Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS*)


ANALIS KEBIJAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/golongan ruang/TMT : ……………………………………………………………………………………………………….
Jabatan/TMT : ……………………………………………………………………………………………………….
Unit kerja : ……………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/golongan ruang/TMT : ……………………………………………………………………………………………………….
Jabatan/TMT : ……………………………………………………………………………………………………….
Unit kerja : ……………………………………………………………………………………………………….

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis*) Analis Kebijakan sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan /


No Nama Diklat Tanggal
Hasil Jampel Kredit Angka Kredit Bukti Fisik

1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
dst

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun


Atasan Langsung

Nama Jelas
NIP. ……………………………………………………………….

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai