PERMOHONAN KREDENSIALING

Kepada Yth : Ketua Komite Profesi Pemberi Asuhan Lainnya

Identitas.

Nama :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Demikian permohonan saya ini, kiranya saya dapat di kredensialing sesuai dengan pendidikan
dan kompetensi yang saya miliki.

Doloksanggul, Tgl.

( )

GOGO
 APLIKASI KREDENSIALING PROFESI PEMBERI ASUHAN LAINNYA

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ……...............................................................................
NIP/NIK : ......................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RS : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang :................................Extension No :...................................
Telepon : .................................... HP : ........................................
Email : .......................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : …………………………….............................................
Nomor Ijazah : …………………………….............................................
Nama Institusi Pendidikan : …………………………….............................................
Tanggal Lulus : …………………………….............................................
Kualifikasi Pendidikan : D.III/D.IV/SI .........................
Penjenjangan Karir : …………………………….............................................
Nomor sertifikat kompetensi : ……………………………............................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)
□ Awal □ Kenaikan tingkat □ Pemulihan □ Kewenangan □ ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
□ Ya □ Tidak
......................................................................................................................

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan

klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
□ Ya □ Tidak
..........................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi □ Ya □ Tidak
 Dibekukan □ Ya □ Tidak
 Dicabut □ Ya □ Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
...........................................................................................................................
.
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
□ Ya □ Tidak
.........................................................................................................................

4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan (sesuai buku putih)

No Kewenangan Klinis Yang Diusulkan M DS D

Ket : M : Mandiri
DM : Dalam Supervisi
D : Direkomendasikan
Berikan Tanda √
5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) yang anda
ikuti dalam 3 tahun terakhir
 Bukti
(Nomor Institusi
Tahun
Sertifikat/ Penyelenggara Jenis Kegiatan
Kegiatan
Surat Kegiatan
Tugas/SK)

6. DATA PEKERJAAN
Pindah / Rotasi / Mutasi
Nama Rumah Sakit Posisi /
No Mulai Sampai
/ Unit Jabatan
(Bln/Ta) (Bln/Ta)
1

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

LOGO
LAMPIRAN : Bukti Pendukung Permohonan Kredensial / Re-Kredensial

KELENGKAPAN
BUKTI PENDUKUNG BUKTI
(STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan,)
YA TIDAK
STR : ……………………..
SIP : …………………………
Ijazah : …………………..
Sertifikat :

Rekomendasi :

Bukti – Bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehinga dapat

mengikuti tahap pelaksanaan assement

Bukti – Bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga

peserta diminta untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesment

Catatan : Ketua Sub Kredensial

Nama
Tanda Tangan

Tanggal
LOGO

KONSULTASI ASESMEN
Nama Peserta :
Hari / Tanggal :
Tempat :
Metode :

Keterangan
Kesesuai Penilaian
Bukti Pendukung Nomor (STR, SIP, IJAZAH,
an Bukti Lanjut
Pelatihan dan Pengalaman Kerja)
STR
SIKPA / KTA
IjazahTerbaru
Pelatihan :
(3 tahun terakhir)
Pengalaman Kerja
Rekomendasi :
Bukti – bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan

Bukti – bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga

peserta diminta untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum
dapat mengikuti tahap selanjutnya.

Catatan : Ketua Tim Kredensial

Nama
Tanda Tangan

Tanggal Yang Mengajukan Tanda – Tangan

Tanggal Tim Kredensial

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

REKOMENDASI KOMITE PROFESI PEMBERI ASUHAN LAINNYA

  Di setujui
 Disetujui dengan
sebagai mana  Tidak Disetujui
modifikasi
Permintaan
Keterangan / Catatan

Tanggal Ketua Sub Komite Kredensial Mengetahui

Ketua Komite

…………………………………….. ……………………………
NIP. NIP.