FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN

Foto 3x4
Posisi yang dilamar:.......................................

Sumber Informasi:......................................

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : ……………………… Pria/Wanita

2. Nama Panggilan : ………………………………………………..
3. Alamat Sesuai KTP : …………………………………………… RT/RW ……………………........
Kel. …………………………................ Kec. …...........…………………
Kota. ……………………………...........Kode Pos …........………………
4. Alamat Sekarang : …………………………………….......... RT/RW ………..........…………
Kel. ……………………..................... Kec. ……….........…………........
Kota …………………...................... Kode Pos ….......………….......
Nomor Telepon : …………………………………….......... Hand Phone ……......………….
Status : Milik SendiriMilik Orang Tua Kontrak/KosLain-lain
5. Alamat email : ……………………………………………….

6. Tempat & tgl. Lahir: ……………………………………............

7. Agama : ……………………………………..........
8. Suku Bangsa : ..................................................
9. Status Keluarga : Belum Menikah Duda/Janda, Tahun : …………….
Menikah, Tahun : ………....
10. KTP Nomor : ……………………………...................Berlaku sd. Tgl. …………..…..
11. SIM yang dimiliki : …………………………………………… No. SIM …..…..………………..
Berlaku sd. Tgl. …….………….
12. JAMSOSTEK : Tidak adaAda, nomor ………………………………........

I. DATA KELUARGA

1. Susunan Keluarga (termasuk diri Anda)

Hubungan Nama Tgl Lahir P/W Pendidikan Pekerjaan

Ayah

Ibu

S. Kandung

2. Diisi bagi yang sudah berkeluarga

Hubungan Nama Tgl Lahir P/W Pendidikan Pekerjaan

Istri / Suami

Anak

III. PENDIDIKAN

1. Formal

Tingkat Nama Lembaga Kota Jurusan Tahun Pendidikan

Pendidikan Pendidikan Dari
SMU/SMK
Diploma
Sarjana

2. Non Formal (training/kursus/lokakarya)

Bidang Nama Lembaga Tempat Tanggal Bersertifikat

3. Penguasaan Bahasa
Bahasa Asing Tertulis * Lisan * Aktif/Pasif * pilih salah satu
M = Mahir

R = Rata-rata

D = Dasar

4. Kegiatan Organisasi yang pernah diikuti

Nama Organisasi Jenis Organisasi Jabatan Periode

IV. MINAT

1. Hal apa yang menjadi minat atau hobi Anda dalam mengisi waktu luang?

....................................................................................................................................

2. Pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita Anda?

.............................................................................................................................................

3. Pekerjaan seperti apa yang tidak Anda sukai?

.............................................................................................................................................

I. RIWAYAT PEKERJAAN (urutkan mulai dari perusahaan terakhir/sekarang)

1. Nama Perusahaan : ……………………… Jumlah karyawan : …….………………..

Jenis Usaha : ………........……….... Jumlah bawahan langsung : ……............
Alamat : ………………………………………
…………………… No. Telepon : …………………………
Jabatan Awal :………........…….. Jabatan akhir : ..….……………………
Masa kerja sejak : …………………sampai dengan : ....……….……………
Atasan langsung : ………………………………………
Alasan berhenti : ………………………………………
 Gaji terakhir : …………………………………………
Uraian tugas : ………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
2. Nama Perusahaan : ……………………… Jumlah karyawan : …….………………..
Jenis Usaha : ………........……….... Jumlah bawahan langsung : ……............
Alamat : ………………………………………
…………………… No. Telepon : …………………………
Jabatan Awal :………........…….. Jabatan akhir : ..….……………………
Masa kerja sejak : …………………sampai dengan : ....……….……………
Atasan langsung : ………………………………………
Alasan berhenti : ………………………………………
Gaji terakhir : …………………………………………
Uraian tugas : ………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
3. Nama Perusahaan : ……………………… Jumlah karyawan : …….………………..
Jenis Usaha : ………........……….... Jumlah bawahan langsung : ……............
Alamat : ………………………………………
…………………… No. Telepon : …………………………
Jabatan Awal :………........…….. Jabatan akhir : ..….……………………
Masa kerja sejak : …………………sampai dengan : ....……….……………
Atasan langsung : ………………………………………
Alasan berhenti : ………………………………………
Gaji terakhir : …………………………………………
Uraian tugas : ………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi Anda, di tempat bekerja terakhir

Pernahkah Anda melamar di Group/Perusahaan ini sebelumnya?

Tidak Ya, di PT.......................

sebagai .........................................
Selain disini, apakah Anda juga melamar di tempat lain?
Tidak Ya, sebagai ......................................................
Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan atau part time ?

Tidak Ya, sebagai .................................................................................................

II. REFERENSI

(selain keluarga, kepada siapa kami dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Anda)

Nama Jabatan Telepon Hubungan

Apakah Anda mempunyai teman atau sanak saudara yang bekerja di Group/Perusahaan ini?

Tidak Ya, di PT.......................nama......................... jabatan .....................

III. LAIN – LAIN :

Apakah Anda pernah menderita sakit keras/kronis atau kecelakaan berat atau operasi?

Tidak Ya, jelaskan .................................................................................................

Apakah Anda saat ini teridentifikasi proses BI Checking?

Tidak Ya

Berapa gaji minimal yang Anda harapkan? ..............................................................................

Bila diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja? ......................................................................

Dalam hal mendesak, siapa yang dapat segera dihubungi? (nama, alamat, nomor telepon)

..................................................................................................................................................

Pernyataan Kesediaan :

Bersedia untuk ditugaskan ke luar kota....................................................................................

Bersedia untuk ditempatkan dimanapun di lokasi usaha Perusahaan...................................

Menjamin bebas narkoba dan atau tidak pernah terlibat dalam kasus tindak pidana...........

Menjamin kesehatan jasmani & rohani....................................................................................

Saya menyatakan bahwa seluruh keterangan yang saya berikan tersebut diatas adalah benar dan sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya. Jika dikemudian hari ternyata keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi yang ditetapkan oleh perusahaan.

……………………,………………….

( ……………………………………. )

tanda tangan dan nama jelas

Kirim Form yang sudah di isi beserta CV lengkap ke "mmf.jatim@gmail.com" PDF/JPG

Subjek "Nama_Posisi_Sumber" Cth: Rahmat_SpvMarketing_Facebook
YAWAN

RW ……………………........
…...........…………………
Pos …........………………
RW ………..........…………
……….........…………........
Pos ….......………….......
d Phone ……......………….
rak/KosLain-lain

aku sd. Tgl. …………..…..

IM …..…..………………..
aku sd. Tgl. …….………….
n Pendidikan Nilai
Sampai
h salah satu

…….………………..
ngsung : ……............

………………………
.……………………
……….……………
…….………………..
ngsung : ……............

………………………
.……………………
……….……………

…….………………..
ngsung : ……............

………………………
.……………………
……….……………
ar dan sesuai dengan
dak benar, saya bersedia