FORM MODEL

D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN
KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI

: UPPD KECAMATAN TEGAL SELATAN

: JL. KEPODANG NO 33 TEGAL

INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/PEMBUAT
DAFTAR GAJI

: PEMERINTAH KOTA TEGAL

: ADITYAWARMAN W / NIP. 196211171992011002

1. DATA PEGAWAI:
1. Nama Lengkap
:
2. NIP
:
000
3. Pangkat/Golongan (ruang)
4. T.M.T. Golongan (ruang) :
5. Tempat/Tanggal Lahir
:
6. Jenis Kelamin **)
:
7. Agama/Kebangsaan
:
8. Alamat Lengkap
:

9. T.M.T. Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
PNSP dpk.I /

ASIKIN, S.PD.I
197608042010011010/ NPWP : 34-680-468-5-502: PENATA MUDA TK. I / IIIA
01 APRIL 2013
BATANG, 04 AGUSTUS 1976
Laki-laki / Perempuan
ISLAM / INDONESIA
Jl. CANDI ONGKEK DEBONG WETAN
Desa DEBONG WETAN
Kecamatan DUKUHTURI
Kabupaten TEGAL

:
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II /
PNSP dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb. II / PNSD dpk. II /

PNSD II /
PNS dpb. Insts. Lain (swasta) / PNS dpk. Inst. Lain
(swasta) /
PNSD dpb. Pusat / PNSD dpk. Pusat
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) /
Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan
Semula).
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP 15 2013 Gaji Pokok Rp. .
13. Besarnya Penghasilan :
14. Jabatan Struktural / Fungs. : Guru
15. Jumlah Keluarga tertanggung
:
16. S.K. Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan
:
Tahun
Bulan
Masa Kerja Keseluruhan :
Tahun
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/Mengesahkan
Kepala Instansi,

Pekalongan, ..
Pegawai yang bersangkutan

NAMA
NIP.

NAMA
NIP.

Catatan:
*) Instansi Induk: adalah instansi asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan
mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

NAMA ISTRI/SUAMI

B.

ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

NIP / NIK

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI/SUA
MI
KE

PENGHASIL
AN
PER BULAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk dalam
daftar gaji.
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

N
O

NAMA ANAK

TEMPAT
LAHIR

TANGGA
L
LAHIR

STATUS
ANAK

DARI
ISTRI/
SUAMI
KE

L/P

DAPAT/
TIDAK
TUNJ

SUDAH/ BELUM
KAWIN

BEKERJA

MASIH/
TIDAK
SEK/
KULIAH

PUTUSAN
PENGADI
LAN
(KHUSUS
AA)