Nomor : .... / .

Tanggal wawancara:
LEMBAR KUESIONER
KEBUTUHAN (NEED) DAN PERMINTAAN (DEMAND) MASYARAKAT
TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN
I. Identitas Responden
1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur : Kurang dari 20 tahun
20-29 Tahun
30-39 Tahun
40 Tahun atau Lebih

Beri tanda centang ( ) untuk menjawab!

4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
5. Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa
Guru Dosen
Wiraswasta TNI
PNS POLRI
Pegawai Swasta
Lain-lain, sebutkan...

6. Pendidikan Tidak Tamat SD

Terakhir : Tamat SD
Tamat SMP/SLTP
Tamat SMA/SLTA
Tamat Perguruan Tinggi (S1 atau Lebih)

7. Penghasilan keluarga dalam 1 bulan:

a. < 1 Juta
b. 1 5 Juta
c. 5 10 Juta
d. > 10 Juta
8. Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
( Jika Ya, lanjut ke nomor 8 )
9. Apakah jenis asuransi yang Anda miliki?
a. Jaminankesehatan sosial pemerintah (jamkesmas, jamkesda, dll)
b. Asuransi perusahaan, termasuk jaminan social tenagakerja (jamsostek)
c. Asuransi swasta pribadi
 Pilih salah satu jawaban dengan cara
menyilang (X) atau ikuti petunjuk yang
tertera pada pertanyaan!
II. Kebutuhan (Need) Pelayanan Kesehatan
1. Apakah Anda pernah sakit dalam kurun
waktu 6 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
2. Apa yang akan Anda lakukan ketika sedang
sakit?
a. Pergi ke pelayanan kesehatan
b. Mengobati sendiri
c. Dibiarkan saja
d. Memanggil tukang pijat
e. Lain-lain, sebutkan ..
3. Jika Anda memeriksakan diri saat sakit, ke
mana Anda akan memeriksakan diri?
a. Pelayanan kesehatan
b. Pengobatan alternatif
c. Dukun atau tabib
d. Tukang pijit
e. Lain-lain, sebutkan..
6. Siapakah tenaga kesehatan yang Anda
butuhkan untuk menangani Anda pada saat
berobat?
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat
d. Dukun terlatih
e. Lain-lain, sebutkan..
6. Apa yang paling menjadi pertimbangan Anda
dalam memilih pelayanan kesehatan?
a. Dekat dengan lokasi tempat tinggal
b. Fasilitas lengkap
c. Tempat nyaman
d. Petugas ramah
e. Biaya terjangkau
7. Fasilitas apa yang Anda butuhkan di ruang
tunggu pelayanan kesehatan? (Urutkan
sesuai prioritas, 1 untuk prioritas utama, dst.)
a. Tempat duduk yang nyaman
b. Kipas angin / AC
c. Majalah / bahan bacaan
d. Alat pendengar musik
e. Lain-lain, sebutkan

4. Jika Anda memeriksakan diri ke pelayanan 8. Fasilitas umum apa yang Anda butuhkan di
kesehatan, pelayanan kesehatan apa yang pelayanan kesehatan? (Urutkan sesuai
Anda butuhkan? prioritas, 1 untuk prioritas utama, dst.)
a. Puskesmas a. Tempat ibadah
b. Rumah sakit b. Cafetaria
c. Klinik c. Taman
d. Dokter praktik atau bidan praktik d. Tempat parkir
e. Lain-lain, sebutkan.. e. Lain-lain, sebutkan

5. Pada saat Anda berobat, jenis pelayanan apa

yang Anda butuhkan? (boleh lebih dari 1
jawaban)
a. Poli umum
b. Poli gigi
c. Laboratorium
d. Poli KIA
e. Lain-lain, sebutkan
III. Permintaan (Demand) Pelayanan Kesehatan
1. Dalam kurun waktu 6 bulan terakhir, apakah
Anda pernah sakit?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah yang Anda lakukan saat sakit ?
a. Pergi ke pelayanan kesehatan
b. Mengobati sendiri
c. Dibiarkan saja
d. Memanggil tukang pijit
e. Lain-lain, sebutkan..
3. Jika Anda memeriksakan diri saat sakit, ke
mana Anda memeriksakan diri?
a. Pelayanan kesehatan
b. Pengobatan alternatif
c. Dukun atau tabib
d. Tukang pijat
e. Lain-lain, sebutkan..
4. Jika Anda memeriksakan diri ke pelayanan
kesehatan, pelayanan kesehatan mana yang
paling sering Anda kunjungi?
a. Puskesmas
b. Rumah sakit
c. Klinik
d. Dokter atau bidan praktik
e. Lain-lain, sebutkan..
5. Apakah Anda pernah berobat ke Poli Umum
dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
6. Siapakah yang mendorong Anda untuk
menggunakan pelayanan Poli Umum?
a. Diri sendiri
b. Teman
c. Tetangga
d. Keluarga
e. Lain-lain, sebutkan
7. Apa yang paling mendorong Anda untuk
menggunakan pelayanan Poli Umum? (Boleh
lebih dari 1 jawaban)
a. Dekat dengan kampus
b. Fasilitas lengkap
c. Tempat nyaman
d. Petugas ramah
e. Biaya terjangkau
8. Siapakah tenaga kesehatan yang menangani
Anda pada saat berobat?
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat
d. Dokter spesialis
e. Lain-lain, sebutkan..
9. Pelayanan kesehatan apa yang Anda
dapatkan saat berobat ke Poli Umum? (Boleh
lebih dari 1 jawaban)
a. Pemeriksaan tekanan darah
b. Pemeriksaan denyut nadi
c. Pemberian obat-obatan
d. Pemberian Health Education
f. Lain-lain, sebutkan..
10. Fasilitas apa yang Anda dapatkan di ruang
tunggu Poli Umum? (Boleh lebih dari 1
jawaban)
a. Tempat duduk yang nyaman
b. Kipas angin / AC
c. Majalah / bahan bacaan
d. Alat pendengar musik
e. Lain-lain, sebutkan.