KUISIONER NEED AND DEMAND TERHADAP

PELAYANAN KESEHATAN

Petunjuk : Berilah tanda (√) pada jawaban yang anda pilih.

Identitas Responden

Nama :
Jenis Kelamin : Ο Laki-Laki Ο Perempuan
Usia : Ο 10-19 tahun Ο 30-39 tahun
Ο 20-29 tahun Ο 40-49 tahun

Pendidikan Terakhir : Ο SD Ο SMP/SLTP

Ο SMA/SLTA Ο Pelajar/ Mahasiswa
Ο Tidak Sekolah

Pekerjaan : Ο Ibu Rumah Tangga Ο Wiraswasta

Ο Swasta Ο PNS
Ο Petani/Nelayan Ο Lainnya.....

Penghasilan : Ο < 1 Juta Ο 1 – 5 Juta

Ο 5 – 10 Juta Ο > 10 Juta

Kebutuhan (Need) Konsumen Terhadap Pelayanan Kesehatan

1. Jika anda merasakan keluhan sakit, apa yang anda lakukan?

Konsumsi obat Obat tradisional
Pergi ke RS Umum PergI ke RS Swasta
Pergi ke Praktik dokter umum Pergi ke Praktik dokter spesialis
Pergi ke Puskesmas Pergi ke Klinik
Pergi ke Bidan Lainnya, sebutkan ..............

2. Mengapa anda memilih melakukan pengobatan tersebut?

Jarak dekat dengan tempat tinggal Biaya terjangkau
Kualitas pelayanan yang baik Kemanjuran obat
Kelengkaan sarana dan prasarana Lainnya, sebutkan ……..

3. Seandainya memerlukan tindakan medis, keunggulan apa yang anda harapkan?

Dokter Spesialis Dokter Umum
 Apotek/Farmasi Pemeriksaan penunjang (radiologi,laboratorium)
Pelayanan yang baik Lainnya, sebutkan ............

4. Menurut anda apakah yang perlu menjadi perhatian dalam layanan non medis di
pelayanan kesehatan?
Keamanan Kebersihan
Sarana penunjang Akses informasi mudah didapat
(ruang tunggu, kafetaria, dll)
Lainnya, sebutkan ...................

5. Berapa biaya yang anda inginkan untuk mendapatkan sebuah pelayanan kesehatan?
Gratis Rp. 10.000 – Rp. 30.000
Rp. 30.000 – Rp. 50.000 Rp. > 50.000 - < 100.000
Rp > 100.000

Petunjuk : Berilah tanda (√) pada jawaban yang anda pilih.

Identitas Responden
Nama :
Jenis Kelamin : Ο Laki-Laki Ο Perempuan
Usia : Ο 10-19 tahun Ο 30-39 tahun
Ο 20-29 tahun Ο 40-49 tahun

Pendidikan Terakhir : Ο SD Ο SMP/SLTP

Ο SMA/SLTA Ο Pelajar/ Mahasiswa
Ο Tidak Sekolah

Pekerjaan : Ο Ibu Rumah Tangga Ο Wiraswasta

Ο Swasta Ο PNS
Ο Petani/Nelayan Ο Lainnya.....

Penghasilan : Ο < 1 Juta Ο 1 – 5 Juta

Ο 5 – 10 Juta Ο > 10 Juta

Permintaan (Demand) Konsumen Terhadap Pelayanan Kesehatan

1. Apakah dalam kurun waktu 6 bulan terakhir anda pernah merasakan sakit?
Ya Tidak

2. Berapa kali anda sakit dalam 6 bulan terakhir?

1 kali 2 kali
3-5 kali > 5 kali

3. Dimana anda melakukan pengobatan ketika sakit?

Rumah sakit pemerintah Rumah sakit swasta
Praktik dokter umum Puskesmas
Apotik Praktik dokter spesialis

4. Mengapa anda memilih melakukan pengobatan di pelayanan kesehatan tersebut?

Jarak dekat dengan tempat tinggal Biaya terjangkau
Kualitas pelayanan yang baik Kemanjuran obat
Kelengkaan sarana dan prasarana Lainnya, sebutkan ……..
5. Dimana anda mendapatkan informasi tentang pelayanan kesehatan tempat anda
berobat?
Dari teman/ tetangga Dari sosial media
TV/Radio Dari sebaran poster dan sejenisnya
6. Apa jenis pelayanan kesehatan yang ada dapatkan saat berobat?
Konsultasi Pengobatan
Tindakan medis

7. Apa jenis penanganan yang anda terima saat berobat?

Hanya diberi obat Check laboratorium
Diberi obat dan konsultasi Foto rontgen
Dirujuk ke RS Lainnya, sebutkan....

8. Profesi tenaga medis yang menangani anda saat berobat?

Dokter spesialis Perawat
Dokter umum Bidan

9. Berapa biaya yang ada keluarkan untuk registrasi?

Gratis Rp. 10.000
Rp. 5.000 Rp. > 10.000

10. Berapa biaya yang ada keluarkan untuk sekali berobat?

Gratis Rp. 10.000 – Rp. 30.000
Rp. 30.000 – Rp. 50.000 Rp. > 50.000

11. Berapakah waktu tunggu untuk mendapatkan pelayanan medis pada saat anda
berobat?
5 - 10 menit 10 - 20 menit
20 -30 menit > 30 menit

12. Fasilitas apa yang anda dapatkan di tempat pelayanan kesehatan tersebut?
TV AC
Kulkas Bacaan (koran/majalah)
Tempat duduk yang memadai Lainnya,sebutkan...

Lembar Kuisioner
Kepuasan Masyarakat Terhadap Pelayanan Kesehatan
di Poli Umum Puskesmas Tenggilis
 Tujuan survey ini adalah untuk mengetahui kepuasan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan. Pendapat Anda sangat berarti dalam rangka penyusunan tugas Ekonomi
Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga. Oleh karena itu kami
mohon Anda meluangkan waktu sedikit untuk menjawab daftar pertanyaan di bawah ini.

Petunjuk pengisian kuisioner:

1. Mohon diisi titik-titik sesuai dengan pertanyaan yang tersedia (Untuk identitas
responden).
2. Mohon diisi dengan memberikan tanda silang (√) pada pilihan tanggapan yang paling
sesuai dengan kondisi Saudara/Saudari alami, tanpa mendapat pengaruh apapun.

Identitas Responden
Nama :
Jenis Kelamin : Ο Laki-Laki Ο Perempuan
Usia : Ο 10-19 tahun Ο 30-39 tahun
Ο 20-29 tahun Ο 40-49 tahun

Pendidikan Terakhir : Ο SD Ο SMP/SLTP

Ο SMA/SLTA Ο Pelajar/ Mahasiswa
Ο Tidak Sekolah

Pekerjaan : Ο Ibu Rumah Tangga Ο Wiraswasta

Ο Swasta Ο PNS
Ο Petani/Nelayan Ο Lainnya.....

Penghasilan : Ο < 1 Juta Ο 1 – 5 Juta

Ο 5 – 10 Juta Ο > 10 Juta

Jawablah pertanyaan di bawah ini menyangkut tingkat loyalitas pasien dengan

memberikan tanda (√) pada pertanyaan yang sesuai dengan pengalaman anda
STP = Sangat Tidak Puas
TP = Tidak Puas
P = Puas
SP = Sangat Puas
 Jawaban
Pertanyaan
STP TP P SP

Reliability (Kehandalan)

Prosedur pelayanan tidak berbelit-belit

Pelayanan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan dilakukan dengan cepat dan tepat

Assurance (Jaminan)
Pengetahuan dan kemampuan dokter
menetukan diagnosis penyakit
Keterampilan dokter, perawat dan petugas lain
dalam bekerja
Adanya jaminan keamanan pelayanan dan
kepercayaan terhadap pelayanan
Adanya catatan medis pasien

Tangibility

Kondisi bangunan puskesmas

fasilitas umum yang memadai (toilet, ruang
tunggu, masjid, tempat parkir, kantin)
Kebersihan, kerapian dan kenyamanan ruang
poli umum
Ruangan perawatan (interior dan eksterior)
Kelengkapan, kesiapan dan kebersihan alat-
alat medis yang ada di ruang pelayanan
lengkap
Kerapihan dan kebersihan penampilan petugas

Emphaty (Perhatian)

Kesopanan dokter, perawat dan petugas lain

Dokter memberikan perhatian secara khusus
pada setiap pasien
Perhatian terhadap keluhan yang dialami
pasien dan keluarga
Dokter memberikan waktu yang cukup kepada
pasien untuk melakukan konsultasi terkait
penyakit yang diderita pasien
Dokter dan petugas medis memberikan
motivasi dan dukungan kepada pasien
Responsiveness (Ketanggapan)

Kemampuan memahami kebutuhan pasien

Dokter, perawat dan petugas memberikan
informasi yang jelas dan mudah dimengerti
Cepat tanggap mengatasi keluhan
Petugas medis memberikan kesempatan
kepada pasien untuk bertanya