LAMPIRAN II (Pin.

1/94)

PERMOHONAN UNTUK BERSARA PILIHAN SENDIRI

1. NAMA PENUH : NAMA PEGAWAI

2. ( a ) JAWATAN YANG DISANDANG : GURU AKADEMIK BIASA

(b) KUMPULAN : ……………………………………………………………………………………………….

(c) GRED : GRED SEMASA

(d) BIDANG-BIDANG/MATAPELAJARAN YANG DIAJAR :

MATA PELAJARAN YANG DI AJAR

(e) KATEGORI PERKHIDMATAN ( KRITIKAL ATAU TIDAK ) :

TIDAK

(f) NYATAKAN KELULUSAN AKADEMIK – IJAZAH LANJUTAN / SARJANA / PHD YANG

DIMILIKI SEPERTI BERIKUT :

KELAYAKAN TEMPAT PENGAJIAN TAHUN

i) STPM (CONTOH) NAMA INSTITUSI TAHUN

ii) IJAZAH SARJANA MUDA NAMA INSTITUSI TAHUN

iii) ………………………………………………………………………………………………………..

iv) ………………………………………………………………………………………………………..

v) ………………………………………………………………………………………………………..

(g) KURSUS-KURSUS MELEBIHI 3 BULAN YANG PERNAH DI IKUTI SEPERTI BERIKUT

NAMA KURSUS TEMPAT BERKURSUS TEMPOH KURSUS/TAHUN

i) ……………………………………………………………………………………………………….

ii) ………………………………………………………………………………………………………..

iii) ………………………………………………………………………………………………………..

(Gunakan kertas berasingan jika ruang tidak mencukupi)

 ……….2/

3. (a) TARAF PEGAWAI ( BERPENCEN / TIDAK BERPENCEN ) : BERPENCEN

(b) TARIKH DIBERI TARAF BERPENCEN (BILANGAN RUJUKAN KEMENTERIAN PELAJARAN

DAN SPP/SPA) : RUJUKAN SURAT DAN TARIKH PEMBERIAN TARAF BERPENCEN

4. ALAMAT PEJABAT / SEKOLAH :

SK PANGKALAN KUAP, LOT 1539, BLOK 25, JALAN DATO MOHD MUSA, 94300 SAMARAHAN, SARAWAK

5. (a) TARIKH LAHIR : DOB

(b) UMUR PADA TARIKH DICADANGKAN BERSARA PILIHAN SENDIRI : 55 TAHUN 33 HARI

6. TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI : TARIKH BERSARA PILIHAN

7. NO. KAD PENGENALAN BARU : BARU NO. KAD PENGENALAN LAMA: LAMA

8. (a) GAJI BULANAN : GAJI TERAKHIR SEMASA DALAM PERKHIDMATAN

(b) ELAUN-ELAUN BULANAN LAIN (JIKA ADA) : …………………………………………………

9. TEMPOH BERSIH BERKHIDMAT : (a) DARI TARIKH LANTIKAN PERTAMA HINGGA TARIKH

BERSARA PILIHAN

(b) 30 TAHUN 11 BULAN 0 HARI

10. SEBAB-SEBAB HENDAK BERSARA PILIHAN SENDIRI :

( Sila nyatakan dengan jelas, jika atas sebab kesihatan, hendaklah disokong dengan laporan perubatan dari

Hospital Kerajaan; jika atas tekanan / prestasi kerja, serta laporan bertulis daripada Ketua Jabatan. )

MEMPUNYAI SEJARAH KANSER PAYU DARA DAN UJIAN GENETIK UNTUK BRCA MENUNJUKKAN SAYA

MEMPUNYAI RISIKO TINGGI KANSER PAYU DARA

11. ALAMAT RUMAH / POS SELEPAS BERSARA PILIHAN SENDIRI :

ALAMAT SURAT MENYURAT SELEPAS BERSARA PILIHAN

TARIKH : …………………………………………………….. ………………………………………………..

 TANDATANGAN PEGAWAI YANG

MEMOHON BERSARA PILIHAN

………………3/-

ULASAN GURU BESAR / PENGETUA / KETUA JABATAN

(CATATAN : SILA BERI ULASAN SERTA PANDANGAN MENGENAI PERMOHONAN

INI. GUNA KERTAS BERASINGAN JIKA PERLU)

Pengarah Pelajaran Negeri / Pengarah Bahagian

Tarikh : …………………………………………… …………………………………………………

(GURU BESAR / PENGETUA / KETUA JABATAN )

( SILA BERI ULASAN SERTAPANDANGAN MENGENAI PERMOHONAN INI )

Ketua Setiausaha
Kementerian Pelajaran Malaysia
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Aras 1-5, Blok E12,
Kompleks Kerajaan Parcel E,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62604 Putrajaya

TARIKH : ………………………… ……………………………………………

( PENGARAH PELAJARAN /
PENGARAH BAHAGIAN )

PERINGATAN :
Semua permohonan bersara pilihan sendiri hendakl;ah sampai ke Bahagian Perjawatan dan
Perkhidmatan, Kementerian Pelajaran lapan ( 8 ) bulan sebelum Tarikh persaraan yang
dicadangkan

………4/-