Form. Model D.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN

TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP
INSTANSI INDUK*)
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat/Golongan (ruang)
4. T.M.T. Golongan (ruang)
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin**)
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat lengkap
9. T.M.T. Capeg
10 Jenis Kepegawaian
.

11 Status Kepegawaian
.

12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.

Digaji menurut ( PP / SK )
Besarnya Penghasilan
Jabatan struktural /
fungsional
Jumlah Keluarga
Tertanggung
S.K. Terakhir Yang Dimiliki

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Badan Kepegawaian dan Diklat Kab. Banyuwangi

Jl. KH Agus Salim No. 20 A Banyuwangi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Masrul, S.AP

(diisi sesuai SK )
(diisi sesuai SK )
(diisi sesuai SK )
(diisi sesuai SK )
(diisi sesuai SK )
Laki-laki / Perempuan
. / Indonesia
(diisi alamat sesuai KTP)
01-07-2014 ( diisi sesuai SK)
Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II /
PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb II /
PNSD dpk II / PNSD II / PNS dpb Inst. Lain (swasta)
/ PNS dpk Inst. Lain (swasta) / PNSD dpb Pusat /
PNSD dpk Pusat.
: Capeg /Peg Tetap/ MPP / Pengadministrasi. Uang
Tunggu / Peg. Scorsing Cuti Luar Tanggungan
Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pers. Peg.
Negeri dpk. Jabatan semula)
: PP Nomor 34 Tahun 2014 Gaji Pokok Rp (diisi
sesuai SK )
: Rp. 80% x . (diisi sesuai SK)
: ( diisi sesuai SK )
:

Masa Kerja Golongan

... Orang ( diisi sesuai jumlah keluarga yang

masuk tunjangan)
: SK CPNS Nomor ( diisi sesuai SK ) dan tanggal
.
: Tahun Bulan (diisi sesuai SK)

Masa Kerja Keseluruhan

: Tahun Bulan (diisi sesuai SK)

Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak
benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan UndangUndang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.
Mengetahui/Mengesahkan,

Banyuwangi, 19
Januari 2015
Pegawai Yang Bersangkutan,

.
NIP.

NIP.

Catatan
*) Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapatkan
pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb = diperbantukan; dpk = dipekerjakan

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI
NO.

NAMA ISTERI / SUAMI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

NIP / NIK

PEKERJAAN

TANGGAL PERKAWINAN

ISTERI/SUAMI KE

PENGHASILAN/BL

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) anak tiri ( at ) anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung ( ak ) anak tiri ( at ) anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
NO

1
2

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STATUS
ANAK

DARI ISTERI/
SUAMI KE

JENIS
KELA
MIN

DAPAT/
TIDAK
TUNJ.

SUDAH / BELUM
KAWIN

BEKERJA

MASIH/TIDAK
SEK/KULIAH

PUTUSAN
PENGADILAN
(KHUSUS aa)

Catatan :
Pengisian kolom mengetahui/mengesahkan :
Untuk Formasi 2013 no.urut 1-250
Mengetahui/Mengesahkan,
An. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT
KABUPATEN BANYUWANGI
SEKRETARIS

Drs. AKHMAD JAMHUR, MM

NIP. 19650618 198602 1 002

Banyuwangi, 19
Januari 2015
Pegawai Yang Bersangkutan,

NIP.

Untuk Formasi 2013 no.urut 251-524

Mengetahui/Mengesahkan,
An. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT
KABUPATEN BANYUWANGI
KEPALA BIDANG PENGADAAN DAN MUTASI
PEGAWAI
ASTORIK, S.Sos
NIP. 19670505 199202 1 002

Banyuwangi, 19
Januari 2015
Pegawai Yang Bersangkutan,

NIP.

Untuk Formasi 2014 no.urut 1-250

Mengetahui/Mengesahkan,
An. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT
KABUPATEN BANYUWANGI
KEPALA BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NINIEK ENDAH PRASTYOWATI, SH

NIP. 19651222 199403 2 005

Banyuwangi, 19
Januari 2015
Pegawai Yang Bersangkutan,

NIP.

Untuk Formasi 2014 no.urut 251-521

Mengetahui/Mengesahkan,
An. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT
KABUPATEN BANYUWANGI
KEPALA BIDANG PENGENDALIAN DAN
PENGOLAHAN DATA

HERI HADI WALUYO, S.AP

NIP. 19610108 198503 1 008

Banyuwangi, 19
Januari 2015
Pegawai Yang Bersangkutan,

NIP.