KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NO UJIAN

DAERAH MALUKU
BIRO SUMBER DAYA MANUSIA KATEGORI DAFTAR

LEMBAR KONTROL / KOREKSI

I. DATA PESERTA
1. Nama : …………………………………………………...…… P / W ……………...
2. Pangkat / NRP : …………………………... / …………………………… (MAX NRP 78 …)
3. TMT Pangkat/MDDP : TMT : ……………………MDDP : ……….. Tahun ……….Bulan ………
4. Tanggal Lahir : …………………………………………………Usia ………………………..
5. Agama : ………………………………………………………………………………...
6. Jabatan : …………………………………………………………………………………

7. Kesatuan : …………………………………………………………………………………
8. Dikum Terakhir : …………………………………….Akreditasi Prodi ……………………….
9. Nilai SIPK Online : SMT I TA 2022 : …………………. & SMT II TA 2022 : ………………….
10. Seleksi Ke : …………., Gagal pada tahap : ……………………………………………..

11. No HP : ………………………………………………………………………………….

II. PERSYARATAN ADMINISTRASI

1. SURAT PERINTAH/REKOMENDASI DARI KA/PIMPINAN ASLI ADA / TIDAK ADA
2. KEP/SPRIN KAPOLRI BAGI YANG BERTUGAS DI LUAR STRUKTUR ADA / TIDAK ADA

3. SIPK ONLINE 2 PERIODE (I & II T.A. 2022) DILEGALISIR RENMIN/SDM ADA / TIDAK ADA

4. SURAT KETERANGAN HASIL PENELITIAN (SKHP) ASLI ADA / TIDAK ADA

FOTOCOPY IJAZAH/STTB DIKUM TERAKHIR LULUSAN SARJANA/DIPLOMA ADA / TIDAK ADA
5.
DILEGALISIR UNIVERSITAS
FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI PRODI DARI BAN-PT DILEGALISIR ADA / TIDAK ADA
6.
BAN-PT
7. FOTOCOPY KEP PANGKAT TERAKHIR DILEGALISIR RENMIN/SDM ADA / TIDAK ADA

8. SURAT KETERANGAN SEHAT DAN BEBAS NARKOBA ASLI ADA / TIDAK ADA
SURAT PERNYATAAN DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI ADA / TIDAK ADA
9.
(MATERAI 10 RIBU)
10. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3x4 SEBANYAK 2 LEMBAR ADA / TIDAK ADA

III. NILAI AKHIR RIKMIN

1. MS
(K)/TMS, Karena
2.
………………………………………………………………………………………………………………
Persyaratan Administrasi disusun dan dimasukkan dalam map (3 rangkap)
- Warna Merah untuk peserta berijazah Sarjana (S3/S2);
- Warna Hijau untuk peserta berijazah Sarjana (S1/D-IV)
- Wama Biru untuk peserta berijazah Dikum D-III
- Wama Kuning untuk peserta berijazah Dikkum SMU/Sederajat
CATATAN KHUSU :

NB : korektor nama jelas, Pangkat/NRP dan tanda

tangan Ambon, Januari 2023
Korektor