KEMENTERIAN : ……..

LAMPIRAN V : DARI SURAT EDARAN KEPALA

UNIT ORGANISASI : …………………………….. BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
……………………………. NEGARA
NOMOR : 02 / SE / 1974
TANGGAL : 20 – 20 – 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. NAMA : ………………..
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ………………..
3. NOMOR INDUK PEGAWAI : ………………..
4. PANGKAT GOLONGAN RUANG GAJI : ………………..
( Sejak ………………..)
5. JABATAN : ………………..
( Sejak ……………….. )
6. PENDIDIKAN : 1. SD TAHUN 199
2. SMP TAHUN 199
3. SMA TAHUN 199
4. S1 TAHUN 200
7. ALAMAT : ………………..
8. KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK : TIDAK BERPARTAI
9. KETERANGAN TIDAK TERLIBAT G.30 S/PKI : TIDAK TERLIBAT

10. ………………………………………………………………
 10. RIWAYAT PEKERJAAN
URAIAN GOL SURAT KEPUTUSAN/BUKTI PENGALAMAN
NO MULAI DAN SAMPAI GAJI POKOK
(PERUBAHAN PANGKAT JABATAN DSB) /RUANG PEJABAT NOMOR TANGGAL
1. Capeg Penata Muda / Staf 1-4-20006 S/D 1-4-2006 III/a
2. PENATA MUDA / III/a PN 1-8-2007 S/D 31-7-2008 III/a
3. PENATA MUDA /III/a KGB 1-4-2008 S/D 30-1-2011 III/a
4. PENATA MUDA / SK KGB III/a
5 PENATA MUDA TK. I / III/b PN 1-4-2010 S/D Sekarang III/b
6 PENATA MUDA TK I /III/b SK KGBI 1-4-2010 S/D Sekarang III/b
7 PENATA MUDA TK I /III/b SK MUTASI 1-2-2011 S/D 1-1-2016 III/b
8 PENATA MUDA TK I /III/b SK KGB 1-3-2012 S/D Sekarang III/b
9 PENATA MUDA TK I /III/c PN 1-4-2014 S/D Sekarang III/c
10 PENATA MUDA TK I /III/c SK MUTASI 1-6-2015 S/D 1-1-2016 III/c
11 PENATA MUDA TK I /III/c SK MUTASI 1-1-2016 S/D Sekarang III/c
12 PENATA MUDA TK I / III/c SK KGB 1-4-2016 S/D Sekarang III/c

Demikianlah Dasar Riwayat Hidup / Pekerjaan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya
bersedia di tuntut di muka hakim.
Tempat, tanggal bulan tahun
MENGETAHUI,
KEPALA ……………………………………… YANG MEMBUAT
…………………………………………………….

…………………………………………… ………………………………….
NIP. 1999992000011001 NIP. 1999992000011001