ANAK LAMPIRAN I-d

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: HENDRIK SUWARNO PUTRO

Tempat dan tanggal lahir

: Banyuwangi, 21 Juli 1980

Aga ma

: Islam

Al amat

: Dsn.Mojoroto Rt 02 Rw 02 Ds.Tegalsari Kec.Tegalsari

Kab.Banyuwangi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta ;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri ;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah ;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik ;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banyuwangi, 17 Maret 2014

Yang membuat pernyataan,

HENDRIK SUWARNO PUTRO

ANAK LAMPIRAN I-k

PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 800/

/429.114/2014

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Jabatan *)
Unit Organisasi
Instansi

:
:
:
:
:

dr. WIDJI LESTARIONO

19630522 198902 1 002
Sekretaris Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama
: HENDRIK SUWARNO PUTRO
Tempat/Tgl. Lahir
: Banyuwangi,21 Juli 1980
Pendidikan/Jurusan
: Sekolah Perawat Kesehatan/Keperawatan
Unit Kerja
: Puskesmas Sambirejo
Alamat
: Dsn.Mojoroto Rt 02 Rw 02 Ds.Tegalsari Kec.Tegalsari
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 Oktober 2000 sampai dengan
saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.

Disahkan
kebenarannya oleh

Banyuwangi, 17 Maret 2014

Yang membuat pernyataan,

ASISTEN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN

DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANYUWANGI

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANYUWANGI

Drs. WIYONO, M.H.

Pembina Tingkat I
NIP. 19590920 198603 1 011

dr. WIDJI LESTARIONO

Pembina
NIP. 19630522 198902 1 002

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.

**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan,sekurang-kurangnya
pejabat struktural eselon II

Lampiran I
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/V.23-4199
Tanggaf : 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: H. ABDULLAH AZWAR ANAS, M.Si

Jabatan

: Bupati Banyuwangi

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Banyuwangi

dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Katagori ll:

Nama

: HENDRIK SUWARNO PUTRO

Tanggal Lahir

: 21 Juli 1980

Pendidikan

: Sekolah Perawat Kesehatan

Formasi Jabatan

: Tenaga Kesehatan

Instansi

: UPTD Puskesmas Sambirejo

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Banyuwangi, 17 Maret 2014
Yang membuat pernyataan
BUPATI BANYUWANGI

H. ABDULLAH AZWAR ANAS, M.Si

Lampiran I
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/V.23-4199
Tanggaf : 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEJABAT YANG MENGANGKAT SEBAGAI TENAGA HONORER
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Dr.MOHAMMAD HAMAMI

Jabatan

: Kepala Puskesmas Sambirejo

Instansi

: UPTD Puskesmas Sambirejo

dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Katagori ll:

Nama

: HENDRIK SUWARNO PUTRO

Tanggal Lahir

: 21 Juli 1980

Pendidikan

: Sekolah Perawat Kesehatan

Formasi Jabatan

: Tenaga Kesehatan

Instansi

: UPTD Puskesmas Sambirejo

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Banyuwangi, 17 Maret 2014
Yang membuat pernyataan

Dr.MOHAMMAD HAMAMI

Lampiran ll
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K .26-30/V.23-4199
Tanggaf : 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: HENDRIK SUWARNO PUTRO

Tanggal Lahir

: 21 Juli 1980

Pendidikan

: Sekolah Perawat Kesehatan

Formasi Jabatan

: Tenaga Kesehatan

lnstansi

: UPTD Puskesmas Sambirejo

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Katagori ll bertanggung jawab atas
kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai
Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Yang membuat pernyataan,

HENDRIK SUWARNO PUTRO

Lampiran I
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/V.23-4199
Tanggaf : 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATASAN LANGSUNG TENAGA HONORER
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Dr.MOHAMMAD HAMAMI

Jabatan

: Kepala Puskesmas Sambirejo

Instansi

: UPTD Puskesmas Sambirejo

dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Katagori ll:

Nama

: HENDRIK SUWARNO PUTRO

Tanggal Lahir

: 21 Juli 1980

Pendidikan

: Sekolah Perawat Kesehatan

Formasi Jabatan

: Tenaga Kesehatan

Instansi

: UPTD Puskesmas Sambirejo

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Banyuwangi, 17 Maret 2014
Yang membuat pernyataan

Dr.MOHAMMAD HAMAMI

ANAK LAMPIRAN I-k

PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 800/

/429.114/2014

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Jabatan *)
Unit Organisasi
Instansi

:
:
:
:
:

dr. WIDJI LESTARIONO

19630522 198902 1 002
Sekretaris Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama
: WIWIK SULISTYOWATI
Tempat/Tgl. Lahir
: Banyuwangi,26 Oktober 1978
Pendidikan/Jurusan
: D III Keperawatan/Keperawatan
Unit Kerja
: Puskesmas Kebondalem
Alamat
: Dsn.Pasembon Rt 02 Rw 03 Ds.Sambirejo Kec.Bangorejo
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 Januari 2001 sampai dengan
saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.

Disahkan
kebenarannya oleh
ASISTEN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN
DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANYUWANGI

Banyuwangi, 17 Maret 2014

Yang membuat pernyataan,
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI

Drs. WIYONO, M.H.

Pembina Tingkat I
NIP. 19590920 198603 1 011

dr. WIDJI LESTARIONO

Pembina
NIP. 19630522 198902 1 002

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.

**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan,sekurang-kurangnya
pejabat struktural eselon II
ANAK LAMPIRAN I-k
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 800/

/429.114/2014

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Jabatan *)
Unit Organisasi
Instansi

:
:
:
:
:

dr. WIDJI LESTARIONO

19630522 198902 1 002
Sekretaris Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama
: SRIASIH
Tempat/Tgl. Lahir
: Banyuwangi,14 November 1983
Pendidikan/Jurusan
: SMA/IPA
Unit Kerja
: Puskesmas Kebondalem
Alamat
: Dsn.Sumberbening Rt 05 Rw VI Ds.Kesilir Kec.Siliragung
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 10 November 2003 sampai dengan
saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.
Banyuwangi, 17 Maret 2014

Disahkan
kebenarannya oleh

Yang membuat pernyataan,

ASISTEN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN

DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANYUWANGI

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANYUWANGI

Drs. WIYONO, M.H.

Pembina Tingkat I
NIP. 19590920 198603 1 011

dr. WIDJI LESTARIONO

Pembina
NIP. 19630522 198902 1 002

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.

**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan,sekurang-kurangnya
pejabat struktural eselon II
ANAK LAMPIRAN I-k
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 800/

/429.114/2014

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Jabatan *)
Unit Organisasi
Instansi

:
:
:
:
:

dr. WIDJI LESTARIONO

19630522 198902 1 002
Sekretaris Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama
: WAHYU SUSILOWATI WIDIASTUTI
Tempat/Tgl. Lahir
: Banyuwangi,16 Mei 1974
Pendidikan/Jurusan
: D III Keperawatan/Keperawatan
Unit Kerja
: Puskesmas Siliragung
Alamat
: Dsn.Silirsari Rt 05 Rw III Ds.Kesilir Kec.Siliragung
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 7 Desember 1999 sampai dengan
saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.

Disahkan
kebenarannya oleh

Banyuwangi, 17 Maret 2014

Yang membuat pernyataan,

ASISTEN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN

DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANYUWANGI

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANYUWANGI

Drs. WIYONO, M.H.

Pembina Tingkat I
NIP. 19590920 198603 1 011

dr. WIDJI LESTARIONO

Pembina
NIP. 19630522 198902 1 002

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.

**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan,sekurang-kurangnya
pejabat struktural eselon II