FORMULIR PENGAJUAN

KREDENSIAL TENAGA KEPERAWATAN

A. IDENTITAS TENAGA KEPERAWATAN

1. Nama Pemohon : …………………………………………………......................
2. Tempat Tanggal Lahir : ………/………./ (tanggal/bulan/tahun)
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Profesi : Perawat/Bidan
5. Status Kepegawaian : ..................................................................................................
6. Alamat : ……………………………………………………..................
:…………………………….......................................................

7. Telepon/HP : ……………….................…………………………...................
8. Email : ………………………..............................................................

B. DATA PENDIDIKAN & LISENSI

1. Institusi pendidikan : ……………………..................………………………………
2. Jurusan / Program : …………………..……………................……………………
3. Nomor Ijazah : ……………………………………………..................………
4. Tanggal Lulus : ……………………………………………………..................
5. No. STR & tgl expired : ....................................................................................................
6. No. SIPP & tgl expired : ....................................................................................................
7. No. SPK & tgl expired : ....................................................................................................

C. DATA PEKERJAAN
1. Unit Kerja : ...................................................................................................
2. Jabatan : ...................................................................................................
3. Level Kompetensi Klinis : ..........................................................................................
4. No. Sertifikat & tgl expired : ......……………………………………………………….

D. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN (ceklist sesuai kebutuhan)

Kredensial
Rekredensial
 Pemulihan Kewenangan Klinis
Lainnya, ..................................................................................

E. PENGEMBANGAN PROFESIONAL BERKELANJUTAN / CONTINOUS

PROFESSIONAL DEVELOPMENT (CPD)
Masukkan data 3 tahun terakhir yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan
Institusi Waktu & Jumlah Kompetensi yang Jenis Bukti
No. Kegiatan CPD
Penyelenggara durasi SKP telah dicapai Fisik

F. PERNYATAAN :
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda tangan : ……………………………………..........................................

Nama Jelas : ..................................................................................................

 (tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : …….. / …….. / (Tanggal/Bulan/tahun)

G. MENGETAHUI

TTD Kepala Ruangan : .................................................................................................

Nama Jelas : ..................................................................................................

(tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : …….. / …….. / (Tanggal/Bulan/tahun)