PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Pas Foto Berwarna

3 x 4 cm

NIP :

NAMA :

SATUAN KERJA PERANGKAT :

DAERAH (SKPD)
 Halaman1dari 8

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN
1. Harapdiisidenganlengkapdanbenarsertagunakanhuruf KAPITAL/ CETAK.
2. Setelahformulirinidiisidanditandatangani, harapdiserahkankepetugas yang
menanganiadministrasikepegawaianpada SKPD Saudara.
3. Lingkarilahsalahsatuangkapilihanuntukjawaban yang diberikanpadapertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP :

2. NamaLengkap :

3. GelarKesarjanaan : (di depannama) (di belakangnama)

4. Tempat / Tgl. Lahir : .. Tgl Bln Thn

5. JenisKelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6.

7. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan

8. JenisKepegawaian : 1. PNS Pusat DPK 2. PNS Pusat DPB 3. ABRI/ POLRI yang 4. PNS Daerah Otonom
ditugaskaryakan

9. KedudukanPegawai : 01. Aktif 05. PemberhentianSementara 09. Pejabat Negara

02. C L T N 06. PenerimaUangTunggu 10. KepalaDesa
03. Perpanjangan CLTN 07. WajibMiliter 11. Keberatanataspenjatuhanhukuman
disiplinsesuai PP. 30/1980
04. TugasBelajar 08. PNS yg. Dinyatakanhilang

10. Status Perkawinan : 1. BelumKawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

11. AlamatTempatTinggal :

RT : RW : Telp : KodePos :

Desa/ Kelurahan *) : Kecamatan :

Kab./ Kota *) : Provinsi :

12. GolonganDarah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

13. Nomor KARPEG : NomorKartu ASKES :

14. NomorKartu TASPEN : Nomor KARIS/KARSU :

15. N P W P :

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor Tgl Bln Thn

2. PejabatygMenetapkan :

3. SuratKeputusan CPNS : Nomor Tgl Bln Thn

4. Gol./ Ruang :

5. TMT CPNS : Tgl Bln Thn

*) Coret yang tidakperlu

 Halaman2dari 8

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. PejabatygMenetapkan :

2. SuratKeputusan PNS : Nomor Tgl Bln Thn

3. PangkatGol./ Ruang :

4. TMT PNS : Tgl Bln Thn

5. Sumpah/ Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. PejabatygMenetapkan :

2. SuratKeputusan PNS : Nomor Tgl Bln Thn

3. PangkatGol./ Ruang :

4. TMT PNS : Tgl Bln Thn

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. SuratKenaikanGaji : Nomor Tgl Bln Thn

2. TMT KGB : Tgl Bln Thn

3. Kantor Pembayaran :

F. TEMPAT BEKERJA

1. SKPD :

2. Biro :

3. Bagian/ Bidang *) :

4. Sub Bagian/ Sub Bidang :

*)

G. JABATAN SAAT INI

1. PejabatygMenetapkan :

2. SuratKeputusanJabatan : Nomor Tgl Bln Thn

3. JenisJabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural

4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B

41. IV.A 42. IV.B 51. V.A 52. V.B 99. Non Eselon

5. NamaJabatan :

6. TMT Jabatan : Tgl Bln Thn

7. SK Pelantikan : Nomor Tgl Bln Thn

8. Sumpah/ Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

*) Coret yang tidakperlu

 Halaman3dari 8

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT/ GOL. RUANG TMT PANGKAT
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA/ JENIS
NAMA JABATAN ESELON TMT
SKPD JABATAN PEJABAT YG.
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural

1.
2. Struktural
3. Fungsional
4. Pjb. Negara
5. Non Struktural

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural

*) Coret yang tidakperlu

 Halaman4dari 8

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
LAMA DALAM JABATAN
JENIS
NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/ JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
ORGANISASI
TGL. MULAI TGL. SELESAI

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

K. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN
SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG. MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

*) Coret yang tidakperlu

 Halaman5dari 8

M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NAMA BAHASA NAMA BAHASA
BICARA BICARA

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

IJAZAH
TINGKAT NAMA PIMPINAN
JURUSAN NAMA INSTITUSI TEMPAT
PENDIDIKAN INSTITUSI
NOMOR TANGGAL

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

*) Coret yang tidakperlu

 Halaman6dari 8

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

R. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN PIAGAM/ SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
LAMA PENDIDIKAN PIAGAM/ SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

*) Coret yang tidakperlu

 Halaman7dari 8

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM/ SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah :

2. Tempat / Tgl. Lahir : .. Tgl Bln Thn

3. Pekerjaan :

4. AlamatTempatTinggal :

RT : RW : Telp : KodePos :

Desa/ Kelurahan *) : Kecamatan :

Kab./ Kota *) : Provinsi :

1. NamaIbu :

2. Tempat / Tgl. Lahir : .. Tgl Bln Thn

3. Pekerjaan :

4. AlamatTempatTinggal :

RT : RW : Telp : KodePos :

Desa/ Kelurahan *) : Kecamatan :

Kab./ Kota *) : Provinsi :

V. DATA ISTERI/SUAMI
NAMA ISTERI/ SUAMI *) TEMPAT/ TGL. LAHIR TGL. KAWIN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

*) Coret yang tidakperlu

 Halaman8dari 8

W. DATA ANAK
TEMPAT/ TGL. STATUS PENDIDIKAN
NAMA ANAK JENIS KELAMIN PEKERJAAN
LAHIR UMUM
KELUARGA TUNJANGAN

1. AnakKandung
1. Dapat
2. AnakAngkat
2. Tidak
3. AnakTiri

1. AnakKandung
1. Dapat
2. AnakAngkat
2. Tidak
3. AnakTiri

1. AnakKandung
1. Dapat
2. AnakAngkat
2. Tidak
3. AnakTiri

1. AnakKandung
1. Dapat
2. AnakAngkat
2. Tidak
3. AnakTiri

1. AnakKandung
1. Dapat
2. AnakAngkat
2. Tidak
3. AnakTiri

1. AnakKandung
1. Dapat
2. AnakAngkat
2. Tidak
3. AnakTiri

1. AnakKandung
1. Dapat
2. AnakAngkat
2. Tidak
3. AnakTiri

1. AnakKandung
1. Dapat
2. AnakAngkat
2. Tidak
3. AnakTiri

Denganinisayamenyatakanbahwa data yang telahdiisiatautercatatdalamformuliriniadalahbenar, jelasdanlengkapmenurutkeadaan yang

sebenarnya.

MENGETAHUI : ,

AtasanLangsung Diisioleh,

. .

*) Coret yang tidakperlu

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

FORMULIR LAPORAN MUTASI

PERHATIAN
1. Harapdiisidenganlengkapdanbenarsertagunakanhuruf KAPITAL/ CETAK.
2. Setelahformulirinidiisidanditandatangani, harapdiserahkankepetugas yang
menanganiadministrasikepegawaianpadaSatuanKerjaPerangkat Daerah (SKPD)Saudara.
3. Lingkarilahsalahsatuangkapilihanuntukjawaban yang diberikanpadapertanyaan yang tersedia.

1. InstansiTempatBekerja :

a. Departemen/ Prov. *) :

b. Kabupaten/ Kota *) :

c. Kecamatan :

d. Desa/ Kelurahan *) :

2. SatuanKerjaPerangkat Daerah :
(SKPD)

JENIS LAPORAN
NO NIP NAMA LENGKAP PEMBETULAN
MUTASI
KEADAAN LAMA KEADAAN BARU

.,

Pejabat yang berwenang,

*) Coret yang tidakperlu