---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN JUMLAH JAM KERJA KARYAWAN
TANPA KEHILANGAN JAM KERJA
PT. ...................................................................................
(BARU)
Pada hari ini ......................, tanggal ............. bulan ............................ tahun .................
telah dilakukan pemeriksaan jam kerja karyawan tanpa kehilangan jam kerja oleh Tim
Pemeriksa/Penilai, di perusahaan :
Nama perusahaan :
Alamat :
Jenis usaha :
Nomor Telp/Fax :
Pimpinan perusahaan :
Dengan hasil pemeriksaan dan penilaian, sebagai berikut :
Jumlah tenaga kerja : Laki-laki : .......... orang, Perempuan : ............... orang.
Sistem hari kerja : 5 hari seminggu / 6 hari seminggu *)
Jumlah jam kerja tanpa kecelakan :
a Nopember 2016 s/d Desember 2016 : ...................... jam.
b Januari 2017 s/d Desember 2017 : ...................... jam.
c Januari 2018 s/d Desember 2018 : ...................... jam.
d Januari 2019 s/d 31 Oktober 2019 : ...................... jam.
Jumlah jam kerja keseluruhan tanpa kecelakaan : ...................... jam.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya tanpa penekanan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN JUMLAH JAM KERJA KARYAWAN
TANPA KEHILANGAN JAM KERJA
PT. ...................................................................................
(LANJUTAN)
Pada hari ini ......................, tanggal ............. bulan ............................ tahun .................
telah dilakukan pemeriksaan jam kerja karyawan tanpa kehilangan jam kerja oleh Tim
Pemeriksa/Penilai, di perusahaan :
Nama perusahaan :
Alamat :
Jenis usaha :
Nomor Telp/Fax :
Pimpinan perusahaan :
Dengan hasil pemeriksaan dan penilaian, sebagai berikut :
Jumlah tenaga kerja : Laki-laki : .......... orang, Perempuan : ............... orang.
Sistem hari kerja : 5 hari seminggu / 6 hari seminggu *)
Jumlah jam kerja tanpa kecelakan :
a Jumlah jam kerja sebelumnya (sesuai di Piagam ZA) : ...................... jam.
b Nopember 2018 s/d Desember 2018 : ...................... jam.
c. Januari 2019 s/d 31 Oktober 2019. : ...................... jam.
Jumlah jam kerja keseluruhan tanpa kecelakaan : ...................... jam.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya tanpa penekanan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CHECK LIST PERUSAHAAN PESERTA PEMBINAAN DAN PENILAIAN ZERO ACCIDENT (ZA)
I. DATA POKOK
1. Nama perusahaan : …………………………………………………………………………………
2. Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Nomor Telp./Fax. : …………………………………………………………………………………
4. Jenis usaha : …………………………………………………………………………………
5. Pimpinan perusahaan : …………………………………………………………………………………
6. Status perusahaan : Pusat / Cabang *)
7. Status permodalan : PMDN/PMA/Swasta Nasional/Joint Venture, asal Negara ….………. *)
8. Jumlah tenaga kerja : ………….. orang: Laki-laki: .……… orang, Perempuan : ………. Orang
9. Sistem hari kerja : 5 hari dalam 1 minggu / 6 hari dalam 1 minggu *)
( .................................................. ) 3. L I A N A, SE : ...........................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CHECK LIST PERUSAHAAN PESERTA PEMBINAAN DAN PENILAIAN ZERO ACCIDENT (ZA)
I. DATA POKOK
1. Nama perusahaan : …………………………………………………………………………………
2. Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Nomor Telp./Fax. : …………………………………………………………………………………
4. Jenis usaha : …………………………………………………………………………………
5. Pimpinan perusahaan : …………………………………………………………………………………
6. Status perusahaan : Pusat / Cabang *)
7. Status permodalan : PMDN/PMA/Swasta Nasional/Joint Venture, asal Negara ….………. *)
8. Jumlah tenaga kerja : ………….. orang: Laki-laki: .……… orang, Perempuan : ………. Orang
9. Sistem hari kerja : 5 hari dalam 1 minggu / 6 hari dalam 1 minggu *)
( .................................................. ) 3. L I A N A, SE : ...........................
I. JUMLAH KARYAWAN :
1. Shift : Group A : 81 orang
Group B : 81 orang
Group C : 81 orang
Group D : 81 orang
Jumlah karyawan Shift : 324 orang
Yang melaporkan
HASIL PEMBINAAN PERUSAHAAN
Pada hari ini .................. tanggal ........................ telah diadakan Pembinaan Zero Accident di
perusahaan ................................................................. alamat ............................................................... oleh Team Dinas Tenaga Kerjadan
Transmigrasi Provinsi Jawa Timur dan mendapat keterangan dari Sdr. ......................................... jabatan
............................................dengan hasil sebagai berikut :
1. Jumlah tenaga kerja keseluruhan : orang, dengan perincian
a.tenaga organik : orang
a.1. tetap : orang
a.2. tidak tetap : orang
b.kontraktor : orang
c.sub kontraktor : orang
d.PPJP/B : orang
2. Jenis Usaha dan No. KLUI :
3. Bobot :
4. Jam Kerja Orang /JKO : Jam
5. Perkiraan sementara Jam Kerja Nyata : Jam
JKO
a.
Tahun I Tahun II Tahun III
Sebelum Nop. 14 Nop.15 Nop.16 Okt 17
b.
c.
d.
e.
b. Tidak ada
Kesimpulan : Perusahaan Dapat / Tidak Dapat mengikuti penilaian penghargaan Zero Accident
2. ............................ : ................
------------------------
3. ............................ : ................
Baru
Kop surat PUK/sejenisnya
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Jabatan : Ketua PUK
Unit Kerja :
Alamat :
------------------------------------
Lanjutan
Kop surat PUK/sejenisnya
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Jabatan : Ketua PUK
Unit Kerja :
Alamat :
------------------------------------
Baru
Kop surat BPJS Ketenagakerjaan
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Jabatan : Kepala Kantor Cabang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Ketenagakerjaan Gresik
Unit Kerja :
Alamat :
------------------------------------
Lanjutan
Kop surat BPJS Ketenagakerjaan
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Jabatan : Kepala Kantor Cabang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Ketenagakerjaan Gresik
Unit Kerja :
Alamat :
------------------------------------
Baru / Lanjutan
Kop Surat Perusahaan
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Menyatakan bahwa sampai saat ini tanggal ................... bulan ....................... tahun ..............
di perusahaan ................................................................................................................... yang beralamat
.......................................................................................................................... belum / tidak terbentuk
Serikat Pekerja / Serikat Buruh sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
------------------------------------
LEMBAR KOREKSI DOKUMEN PENILAIAN ZERO ACCIDENT AWARD
KABUPATEN GRESIK TAHUN 2018
Nama Perusahaan : .............................................................................................................................
Alamat Perusahaan : ..............................................................................................................................
Sifat Penilaian : Baru / Lanjutan *)
Periode Penilaian : ............................................................. Kategori Perusahaan : ............................
Dengan koreksi sebagai berikut :
Nomor Uraian Koreksi Tindak Lanjut Perbaikan Keterangan
Surabaya, ....................................
Korektor,
.................................................
Surabaya, ....................................
Korektor,
.................................................
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN PENILAIAN ZERO ACCIDENT AWARD 2017
logo perusahaan
PT. OBAMA STEEL
Jl. Gotham No. 13 Gresik 12345
Telp. 031-13579 Fax. 031-246810
Nama, alamat
“TERDEPAN DALAM INOVASI” No. Telp dan fax
perusahaan
Motto perusahaan
6. Isi dokumen:
6.1.Berita Acara (lihat Lampiran )
6.2. Check List (lihat Lampiran )
6.3. Daftar Isi
6.4. Kata Pengantar
6.5. Pendahuluan
6.6. Komitmen Perusahaan dalam kebijakan K3
6.7. Perhitungan Jam Kerja Tanpa Kecelakaan;
a Nopember 2015 s/d Desember 2015 : ...................... jam.
b Januari 2016 s/d Desember 2016 : ...................... jam.
c Januari 2017 s/d Desember 2017 : ...................... jam.
d Januari 2018 s/d 31 Oktober 2018 : ...................... jam.
Jumlah jam kerja keseluruhan tanpa kecelakaan : ...................... jam.
7. Lampiran-lampiran:
7.1. Komitmen tertulis Kebijakan K3
7.2 Copy sertifikat Sistem Manajemen K3 dan copy hasil Audit SMK3
7.3. Program K3
7.4. Organisasi K3 ; copy susunan pengurus P2K3 (Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja) yang sudah disahkan oleh
Disnakertrans Prov. Jatim
7.4. Administrasi K3;
- Standar Operation Prosedur (SOP), Safety Permit, Job Safety Analysis (JSA). Job Safety Observation (JSO)
- Emergency Respon Plant
- Lay Out Ass. Point
- Copy notulen rapat P2K3 2 bulan terakhir (September dan Oktober 2018)
- Copy daftar hadir rapat P2K3 2 bulan terakhir (September dan Oktober 2018)
- Laporan P2K3 triwulan terakhir
- Hasil pemeriksaan kesehatan karyawan terakhir
- Laporan Kecelakaan Kerja Sementara tidak mampu bekerja tidak melebihi 2x24 Jam
- Statistik Kecelakaan Kerja
7.5. Sarana P3K (Ruang P3K, Kotak P3K dan Sarana Evakuasi korban)
7.6. Pengendalian Bahaya Industri (jika ada)
7.7. Pengendalian kebakaran;
- Susunan Regu Pemadam Kebakaran (Damkar)
- Tugas dan personil (Damkar)
- Lay out peletakan APAR dan atau Instalasi Penanggulangan Kebakaran di area perusahaan
7.8. Hygiene industri; hasil uji Faktor Kimia dan Faktor Fisika yang terakhir
7.9. Pelatihan di bidang K3; (yang dimiliki)
- Copy sertifikat Ahli K3 (AK3) umum dan / atau spesialis
- Copy sertifikat Operator ( Pesawat Uap, Pesawat Angkat & Angkut)
- Copy sertifikat welder
- Copy sertifikat petugas petugas K3 konstruksi
- Copy sertifikat teknisi, listrik, petugas listrik, teknisi lift
- Copy sertifikat petugas penanggulangan kebakaran tingkat D, C, B, A
- Copy sertifikat petugas kimia
- Copy sertifikat petugas K3 ruang terbatas
- Copy sertifikat petugas P3K di tempat kerja
- Copy sertifikat hiperkes bagi dokter, para medis, pengelola makanan
7.10. Copy sertifikat kepesertaan Jamsostek / BPJS Ketenagakerjaan
8. Penutup