PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
JL. Dr. Sumarno Walikota Jakarta Timur Tlp. (021) 4802052

Kode pos : 13950

FORMULIR LAPORAN PENYELENGGARAAN FASILITAS KESEJAHTERAAN

PEKERJA/BURUH PADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Berdasarkan Pasal 48 Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2004 tentang penyelenggaraan fasilitas kesejahteraan pekerja/buruh pada
perusahaan di Wilayah DKI Jakarta, dengan ini kami melaporkan keadaan ketenagakerjaan sebagai berikut:

I. Keadaaan Perusahaan
1. Nama Perusahaan : ........................................................................................................
2. Alamat Perusahaan : ........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
3. Telephone/Faximile : ........................................................................................................
4. Kode Pos : ........................................................................................................
5. Kelurahan : ........................................................................................................
6. Kecamatan : ........................................................................................................
7. Nama Pimpinan Perusahaan : ........................................................................................................
8. Jenis Usaha : ........................................................................................................
9. Tanggal/No. Izin Usaha (H.O) : ........................................................................................................
10. Status Permodalan : Swasta Nasional / Swasta Asing / BUMN / BUMD / PMA / PMDN / Joint
Venture

II. Keadaan Pekerja/Buruh

1. Berdasarkan Status Hubungan Kerja : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
a. Pekerja Kontrak : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
b. Pekerja Dalam Masa Percobaan : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
c. Pekerja Tetap : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
d. Pekerja Harian Lepas : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang

Jumlah : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang

2. Berdasarkan Kewarganegaraan
a. Pekerja Warga Negara Asing : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
b. Pekerja Warga Negara Indonesia : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
Jumlah : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang

III. Keadaan Sarana Hubungan Industrial di perusahaan

1. Serikat Pekerja / Serikat Buruh (SP/SB) : Ada Tidak Ada
Jika ada sebutkan Jumlah dan Nama (SP/SB) : .................................... SP/SB

Nama SP/SB
a. ...........................................................
b. ...........................................................
c. ...........................................................

2. Organisasi Pengusaha : Ada Tidak Ada

1 dari 7
 Jika ada sebutkan nama organisasi pengusaha : Kadin / Apindo / ........................................

3. Lembaga Kerjasama Bipartit : Ada Tidak Ada

4. Peraturan Perusahaan (PP) : Ada Tidak Ada

5. Perjanjian Kerja Bersama (PKB) : Ada Tidak Ada

IV. Keadaan BPJS Ketenagakerjaan

1. Program BPJS Ketenagakerjaan
a. Jumlah peserta Program Jamsostek : …….…...……………. Orang
b. Sertifikat Kepesertaan Program Jamsostek : Nomor ……………… Tanggal ………………..

2. Program JSHK
a. Jumlah peserta Program JSHK : …….…...……………. Orang
b. Sertifikat Kepesertaan Program JSHK : Nomor ……………… Tanggal ………………..

V. Keadaan Pengupahan
1. Tingkat Upah Pekerja
a. Upah Terendah : Rp. …………………………. /bulan
b. Upah Tertinggi : Rp. …………………………. /bulan

2. Jumlah Upah Keseluruhan per-bulan : Rp. ………………………….

3. Tata Cara Pembayaran Upah

a. Upah Borongan : …………………………. Orang
b. Upah Harian : …………………………. Orang
c. Upah Bulanan : …………………………. Orang

Jumlah : …………………………. Orang

VI. Keadaan Fasilitas Kesejahteraan Pekerja

A. Pelayanan Keluarga Berencana : Ada Tidak Ada
Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Secara Mandiri : Ya Tidak
2. Bekerjasama dengan Badan : Ya Tidak
Koordinasi Keluarga Berencana
3. Bekerjasama dengan beberapa : Ya Tidak
Perusahaan lain
4. Memberikan kesempatan mengikuti : Ya Tidak
Program Keluarga Berencana
5. …………………………………….

B. Tempat Penitipan anak-anak/bayi : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Tempat penitipan bayi : Ya Tidak
2. Pojok ASI (Air Susu Ibu) : Ya Tidak
3. Pengelolaan tempat penitipan bayi dan : Ya Tidak

2 dari 7
 pojok ASI oleh Perusahaan
4. Pengelolaan tempat penitipan bayi dan : Ya Tidak
pojok ASI bekerjasama dengan pihak lain
5. …………………………………….

C. Perumahan Pekerja : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Disediakan perusahaan : Ya Tidak
2. Bekerjasama dengan pihak lain : Ya Tidak
3. Memberikan bantuan uang kontrak/sewa : Ya Tidak
rumah
4. Memberi kesempatan untuk mendapatkan : Ya Tidak
rumah
5. …………………………………….

D. Fasilitas Beribadah : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Bangunan/Ruang khusus tempat beribadah : Ya Tidak
2. Pengelolaan tempat ibadah oleh : Perusahaan Pihak Lain
3. Kesempatan untuk melaksanakan : Ya Tidak
ibadah
4. …………………………………….

E. Fasilitas Olah Raga : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Sarana olah raga disediakan oleh : Ya Tidak
perusahaan
2. Sarana Olahraga disewa oleh : Ya Tidak
perusahaan
3. Memberikan kesempatan berolah raga : Ya Tidak
bagi pekerja
4. Bekerja sama dengan perusahaan lain : Ya Tidak
5. …………………………………….

F. Fasilitas Kantin : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Ruangan kantin, makan dan pengelola : Ya Tidak
disediakan oleh perusahaan
2. Perusahaan menyediakan ruangan kantin : Ya Tidak
3. Perusahaan menyediakan fasilitas makan : Ya Tidak
4. Memberikan kesempatan makan : Ya Tidak
sesuai ketentuan perusahaan

G. Fasilitas Kesehatan : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Perusahaan menyediakan Poliklinik : Ya Tidak
2. Bekerjasama dengan Poliklinik : Ya Tidak
dalam penyediaan fasilitas kesehatan
3. Perusahaan mengikutsertakan pekerja : Ya Tidak
dalam program pelayanan kesehatan

3 dari 7
 4. Perusahaan memberikan penggantian : Ya Tidak
biaya pengobatan
5. …………………………………….

H. Fasilitas Rekreasi : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Piknik Bersama : Ya Tidak
2. Pemberian tiket ke tempat rekreasi : Ya Tidak
3. Pertunjukan film/musik/lawak : Ya Tidak
4. Pemutaran musik pada jam istirahat kerja : Ya Tidak
sesuai ketentuan Perusahaan
5. …………………………………….

I. Fasilitas Istirahat : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Tempat/Ruangan istirahat disediakan oleh : Ya Tidak
perusahaan
2. Diberikan penggantian uang transport : Ya Tidak
untuk istirahat
3. …………………………………….

J. Koperasi : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Koperasi karyawan perusahaan sendiri : Ya Tidak
2. Koperasi karyawan gabungan : Ya Tidak
perusahaan (lebih dari satu perusahaan)
3. …………………………………….
K. Angkutan : Ada Tidak Ada
Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Menyediakan sarana angkutan : Ya Tidak
2. Bekerjasama dengan perusahaan lain : Ya Tidak
3. Memberikan tunjangan transport : Ya Tidak
4. …………………………………….

VII. Bentuk-bentuk Kesejahteraan lainnya yang disediakan Perusahaan

a. Tunjangan Kelahiran : Ada Tidak Ada
b. Tunjangan Kematian : Ada Tidak Ada
c. Tunjangan Pernikahan : Ada Tidak Ada
d. Tunjangan Hari Raya : Ada Tidak Ada
e. Tunjangan Pensiun : Ada Tidak Ada
f. Tunjangan Cuti : Ada Tidak Ada
g. …………………………………….

VIII.Rencana Usaha-usaha Kesejahteraan Pekerja:

4 dari 7
IX. Saran-saran Perusahaan dalam memajukan Usaha-usaha Kesejahteraan Pekerja

Jakarta, ………………………….

Pimpinan Perusahaan

(……….…………..………..)

TANDA TERIMA WAJIB LAPOR PERUSAHAAN:

Diterima pada tanggal : ………………………………………

Nomor Register : ………………………………………
lapor Kembali Tanggal : ………………………………………

Jakarta, 2016
KEPALA SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGR
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

ATOK BARONI HIDAYAT

NIP. 19680605 199803 1 008

5 dari 7
RTA

ASI

TA

ja/buruh pada

MDN / Joint

6 dari 7
 2016
AN TRANSMIGRASI
TA TIMUR

AT
008

7 dari 7