PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
Jl. Tanah Abang I No. 1 Blok C Lt. 5 Telp. 3812330
JAKAR TA
Kode pos : 10160

FORMULIR LAPORAN PENYELENGGARAAN FASILITAS KESEJAHTERAAN

PEKERJA/BURUH PADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Berdasarkan Pasal 48 Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2004 tentang penyelenggaraan fasilitas kesejahteraan pekerja/buruh pada
perusahaan di Wilayah DKI Jakarta, dengan ini kami melaporkan keadaan ketenagakerjaan sebagai berikut:

I. Keadaaan Perusahaan
1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………….
2. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
3. Telephone/Faximile : ……………………………………………………………………………….
4. Kode Pos : ……………………………………………………………………………….
5. Kelurahan : ……………………………………………………………………………….
6. Kecamatan : ……………………………………………………………………………….
7. Nama Pimpinan Perusahaan : ……………………………………………………………………………….
8. Jenis Usaha : ……………………………………………………………………………….
9. Tanggal/No. Izin Usaha (H.O) : ……………………………………………………………………………….
10. Status Permodalan : Swasta Nasional / Swasta Asing / BUMN / BUMD / PMA / PMDN / Joint
Venture

II. Keadaan Pekerja/Buruh

1. Berdasarkan Status Hubungan Kerja : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
a. Pekerja Kontrak : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
b. Pekerja Dalam Masa Percobaan : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
c. Pekerja Tetap : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
d. Pekerja Harian Lepas : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang

Jumlah : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang

2. Berdasarkan Kewarganegaraan
a. Pekerja Warga Negara Asing : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
b. Pekerja Warga Negara Indonesia : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
Jumlah : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang

III. Keadaan Sarana Hubungan Industrial di perusahaan

1. Serikat Pekerja / Serikat Buruh (SP/SB) : 1 Ada 2 Tidak Ada
Jika ada sebutkan Jumlah dan Nama (SP/SB) : .................................... SP/SB
Nama SP/SB
a. ...........................................................
b. ...........................................................
c. ...........................................................

2. Organisasi Pengusaha : 1 Ada 2 Tidak Ada

Jika ada sebutkan nama organisasi pengusaha : Kadin / Apindo / ........................................

1 dari 10
 3. Lembaga Kerjasama Bipartit : 1 Ada 2 Tidak Ada

4. Peraturan Perusahaan : 1 Ada 2 Tidak Ada

5. Perjanjian Kerja Bersama : 1 Ada 2 Tidak Ada

IV. Keadaan Jaminan Sosial Tenaga Kerja

1. Program BPJS Ketenagakerjaan
a. Jumlah peserta Program BPJS Ketenagakerjaan : …….…...……………. Orang
b. Jumlah peserta Program BPJS Kesehatan : …….…...……………. Orang

2. Program JSHK
a. Jumlah peserta Program JSHK : …….…...……………. Orang
b. Sertifikat Kepesertaan Program JSHK : Nomor ……………… Tanggal ………………..

V. Keadaan Pengupahan
1. Tingkat Upah Pekerja
a. Upah Terendah : Rp. ……………………………. /bulan
b. Upah Tertinggi : Rp. ……………………………. /bulan
c. Jumlah Pekerja Penerima UMR/UMP ……………………. Orang (………………..%)

2. Jumlah Upah Keseluruhan per-bulan : Rp. ………………………….

3. Tata Cara Pembayaran Upah

a. Upah Borongan : …………………………. Orang
b. Upah Harian : …………………………. Orang
c. Upah Bulanan : ……….. Orang

Jumlah : ……….. Orang

VI. Keadaan Fasilitas Kesejahteraan Pekerja

A. Pelayanan Keluarga Berencana : 1 Ada 2 Tidak Ada
Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Secara Mandiri : 1 Ya 2 Tidak
2. Bekerjasama dengan Badan : 1 Ya 2 Tidak
Koordinasi Keluarga Berencana
3. Bekerjasama dengan beberapa : 1 Ya 2 Tidak
Perusahaan lain
4. Memberikan kesempatan mengikuti : 1 Ya 2 Tidak
Program Keluarga Berencana
5. …………………………………….

B. Tempat Penitipan anak-anak/bayi : 1 Ada 2 Tidak Ada

2 dari 10
 Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Tempat penitipan bayi : 1 Ya 2 Tidak
2. Pojok ASI (Air Susu Ibu) : 1 Ya 2 Tidak
3. Pengelolaan tempat penitipan bayi dan : 1 Ya 2 Tidak
pojok ASI oleh Perusahaan
4. Pengelolaan tempat penitipan bayi dan : 1 Ya 2 Tidak
pojok ASI bekerjasama dengan pihak lain
5. …………………………………….

C. Perumahan Pekerja : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Disediakan perusahaan : 1 Ya 2 Tidak
2. Bekerjasama dengan pihak lain : 1 Ya 2 Tidak
3. Memberikan bantuan uang kontrak/sewa : 1 Ya 2 Tidak
rumah
4. Memberi kesempatan untuk mendapatkan : 1 Ya 2 Tidak
rumah
5. …………………………………….

D. Fasilitas Beribadah : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Bangunan/Ruang khusus tempat beribadah : 1 Ya 2 Tidak
2. Pengelolaan tempat ibadah oleh : 1 Perusahaan 2 Pihak Lain
3. Kesempatan untuk melaksanakan : 1 Ya 2 Tidak
ibadah
4. …………………………………….

E. Fasilitas Olah Raga : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Sarana olah raga disediakan oleh : 1 Ya 2 Tidak
perusahaan
2. Sarana Olahraga disewa oleh : 1 Ya 2 Tidak
perusahaan
3. Memberikan kesempatan berolah raga : 1 Ya 2 Tidak
bagi pekerja
4. Bekerja sama dengan perusahaan lain : 1 Ya 2 Tidak
5. …………………………………….

F. Fasilitas Kantin : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Ruangan kantin, makan dan pengelola : 1 Ya 2 Tidak
disediakan oleh perusahaan
2. Perusahaan menyediakan ruangan kantin : 1 Ya 2 Tidak
3. Perusahaan menyediakan fasilitas makan : 1 Ya 2 Tidak

3 dari 10
 4. Memberikan kesempatan makan : 1 Ya 2 Tidak
sesuai ketentuan perusahaan

G. Fasilitas Kesehatan : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Perusahaan menyediakan Poliklinik : 1 Ya 2 Tidak
2. Bekerjasama dengan Poliklinik : 1 Ya 2 Tidak
dalam penyediaan fasilitas kesehatan
3. Perusahaan mengikutsertakan pekerja : 1 Ya 2 Tidak
dalam program pelayanan kesehatan
4. Perusahaan memberikan penggantian : 1 Ya 2 Tidak
biaya pengobatan
5. …………………………………….

H. Fasilitas Rekreasi : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Piknik Bersama : 1 Ya 2 Tidak
2. Pemberian tiket ke tempat rekreasi : 1 Ya 2 Tidak
3. Pertunjukan film/musik/lawak : 1 Ya 2 Tidak
4. Pemutaran musik pada jam istirahat kerja : 1 Ya 2 Tidak
sesuai ketentuan Perusahaan
5. …………………………………….

I. Fasilitas Istirahat : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Tempat/Ruangan istirahat disediakan oleh : 1 Ya 2 Tidak
perusahaan
2. Diberikan penggantian uang transport : 1 Ya 2 Tidak
untuk istirahat
3. …………………………………….

J. Koperasi : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Koperasi karyawan perusahaan sendiri : 1 Ya 2 Tidak
2. Koperasi karyawan gabungan : 1 Ya 2 Tidak
perusahaan (lebih dari satu perusahaan)
3. …………………………………….

K. Angkutan : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Menyediakan sarana angkutan : 1 Ya 2 Tidak
2. Bekerjasama dengan perusahaan lain : 1 Ya 2 Tidak
3. Memberikan tunjangan transport : 1 Ya 2 Tidak
4. …………………………………….

4 dari 10
VII. Bentuk-bentuk Kesejahteraan lainnya yang disediakan Perusahaan
a. Tunjangan Kelahiran : 1 Ada 2 Tidak Ada
b. Tunjangan Kematian : 1 Ada 2 Tidak Ada
c. Tunjangan Pernikahan : 1 Ada 2 Tidak Ada
d. Tunjangan Hari Raya : 1 Ada 2 Tidak Ada
e. Tunjangan Pensiun : 1 Ada 2 Tidak Ada
f. Tunjangan Cuti : 1 Ada 2 Tidak Ada
g. Penghargaan Masa Kerja

VIII.Rencana Usaha-usaha Kesejahteraan Pekerja:

IX. Saran-saran Perusahaan dalam memajukan Usaha-usaha Kesejahteraan Pekerja

Jakarta, ………………………….

Pimpinan Perusahaan

(……….…………..………..)
TANDA TERIMA WAJIB LAPOR PERUSAHAAN:

Diterima pada tanggal : ………………………………………

Nomor Register : ………………………………………
Lapor Kembali Tanggal : ………………………………………

Kepala Suku Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

Kota Administrasi Jakarta Pusat

Drs. Fidiyah Rokhim, M.Si

NIP. 19670922 199312 1 002

5 dari 10
KARTA

GRASI

e pos : 10160

RTA

pekerja/buruh pada

………………….
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….
/ PMDN / Joint

Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

Orang

Orang
Orang
Orang

Tidak Ada

Tidak Ada
................

6 dari 10
Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

…………..

………..%)

Tidak Ada

Tidak Ada

7 dari 10
Tidak Ada

Tidak Ada

Pihak Lain

Tidak Ada

Tidak Ada

8 dari 10
Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

9 dari 10
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

…………….

sahaan

..………..)

10 dari 10