SURAT PERNYATAAN

TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN FORMAL DAN MEMPEROLEH IJAZAH/GELAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/golongan ruang/TMT : ……………………………………………………………………………………………………….
Jabatan/TMT : ……………………………………………………………………………………………………….
Unit kerja : ……………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/golongan ruang/TMT : ……………………………………………………………………………………………………….
Jabatan/TMT : ……………………………………………………………………………………………………….
Unit kerja : ……………………………………………………………………………………………………….

Telah menyelesaikan pendidikan formal dan mendapat ijazah/gelar S1/S2/S3 *) dengan data - data sebagai
berikut:
1. Nomor dan tanggal surat ijin/tugas belajar *) : ………………………………………………………...
2. Tanggal, bulan, tahun ijazah : ………………………………………………………….
3. Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………………….
4. Jurusan : ………………………………………………………….
5. Kualifikasi Pendidikan : Utama/Penunjang *)
6. Tanggal, bulan, tahun lulus ujian Penyesuaian Ijazah : ………………………………………………………….
7. Jumlah Angka Kredit : ………………………………………………………….

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Atasan Langsung

Nama Jelas
NIP. ……………………………………………………………….

*) Coret yang tidak perlu