reduksi, kondisi umum ileum terminal yang mengalami intususepsi harus
dinilai dengan hati-hati (Gambar 14).

Kadang-kadang, reseksi usus segmental diperlukan jika reduksi tidak dapat dicapai
atau usus nekrotik diidentifikasi setelah reduksi. Umumnya, ileum terminal yang
21

direduksi muncul kehitaman dan menebal pada palpasi. Penempatan spons yang
hangat dan lembab selama beberapa menit dapat meningkatkan perfusi jaringan lokal,
sehingga, berpotensi menghindari reseksi bedah yang tidak perlu.
Appendektomi standar dilakukan jika dinding cecal berdekatan adalah normal
(Gambar 15).

Menutup
Setelah reduksi dicapai atau reseksi dilakukan (jika diperlukan) dan hemostasis
dipastikan, penutupan fasia perut dilakukan di lapisan menggunakan benang
absorbable 3-0.
Kulit reapproximated dengan jahitan subcuticular 5-0 yang diserap.
Perawatan pasca Operasi(13)
Pada kasus tanpa reseksi, Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada saluran
cerna selama 1-2 hari dan penderita tetap dengan infus. Setelah oedem dari intestine
menghilang, pasase dan peristaltik akan segera terdengar. Kembalinya fungsi intestine
ditandai dengan menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric tube. Abdomen
menjadi lunak, tidak distensi. Dapat juga didapati peningkatan suhu tubuh pasca
operasi yang akan turun secara perlahan. Antibiotika dapat diberikan satu kali
pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada kasus dengan reseksi perawatan menjadi
lebih lama.

10. KOMPLIKASI
Intususepsi dapat menyebabkan terjadinya obstruksi usus. Komplikasi lain yang dapat
terjadi adalah dehidrasi dan aspirasi dari emesis yang terjadi. Iskemia dan nekrosis usus
22

dapat menyebabkan perforasi dan sepsis. Nekrosis yang signifikan pada usus dapat
menyebabkan komplikasi yang berhubungan dengan short bowel syndrome. Meskipun
diterapi dengan reduksi operatif maupun radiografik, striktur dapat muncul dalam 4-8
minggu pada usus yang terlibat(2).

11. PROGNOSIS
Kematian disebabkan oleh intususepsi idiopatik akut pada bayi dan anak-anak sekarang
jarang di negara maju. Sebaliknya, kematian terkait dengan intususepsi tetap tinggi di
beberapa negara berkembang. Pasien di negara berkembang cenderung untuk datang ke
pusat kesehatan terlambat, yaitu lebih dari 24 jam setelah timbulnya gejala, dan memiliki
tingkat intervensi bedah, reseksi usus dan mortalitas lebih tinggi(8).
Mortalitas secara signifikan lebih tinggi (lebih dari sepuluh kali lipat dalam kebanyakan
studi) pada bayi yang ditangani 48 jam setelah timbulnya gejala daripada bayi yang
ditangani dalam waktu 24 jam setelah onset pertama(8). Angka rekurensi dari intususepsi
untuk reduksi nonoperatif dan operatif masing-masing rata-rata 5% dan 1-4%(2).

23

DAFTAR PUSTAKA
Blanco FC. Intussusception. Medscape Reference [serial online] Available from:
URL: http://emedicine.medscape.com/article/930708-overview#showall
Irish MS. Pediatric intussusception surgery. Medscape Reference [serial online] Available
from: URL:http://emedicine.medscape.com/article/937730-overview#showall
Wyllie R. Ileus, adhesi, insusepsi dan obstruksi lingkar tertutup in Nelson Ilmu Kesehatan
Anak. Behrmen, Kliegmen, Arvin editors. 15th ed. Vol 2. EGC: Jakarta. 1999. p.1319.
Ramachandran P. Intussusception in pediatric surgery diagnosis and management. Puri P,
Hollwarth M editors. Spinger: Dordrecht Heidelberg. 2009.
Kartono D. Invaginasi in Kumpulan kuliah ilmu bedah. Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, et
al. Binarupa Aksara: Tangerang. 2005.
Pendergast LA & Wilson M. Intussusception: a sonographers perspective. JDMS 19:231238. Jul-Aug. 2003.
Fallan ME. Intussusception in Pediatric Surgery, Ashcraft KW, Holder TM (eds). 4th ed.
Philadelphia: WB Saunders Company, 2005.
Bines J, Ivanoff B. Acute Intussusception in Infants and Children: Incidence, Clinical
Presentation and Management: A Global Perspective. Geneva, Switzerland: World Health
Organization, 2002.
Boudville IC, Phua KB, Quak SH, Lee BW, Han HH, Verstraeten T, et al. The epidemiology
of Paediatric Inturssusception in Singapore: 1997 to 2004. Ann Acad Med Singapore
2006;35:674-9.e
Ekenze SO, Mgbor SO. Childhood intussusception: The implications of delayed presentation.
Afr J Paediatr Surg 2011;8:15-8.

24

van Heek NT, Aronson DC, Halimun EM, Soewarno R, Molenaar JC, Vos A. Intussusception
in a tropical country: comparison among patient populations in Jakarta, Jogyakarta, and
Amsterdam. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:402-5.
http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/006/6710-05500475.jpg
Santoso MIJ, Yosodiharjo A dan Erfan F. Hubungan antara lama timbulnya gejala klinis awal
hingga tindakan operasi dengan lama rawatan pada penderita invaginasi yang dirawat di
RSUP. H. Adam Malik Medan. Universitas Sumatera Utara: Medan. 2011.
http://www.virtualpediatrichospital.org/providers/CAP/Case05/Images/Case05.01.jpg
http://dynamic.psu.ac.th/kidsurgery.psu.ac.th/Pediatric
%20surgery/KID/Atlas/Images/E/E5/DSC01002.jpg
Ignacio RC, Fallat ME. Intussusception. In: Holcomb GW. III, Murphy JM, eds. Ashcrafts
Pediatric Surgery. Philadelphia, PA: Elsevier, 2010.p.508.
Hooker RL, Schulman MH, Yu Chang & Kan JH. Radiographic evaluation of
intussusception: utility of left side down decubitus view. RSNA 2008;248:3.
http://onradiology.blogspot.com/2011_02_01_archive.html
http://www.erpocketbooks.com/er-ultrasounds/other-ultrasounds/
Chung DH. Intussusception. In: Atlas of General Surgical Techniques. Townsend CM &
Evers. Philadelphia, PA: Elsevier, 2010.

25