Ukuran 3 X 4 cm
Background :
Kuning : Pelaksana
Abu-abu :
Fungsional
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
PERHATIAN !
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / BALOK, dengan ballpoint hitam bukan pena.
2. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kepada petugas yang menangani Kepegawaian pada
Unit Kerja Saudara, untuk selanjutnya disampaikan ke Subbid Pengelolaan Data dan Informasi BKD Kab. Semarang.
3. Lingkari salah satu jawaban yang diberikan pada pertanyaan pilihan yang tersedia.
I. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP :
15. Nomor Kartu TASPEN : ……………………………………………… 16. Nomor Karis / Karsu *) : …………………………………………
2. Bagian/Seksi/Bidang/UPT : ………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Subbag/Subsi/Subbid/ : ………………………………………………………………………………………………………………………………
TK/SD/SMP ………………………………………………………………………………………………………………………………
No.Telepon ………………………………………
4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B
41. IV.A 42. IV.B 51. V.A 52. V.B 99. Non Eselon
………………………………………………………………………………………………………………………………
V. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA BAHASA
DAERAH ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BAHASA
2 NIP :
VII. DATA ORANG TUA KANDUNG
3 NIP :
XI. KETERANGAN BADAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas, dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya.
…………………………………….. ……………………………………..
NIP NIP
Catatan :
1. Apabila baris tidak mencukupi mohon ditulis dalam kertas tersendiri dibuat kolom sesuai format yang ada.
2. FIP dan data dukung dimasukkan ke dalam Stop Map dan di depannya ditulis Nama, NIP, dan Unit Kerja.
3. Data dalam FIP ini akan sangat berpengaruh terhadap Proses Pembinaan Kepegawaian (Karier).