BORANG PERMOHONAN PROGRAM TRANSFORMASI MINDA (PTM)

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama: …………………………………………………………………………………………………..…………………
2. No. K/P: ……………………………..……………...... 3. Jantina: ………………..............……………….......
4. Bangsa: …………………......................................... 5. Agama: ……………...........................................…
6. No. Tel: (P) ……………….………......... Bimbit: ……..…....……….………......Faks:..........................................
7. E-mel: …………………...………………. E-mel DELIMa: ...................................................................................
8. Kecacatan: (fizikal, fizikal (tangan), bisu, penglihatan) ......................................................................................
9. Alamat Pejabat: ……………………………………………………………………………………………….………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..............
...................................................................................................................................................................................

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1. Skim Perkhidmatan: ……………..………………… 2. Gred Jawatan: ......................................................

3. Tarikh lantikan: ……………………..……………...... 4. Lantikan: Tetap / Kontrak
5. Jika lantikan KPSL (nyatakan nama jawatan sebelum dan tarikh lantikan)
Jawatan: ................................................................ Tarikh lantikan: ............................................................

C. BUTIR-BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI (KISSM/PTM) YANG PERNAH DIHADIRI

1. Tahun: ………………………………...........….....… 2. Anjuran: ……………………………………………

3. Keputusan: Lulus / Gagal
(Tandakan √ pada petak yang berkenaan. Jika lulus, sila kemukakan bukti salinan sijil)

D. PENGAKUAN PEMOHON

Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: …………………. ………………………………………….......

Tandatangan Pemohon
E. PENGESAHAN KETUA JABATAN

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: …………………. ………………………………………............

Tandatangan, Nama Pegawai
& Cap Jabatan

Borang yang telah lengkap diisi hendaklah diserahkan ke alamat berikut beserta surat lantikan dan surat iringan jabatan:

Jabatan Pendidikan Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur

Unit Pengurusan Bakat
Sektor Sumber Manusia
Aras 2, Bangunan Seri Duta 1
Persiaran Tuanku Syed Sirajuddin
Off Jalan Tuanku Abdul Halim
50604 Kuala Lumpur
(u/p: Sub-Unit Latihan)
No. Tel.: 03-6204 6076 (Urus Setia)
No. Faks: 03-6204 6803