PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan : A.R.H. Sanusi – Fattolo No. Telp. (0915) 21456 Fax. (0915) 21456
Email : dpmptsp.kab.sbt@gmail.com
B U LA

PERMOHONAN IZIN PRAKTEK AHLI KESEHATAN MASYARAKAT

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Seram Bagian Timur
Di
Bula

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Lulusan :
5. Tahun Lulusan :
6. Nomor STR :
7. Tempat Bekerja :
8. Alamat dan kode pos :
9. Alamat Praktek :
10. Alamat email :
11. No. HP :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek Ahli Kesehatan Masyarakat,
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
3. Foto Copi KTP
4. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
5. Fotocopy ijazah berlegalisir
6. Fotocopy STR yang masih berlaku
7. Pas photo berwarna terbaru ukuran 3 x 4 berlatar merah sebanyak 2 lembar
8. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat akan berpraktik
9. Map folio warna biru

Demikian untuk dapat diperhatikan.

Bula, ............................. 2022

Hormat kami

( )