PEMERINTAH

KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(FIP)

Pas photo berwarna

(foto 4 x 6)

NAMA : ………………………………………………………..

N I P LAMA : ………………………………………………………..

N I P BARU : ………………………………………………………..

UNIT KERJA : ………………………………………………………..

 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar dengan cara diketik serta gunakan huruf KAPITAL / Cetak
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi
Kepegawaian pada Unit Kerja saudara
3. Lingkari salah satu angka plihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP Baru : ............................................................................................

2. NIP Lama : ............................................................................................
3. Nama : ............................................................................................
4. Gelar : …………….. (didepan nama)
…………….. (dibelakang nama)
5. Tempat/Tgl Lahir : .........................................................................................../
……..-…….…-………………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
6. Jenis Kelamin : 1. Laki Laki 2. Perempuan
7. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
8. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Calon PPPK 4. PPPK
9. Jenis Kepegawaian : ............................................................................................
10. Kedudukan Pegawai : 1. PNSD Aktif
2. PPPK Aktif
3. CLTN
4. Perpanjangan CLTN
5. Tugas Belajar
6. Pemberhentian Sementara
7. Penerima uang tunggu
8. Wajib militer
9. PNS yang dinyatakan hilang
10. Pejabat Negara
11. Kepala Desa
12. Keberatan atas penjatuhan hukuman disiplin sesuai PP 30/80
 11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
12. Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................................
RT : ………………..….. RW : ……………………..…..
Telp. …………………….. HP. ………………………..
Kode Pos : …………………………………………...…..

Desa/Kelurahan : …………………………………..….......
Kecamatan : ……………………………………………….
Kab / Kota : ……………………………………………….
Provinsi : ………………………………………………….
13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
14. Nomor KARPEG : ............................................................................................
15. Nomor Kartu ASKES : ............................................................................................
16. Nomor KARIS/KARSU : ............................................................................................
17. Nomor Kartu Taspen : ............................................................................................
18. NPWP : ............................................................................................
19. Nomor Kependudukan : ............................................................................................
20. No. Rek. BRK : .................................................. (untuk pengambilan Gaji)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor ………………………….………………...…...

……..-…….…-………………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
2. Pejabat Yang Menetapkan : …………………………………………………………
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor ………………………….…………….……….
……..-…….…-………………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
4. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………… / ……….………
5. Jabatan : …………………………………………………………
6. Masa Kerja Dalam Golongan : …………….……. Tahun, …………..……….. Bulan
7. Gaji Pokok : Rp. …………………………………………………….
8. T.M.T CPNS : ……..-…….…-………………. (Tanggal-Bulan-Tahun)

*) Coret / Hapus Yang Tidak Perlu

 C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat Yang Menetapkan : …………………………………………………………

2. Surat Keputusan PNS : Nomor ………..………………………………..……...
……..-…….…-………………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
3. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………… / ……….………
4. Jabatan : …………………………………………………………
5. Masa Kerja Dalam Golongan : …………….……. Tahun, …………..……….. Bulan

6. Gaji Pokok : Rp. …………………………………………………….

7. T.M.T PNS : ……..-…….…-………………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
8. Sumpah / Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PENGANGKATAN TERAKHIR

1. Pejabat Yang Menetapkan : ………………………………………………….....……

2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor ………..……………………………..………...
……..-…….…-………………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
3. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………… / ……….………
4. Jabatan : …………………………………………………………
5. Angka Kredit : …………………………………………………………
6. Masa Kerja Dalam Golongan : …………….……. Tahun, …………..……….. Bulan
7. Jenis Kenaikan Pangkat : ……………………………………………………..……
8. Gaji Pokok : Rp. …………………………………………………….
9. Tanggal Kenaikan Gaji : ……..-…….…-………………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
10. T.M.T Pangkat : ……..-…….…-………………. (Tanggal-Bulan-Tahun)

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor ………..……………………………..………...

……..-…….…-………………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
2. T.M.T KGB : ……..-…….…-………………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
3. Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : ………………………………………….……… Tahun
4. Kantor Pembayaran Gaji : ........................................................................................
 F. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk : 1. Pusat 2. Pemprov Riau 3. Pemkab

2. Unit Kerja / OPD : ………………………………………………………
a. Sub Unit Kerja : ………………………………………………………
b. Sub Sub Unit Kerja : ………………………………………………………
c. Sub Sub Sub Unit Kerja : ………………………………………………………
d. Sub Sub Sub Sub Unit Kerja : ………………………………………………………
3. Alamat Unit Kerja / OPD : ………………………………………………………
Telp. …………………………………………………
4. Alamat Tempat Bekerja : ………………………………………………………
Telp. …………………………………………………

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat Yang Menetapkan : ………..........................................................................

2. Surat Keptusan Pangkat : Nomor ………..………………………..…..………...
……..-…….…-……...………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
3. Jenis Jabatan : 1. Struktural
2. Fungsional Khusus (Angka Kredit)
3. Pejabat Negara
4. Fungsonal Umum ( Non Angka Kredit )
5. KORPRI
4. Eselon : 1. IA IB
2. IIA IIB
3. IIIA IIIB
4. IVA IVB
5. VA VB
6. Non Eselon
5. Tunjangan Jabatan : Rp. ..................................................................................
6. Angka Kredit : .........................................................................................
7. Nama Jabatan : …….................................................................................
8. T.M.T Jabatan : ……..-…….…-………………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
9. SK. Pelantikan : Nomor ………..………………………..…..………...
……..-…….…-……...………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
10. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum
 H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
T.M.T
No. PANGKAT/GOL RUANG PEJABAT YANG
PANGKAT NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

I. RIWAYAT JABATAN
No UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON T.M.T SURAT KEPUTUSAN
 PEJABAT YANG
. NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
*) Jenis Jabatan pilih salah satu (jabatan yang lain dihapus)

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
NO JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/ LAMA DALAM JABATAN NAMA TEMPAT
 . JABATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI PIMPINAN

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NO. NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN SURAT KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL/ TAHUN TEMPAT

L. RIWAYAT DPPP (3 TAHUN TERAKHIR)

NO. KRITERIA PENILAIAN
1. Tahun Penilaian
 2. Nilai Kesetiaan
3. Nilai Prestasi
4. Nilai Tanggung Jawab
5. Nilai Ketaatan
6. Nilai Kejujuran
7. Nilai Kerja Sama
8. Nilai Prakarsa
9. Nilai Kepemimpinan
10. Nilai Total
11. Nilai Rata-Rata

M. RIWAYAT HUKUMAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG T.M.T
NO. JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN HUKUMAN

N. RIWAYAT CUTI
SURAT KEPUTUSAN LAMA CUTI PEJABAT YANG
NO. JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI MENETAPKAN
 O. PENUGASAN LUAR NEGERI
SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
JENIS
NO. NEGARA TUJUAN PEJABAT YANG
PENUGASAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN

P. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NO.
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
 1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
NAMA SEKOLAH NAMA KEPSEK / STTB
NO. TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN TEMPAT
/ PTS / PTN REKTOR NOMOR TANGGAL

R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP
NO. NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP
NO. NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP
NO. NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 U. RIWAYAT PENATARAN
TEMPAT LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NO. NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

TEMPAT LAMA SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM PIAGAM / SERTIFIKAT
NO. NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 W. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI
TEMPAT LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT
NO. NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 X. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ............................................................................................

2. Tempat/Tgl Lahir : .........................................................................................../
……..-…….…-………………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
3. Pekerjaan : ............................................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................................
RT : ………………..….. RW : ……………………..…..
Telp. …………………….. HP. ………………………..
Kode Pos : …………………………………………...…..
Desa/Kelurahan : …………………………………..….......
Kecamatan : ……………………………………………….
Kab / Kota : ……………………………………………….
Provinsi : ………………………………………………….

1. Nama Ibu : ............................................................................................

2. Tempat/Tgl Lahir : .........................................................................................../
……..-…….…-………………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
3. Pekerjaan : ............................................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................................
RT : ………………..….. RW : ……………………..…..
Telp. …………………….. HP. ………………………..
Kode Pos : …………………………………………...…..
Desa/Kelurahan : …………………………………..….......
Kecamatan : ……………………………………………….
Kab / Kota : ……………………………………………….
Provinsi : ………………………………………………….

Y. DATA ISTERI / SUAMI

1. Nama Istri/ Suami : ............................................................................................

2. Tempat/Tgl Lahir : .........................................................................................../
……..-…….…-………………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
3. Pendidikan Terakhir : ............................................................................................
4. Tanggal Kawin : ……..-…….…-………………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
5. Status Tunjangan : 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan
6. Pekerjaan : ............................................................................................
7. Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................................
RT : ………………..….. RW : ……………………..…..
Telp. …………………….. HP. ………………………..
 Kode Pos : …………………………………………...…..
Desa/Kelurahan : …………………………………..….......
Kecamatan : ……………………………………………….
Kab / Kota : ……………………………………………….
Provinsi : ………………………………………………….
8. Suami /Istri Terakhir : 1. Ya 2. Tidak
 Z. DATA ANAK
JENIS STATUS
NO. NAMA ANAK TEMPAT/ TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
*) Coret / Hapus Yang Tidak Perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Selatpanjang, ………………………..

Mengetahui Diisi Oleh,

Atasan Langsung

( ……………….………….. ) ( ……………….………….. )
NIP. ……………………….. NIP. ………………………..