BORANG 4C

(Diisi dalam 4 salinan)

BORANG PERMOHONAN CUTI

CUTI TANPA GAJI / CUTI SEPARUH GAJI / CUTI TANPA REKOD
Di bawah Perintah Am Bab C

Alamat Pemohon : Telefon (Pej) : ……………………….

………………………………………… (Rum) : ……………………...

………………………………………… Ruj. Kami : ………………………….

………………………………………… Tarikh : ……………………………...

Kepada:
Pengarah Pelajaran,
Sektor Pengurusan Perkhidmatan Pendidikan,
Jabatan Pelajaran Negeri Sarawak,
93604 Kuching
(u.p: Unit Kemudahan)

1. JENIS CUTI :

2. MAKLUMAT PEMOHON :

2.1 Nama Pemohon : ………………………………………………………………………

2.2 No. Fail Peribadi : JPS(W)/ ………………………………………………………...
2.3 No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………………
2.4 Jawatan : ………………………………………………………………………………..
2.5 Kategori : ………………………………………………………………………………..
2.6 Tarikh mula bertugas : ………………………………………………………………
2.7 Tarikh Perlantikan ke Jawatan sekarang : ……………………………………..
(Bagi PPP, tarikh perlantikan oleh SPP)
2.8 Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang : ……………………………………
2.9 Kelas yang diajar sekarang : ………………………………………………………
(Jika kelas peperiksaan, sebutkan mata pelajaran yang diajar. Sertakan
sesalinan Jadual Waktu mengajar)

3. MAKLUMAT CUTI :

3.1 Tarikh Cuti yang dipohon: Dari ……………………. hingga ……………………

3.2 Tempoh (bilangan hari) Cuti yang dipohon : …………………………….. hari
(Termasuk Cuti Hujung Minggu, Cuti Umum, Cuti Sekolah jika
berkenaan)

3.3 Sebab cuti ini diperlukan : ………………………………………………………..

1
 3.4 Tarikh melapor diri untuk bertugas semula (selepas cuti): …………………
(Jika ada perubahan, Ketua Jabatan / Pengetua / Guru Besar
hendaklah membuat laporan tentang tarikh pegawai berkenaan kembali
bertugas)

3.5 Cuti yang pernah diluluskan sebelum ini.

(Sila senaraikan jenis, tarikh dan tempoh cuti berkenaan. Gunakan
kertas berasingan jika perlu)

Bil Jenis Cuti Dari Hingga Bil. Hari

1
2
3
4
5
6

3.6 Sekiranya pemohon menjalankan tugas jawatan Naik Pangkat, sila

catatkan nama pegawai yang mengambilalih tugas pemohon semasa
pemohon mengambil cuti di atas dan lampirkan Nota Serah Tugas
Sementara.

4. PERAKUAN PEMOHON

4.1 Saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar dan
betul. Sekiranya maklumat itu didapati tidak benar dan / atau tidak
betul, pertimbangan terhadapnya akan diberhentikan dan / atau
sebarang kelulusan tentangnya ditarik balik.

Tarikh: ……………………… ………………………………………

Tandatangan Pemohon

PERHATIAN:

(i) Satu salinan borang ini hendaklah disimpan oleh sekolah dan pihak
yang membuat perakuan seterusnya.

(ii) Kecuali dalam kes kecemasan, setiap permohonan hendaklah sampai di

Jabatan ini seberapa awal yang boleh tetapi tidak kurang dari 1 (satu)
bulan sebelum tarikh cuti berkenaan diperlukan.

(iii) Salinan dokumen / surat sokongan hendaklah dikepilkan bersama.

(iv) Jenis cuti sebenarnya (berdasarkan alasan / penerangan yang diberi)

akan ditentukan oleh Jabatan ini.

2
5. ULASAN DAN PERAKUAN KETUA PEJABAT / PENGETUA / GURU BESAR

Pengarah Pelajaran Sarawak,

Jabatan Pelajaran Negeri,
Kuching.

Saya menyokong / tidak menyokong permohonan ini.

Ulasan tambahan : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Tarikh : ……………………………… ………………………………

Nama, Tandatangan &
Cop Ketua Jabatan /
Pengetua / Guru Besar

6. ULASAN DAN PERAKUAN PEGAWAI PELAJARAN GABUNGAN BERKENAAN /

PEGAWAI PELAJARAN DAERAH KECIL (UNTUK SEKOLAH RENDAH SAHAJA)

Pengarah Pelajaran Sarawak,

Jabatan Pelajaran Sarawak,
Kuching.

Saya menyokong / tidak menyokong permohonan ini.

Ulasan tambahan : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Tarikh : ……………………… ………………………………..

Nama dan Tandatangan
(Pegawai PPG / PPDK)

3
7. ULASAN DAN LAPORAN PEGAWAI PELAJARAN GABUNGAN
(UNTUK PERMOHONAN DARI KAKITANGAN PPDK DAN PPG)

Pengarah Pelajaran Sarawak,

Jabatan Pelajaran Negeri,
Kuching.

Saya menyokong / tidak menyokong permohonan ini.

Ulasan tambahan : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Tarikh : ………………………… …………………………………………

Nama, Tandatangan & Cop
(Pegawai Pelajaran Gabungan)

8. ULASAN DAN PERAKUAN PENGARAH PELAJARAN SARAWAK UNTUK

PERMOHONAN DARI SEKOLAH MENENGAH

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Tarikh : ………………………… …………………………………………

(Pengarah Pelajaran Sarawak)

Perhatian:

Sila beri ulasan / perakuan tentang permohonan ini. (Gunakan kertas yang berasingan jika perlu) Perhatian khas
hendaklah diberi terhadap permohonan daripada guru yang mengajar kelas peperiksaan. Nyatakan samada
terdapat guru pengganti untuk mengambilalih kelas guru ini. Bagi pegawai dan kakitangan bukan guru
pertimbangan kelulusan cuti hendaklah berasaskan kepentingan perkhidmatan.