Kuesioner Gambaran Perilaku Hidup Bersih

dan Sehat (PHBS) di Tatanan Rumah Tangga 

KUESIONER
Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Tatanan Rumah Tangga, Desa/ Kecamatan 

A. Identitas

1. Nama Anda           :

2. Umur                 :
3. Pendidikan            :

a.    Tidak sekolah

b.    Tidak tamat SD
c.    Tamat SD
d.    Tidak tamat SMP / SLTP
e.    Tamat SMP / SLTP
f.    Tidak tamat SMA / SLTA
g.    Tamat SMA / SLTA
h.    Tamat Perguruan Tinggi /  Akademi

4. Pekerjaan
a.     Rumah Tangga
b.    Buruh
c.    Petani
d.    Pedagang
e.    PNS
f.    TNI / POLRI
g.    Lain-lain : __________
5. Penghasilan rata-rata per bulan:
a.    < Rp. 200.000,- /bulan
b.    ≥ Rp. 200.000,- bulan
6. Alamat            :

B.    PENGETAHUAN
1.    Apakah anda pernah mendengar tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)?
a.    Pernah        b. Tidak pernah
2.    Apa pentingnya melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat bagi keluarga?
a.    Menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari penyakit
b.    Menyembuhkan penyakit dalam keluarga
c.    Menghemat keuangan keluarga
3.    Apakah anda mengetahui apa saja Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? ( jawaban boleh lebih
dari 1 )
a.    Persalinan oleh tenaga kesehatan
b.    Memberi bayi ASI eksklusif
c.    Menimbang bayi dan balita di posyandu
d.    Menggunakan air bersih untuk keperluan rumah tangga

Selamat dan sukses…!!!!

@Promkes_Pemberdayaan Dinkes SBT
 e.    Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
f.    Menggunakan jamban sehat
g.    Memberantas jentik di rumah
h.    Makan buah dan sayur setiap hari
i.    Melakukan aktifitas fisik setiap hari
j.    Tidak merokok di dalam rumah

C.    SIKAP
1.    Bagaimana sikap anda terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?
a.    Mendukung
b.    Tidak tahu
2.    Apabila ada tetangga yang akan melahirkan, apakah anda akan menyarankan membawanya
ke bidan?
a.    Ya
b.    Tidak, karena ____________
3.    Apakah anda setuju bayi harus diberi ASI selama 6 bulan penuh?
a.    Setuju
b.    Tidak, karena ____________
4. Apakah anda setuju bayi balita harus di bawa ke posyandu untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan?
a.    Setuju
b.    Tidak, karena ____________
5. Apabila bapak/ibu menemukan bayi kurus/ pendek yang pertumbuhannya tidak sesuai dengan
anak normal umumnya, apakah bapak ibu menyarankan untuk di bawa ke posyandu atau
tidak ?
a.    Ya
b.    Tidak, karena ____________
6. Apakah bapak ibu menganjurkan seluruh anggota keluarga bapak ibu untuk melakukan cuci
tangan pake sabun pada air bersih yang mengalir sebelum makan dan sesudah melakukan
aktifitas lainnya?
a.    Ya
b.    Tidak, karena ____________
7. Apakah bapak/ibu setuju bila semua warga termasuk anggota kekuarga bapak ibu menagkses
jamban Sehat ?
a.    Ya
b.    Tidak, karena ____________
8. Apakah bapak/ibu setuju bila semua warga termasuk anggota keluarga bapak/ ibu Melakukan
pemberantasan jentik nyamuk dalam pencegahan malaria dan DBD ?
a.    Ya
b.    Tidak, karena ____________
9. Apakah bapak/ibu Setuju untuk menegur dan melarang jika di temukan warga termasuk
anggota keluarga, ada yang merokok di dalam Rumah ?
a.    Ya
b.    Tidak, karena ____________
10. Apakah bapak/ibu setuju bila semua warga termasuk anggota keluarga memanfaatkan
Pekarangan rumah untuk menanam sayur dalam pemenuhan gizi keluarga ?
a.    Ya
b.    Tidak, karena ____________

Selamat dan sukses…!!!!

@Promkes_Pemberdayaan Dinkes SBT
D.    PHBS
1.    Apakah Anda :
a. mempunyai bayi (anak di bawah 1 tahun)
b. mempunyai balita (anak usia 1-5 tahun)
c. tidak mempunyai bayi atau balita langsung ke No.5
2.   Jika a atau b: ( Saat Anda melahirkan, Anda ditolong oleh bidan atau dokter?
a. Ya        b. Tidak
3.    Jika Jawaban No.1 a atau b:
Apakah anak Anda ditimbang di POSYANDU setiap bulannya? (Lihat KMS)
a.  Ya         b.Tidak
4. Jika Jawaban No.1 a atau b:
Apakah anak Anda di beri ASI Eksklusif (0-6 bulan) ?
a.  Ya         b.Tidak
5. Apakah bapak/ibu menggunakan Air bersih untuk kebutuhan sehari-hari?
“ Jika jawaban Ya “ pantau sumber air yang di gunakan (minimal memenuhi standar syarat
kesehatan)
a.  Ya         b.Tidak
6. Apakah bapak/ibu mencuci tangan pakai sabun dengan air yang mengalir sebelum makan,
menyiapkan makanan, dan setelah buang air besar dan aktifitas lainnya ?
a.  Ya         b.Tidak
7. apakah bapak ibu memiliki jamban ?
a.  Ya         b.Tidak
8. Dimana Bapak Ibu BAB ?
a.  Jamban        b.Lainnya
9. Apakah bapak/ibu melakukan pemberantasan nyamuk sekali seminggu di dalam atau di luar
rumah? ( Dengan cara 3M plus/abatisasi/ atau dengan cara lain yang di anjurkan )
a.  Ya         b.Tidak
10. Apakah Anggota Rumah mengkonsumsi sayur dan buah setiap Hari ?
( 2 porsi sayur dan 3 porsi buah /perhari ).
a.  Ya         b.Tidak
11. Apakah anggota keluarga melakukan aktifitas Fisik setiap hari ?
( Minimal 30 menit per Hari ).
a.  Ya         b.Tidak
12. Apakah ada Anggota keluarga yang merokok dalam Rumah ?
a.  Ya         b.Tidak

E.    PENYULUHAN
1.    Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?
a.    Pernah
b.    Tidak pernah
2.    Bila pernah, berapa kali mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
a.    1 kali
b.    2 kali
c.    ≥ 3 kali

Selamat dan sukses…!!!!

@Promkes_Pemberdayaan Dinkes SBT
3.    Kapan terakhir kali Anda diberi penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
a.    < 3 bulan yang lalu
b.    3 – 6 bulan yang lalu
c.    6 – 9 bulan yang lalu
d.    9 – 12 bulan yang lalu
e.    > 1 tahun yang lalu

Selamat dan sukses…!!!!

@Promkes_Pemberdayaan Dinkes SBT