DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

Dra.WINARNI WIRADIANA

BANYUWANGI

TANGGAL
LAHIR
10-11-1967

NIP / NIK

PEKERJAAN
PNS

TANGGAL
PERKAWINAN
27-2-1996

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM
N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STAT
US
ANAK

DELLA DIAN
NOORITASARI

BANYUWANGI

16-2-1996

AK

DARI
ISTRI/SUA
MI KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

DAPAT

BELUM

BELUM

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

SEKOLAH

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

HASIM

JEMBER

TANGGAL
LAHIR
12-8-1962

NIP / NIK

PEKERJAAN
PNS

TANGGAL
PERKAWINAN
10-9-1985

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN
Rp.2.106200-

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM
N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STATU
S
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI
SUJARNI

TEMPAT LAHIR
BANYUWANGI

TANGGAL
LAHIR
16-8-1969

NIP / NIK

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN
14-7-1989

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM
N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGA
L LAHIR

STATU
S
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

EVAN C. PURWA

BANYUWANGI

4-91991

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

KULIAH

VIO LINA P

BANYUWANGI

5-21997

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

SEKOLAH

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

Drs.AGUS ACHMADI

BANYUWANGI

TANGGAL
LAHIR
15-3-1959

NIP / NIK

PEKERJAAN
WIRASWASTA

TANGGAL
PERKAWINAN
18-8-1987

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STATU
S
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

REDI SETYO P

BANYUWANGI

16-31988

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

KULIAH

DIAN AYU I

BANYUWQANGI

26-91997

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

SEKOLAH

N
O

NAMA ANAK

1
2

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

VIVIN DIAN ANGGRAINI, SE

MAGETAN

TANGGAL
LAHIR
13-1-1981

NIP / NIK

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN
11-12-2009

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM
N
O

NAMA ANAK

NIHIL

TEMPAT LAHIR

TANGGA
L LAHIR

STATU
S
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

SUBAIDAH

PROBOLINGGO

TANGGAL
LAHIR
16-3-1968

NIP / NIK

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN
10-4-1986

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM

N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STA
TUS
ANA
K

NARIDA PROBO SURYANI

PROBOLINGGO

9-3-1987

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

KULIAH

YUNITA PROBO SURYANI

PROBOLINGGO

22-6-1990

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

KULIAH

DARI
ISTRI/SUA
MI KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

MOCH.DIKI BAYU
SURYADI

BANYUWANGI

2-12-1999

AK

TIDAK

BELUM

BELUM

SEKOLAH

MOCH.ADITYA BAYU S

BANYUWANGI

31-7-2001

AK

TIDAK

BELUM

BELUM

SEKOLAH

MOCH.ANDIKA BAYU S

BANYUWANGI

29-122003

AK

TIDAK

BELUM

BELUM

SEKOLAH

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

NIP / NIK

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI /
SUAMI KE

PENGHASILAN

TOYIBAH

BANYUWANGI

4-5-1963

19630504 198505 2
001

PNS

10-9-1985

Rp 3.177.700,-

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGA
L LAHIR

STATU
S
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

SUDAH/BELUM
KAWIN

BEKERJA

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS

aa)

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

I NYOMAN RUSDIANTA

TABANAN

TANGGAL
LAHIR
24-2-1969

NIP / NIK

PEKERJAAN
PNS

TANGGAL
PERKAWINAN
10-2-1989

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGA
L LAHIR

STATU
S
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

SUDAH/BELUM
KAWIN

BEKERJA

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA

PUTUSAN
PENGADIL
AN

KADEK BINTARO
MAHARDIKA

4-42002

BANYUWANGI

AK

TIDAK

BELUM

BELUM

(KHUSUS
aa)

SEKOLAH

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

SUMARIYANTI,S.Pd

JOMBANG

TANGGAL
LAHIR
14-10-1970

NIP / NIK

PEKERJAAN
PNS

TANGGAL
PERKAWINAN
6-2-1997

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN
Rp 3.340.000,-

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
N

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL

STATU

DARI

JENIS

DAPT/TIDA

SUDAH/BELUM

MASIH/TID

PUTUSAN

LAHIR

S
ANAK

ISTRI/SUAM
I KE

KELAMI
N

K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

AK
SEK/KULIA
H

ALIF IKHWAN P

BANYUWANGI

12-21998

AK

TIDAK

BELUM

BELUM

SEKOLAH

ALFILA FAAIS.A

BANYUWANGI

22-72002

AK

TIDAK

BELUM

BELUM

SEKOLAH

ALFITO FAIQ

BANYUWANGI

8-8-2007

AK

TIDAK

BELUM

BELUM

PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

Drs.SUWARNO

BANYUWANGI

TANGGAL
LAHIR
20-6-1961

NIP / NIK

PEKERJAAN
PNS

TANGGAL
PERKAWINAN
24-8-1991

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STATU
S
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

VANUS FIRDAUS

BANYUWANGI

7-7-1992

AK

TIDAK

BELUM

BELUM

KULIAH

BIMA LAZWARDI

BANYUWQANGI

21-31998

AK

TIDAK

BELUM

BELUM

SEKOLAH

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

HARTAYA, SH

YOGYAKARTA

TANGGAL
LAHIR
22-6-1971

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

NIP / NIK

PEKERJAAN
POLRI

TANGGAL
PERKAWINAN
19-4-1997

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN

Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STATU
S
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

ANNISA

BANYUWANGI

20-121997

AK

TIDAK

BELUM

BELUM

SEKOLAH

AMALIA RAHMAYANTI A

BANYUWQAN
GI

2-2-2002

AK

TIDAK

BELUM

BELUM

SEKOLAH

N
O

NAMA ANAK

1
2

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR
-

NIP / NIK

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN
-

ISTRI /
SUAMI KE
-

PENGHASILAN
-

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM
DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGA
L LAHIR

STATU
S
ANAK

RIFQIN PRAMUDITA
SANDY

BANYUWANGI

5-21995

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

SEKOLAH

KEVIN AKBAR PP

BANYUWQAN
GI

17-51999

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

SEKOLAH

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

ANANG JADMIKO

BANYUWANGI

TANGGAL
LAHIR
27-4-1977

NIP / NIK

PEKERJAAN

WIRASWASTA

TANGGAL
PERKAWINAN
7-6-2003

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

TEMPAT LAHIR

TANGGA
L LAHIR

STAT
US
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

JIHAN S.I

BANYUWANGI

18-122004

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

SEKOLAH

ANAF HABIL FAKHRI

BANYUWANGI

19-12009

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

N
O

NAMA ANAK

1
2

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

PURWITO

KEDIRI

TANGGAL
LAHIR
2-5-1959

NIP / NIK

PEKERJAAN
PNS

TANGGAL
PERKAWINAN
30-10-1992

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STAT
US
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

WIDYA ANDI P

BANYUWANGI

1-9-1993

AK

TIDAK

BELUM

BELUM

SEKOLAH

M.ROBBY

BANYUWQANGI

16-121994

AK

TIDAK

BELUM

BELUM

SEKOLAH

N
O

NAMA ANAK

1
2

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

EKO LIANA

BANYUWANGI

TANGGAL
LAHIR
27-9-1969

NIP / NIK

PEKERJAAN

WIRASWASTA

TANGGAL
PERKAWINAN
6-6-1988

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM
DARI
ISTRI/SUA
MI KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STAT
US
ANAK

LINDA YUNITA

BANYUWANGI

2-6-1991

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

KULIAH

ADE SUGIANTO

BANYUWANGI

20-111994

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

SEKOLAH

DICKY SETIAWAN

BANYUWANGI

27-122001

AK

TIDAK

BELUM

BELUM

SEKOLAH

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

NIP / NIK

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI /
SUAMI KE

TEGUH HARIYANTO

BANDUNG

14-3-1977

2196012427037
7

TNI AD

26-11-2006

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM
N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STATU
S
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

NAURA ATHAYA
RENANTA

BANYUWANGI

10-9-2008

AK

TIDAK

BELUM

BELUM

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H
-

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

NIP / NIK

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI /
SUAMI KE

MUJIONO

BANYUWANGI

22-1-1978

2199010121017
8

TNI AD

9-4-2005

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM
N
O

NAMA ANAK

NAYSSILLA. Z

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STATU
S
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

BANYUWANGI

15-1-2006

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H
SEKOLAH

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

WIDIYANTORO BASUKI

BANYUWANGI

TANGGAL
LAHIR
25-61971

NIP / NIK

PEKERJAAN

WIRASWASTA

TANGGAL
PERKAWINAN
20-7-2008

ISTRI /
SUAMI KE
2

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM
N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGA
L LAHIR

STATU
S
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

YUDHA IHZA
HENDRAWAN

BANYUWANGI

4-121996

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

SEKOLAH

CAMELIA RIFA M

BANYUWANGI

12-32003

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

SEKOLAH

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

ZULIAWAN

BANYUWANGI

TANGGAL
LAHIR
9-7-1979

NIP / NIK

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN
4-1-2006

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM
DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STATU
S
ANAK

SHEVALUNA f

BANYUWANGI

14-2-2006

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

AXEL DIZAN AS

BANYUWQANGI

6-4-2010

AK

BELUM

BELUM

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

ERWIN PRIHANDOKO

BANYUWANGI

TANGGAL
LAHIR
18-12-1977

NIP / NIK

PEKERJAAN

SWASTA

TANGGAL
PERKAWINAN
13-6-2006

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM
N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STATU
S
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

BEKERJA

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

M.ALVARO

BANYUWANGI

26-7-2009

AK

DAPAT

BELUM

BELUM

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

NIP / NIK

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI /
SUAMI KE

USTIANI, S.Kep

BANYUWANGI

1-1-1983

SUKWAN PKM
SAMBIREJO

11-10-2009

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGA
L LAHIR

STATU
S
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

SUDAH/BELUM
KAWIN

BEKERJA

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS

aa)
NIHIL

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI
M. ALI MUNDIR ,SH

TEMPAT LAHIR
BANYUWANGI

TANGGAL
LAHIR
30-6-1978

NIP / NIK

PEKERJAAN

Swasta

TANGGAL
PERKAWINAN
7 7 - 2007

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGA
L LAHIR

STATU
S
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

SUDAH/BELUM
KAWIN

BEKERJA

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS

aa)
NIHIL

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

NIP / NIK

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI /
SUAMI KE

SITI AYEM

BANYUWANGI

18 8- 1973

IBU RUMAH
TANGGA

21 Juli 1997

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
N

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGA

STATU

DARI

JENIS

DAPT/TIDA

SUDAH/BELUM

MASIH/TID

PUTUSAN

KAWIN
O

MARETA EKO PAMBAGYO

L LAHIR

S
ANAK

ISTRI/SUAM
I KE

KELAMI
N

K TUNJ.

16
maret
1999

AK

Peremp
uan

Dapat

Banyuwangi

BEKERJA

Belum

AK
SEK/KULIA
H

PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

Sekolah

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

EKO PRABOWO , S.Kep. Ns

BANYUWANGI

TANGGAL
LAHIR
31-8-1977

NIP / NIK

PEKERJAAN

Dosen

TANGGAL
PERKAWINAN
18 April 2003

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

SUDAH/BELUM

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H

N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGA
L LAHIR

STATU
S
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

EVITA MARSELLA
SALSABILA

Surabaya

16 -3004

Ak

Dapat

Sekolah

BIMA HANGGARA
PRABOWO

Banyuwangi

23-62006

Ak

Dapat

Sekolah

BEKERJA

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

C. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
N
O
1

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

M. HADIST

BANYUWANGI

TANGGAL
LAHIR
7-4-1970

NIP / NIK

PEKERJAAN

Guru SD

TANGGAL
PERKAWINAN
15 Juni 1993

ISTRI /
SUAMI KE
1

PENGHASILAN

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM
N
O

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGA
L LAHIR

STATU
S
ANAK

DARI
ISTRI/SUAM
I KE

JENIS
KELAMI
N

DAPT/TIDA
K TUNJ.

KAWIN

IKA OVI CAISAROYO

Banyuwangi

26-31995

AK

Dapat

Belum

BEKERJA

MASIH/TID
AK
SEK/KULIA
H
Sekolah

PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
aa)