RAHASIA

Pas Fo
4x6
FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

BACALAH DAN ISI FORMULIR INI DENGAN BENAR, TELITI DAN CERMAT

I. IDENTITAS DIRI PELAMAR Posisi yang dilamar : ……………………………….

Dokter

Nama Lengkap : Gerry Juliansyah Nama Panggilan : Gerry

Alamat Lengkap : Jl. Kikim 1 Blok V No. 2
Kelurahan Demang Lebar Daun Rt.Rw. 25.7
Kecamatan Ilir Barat 1 Kota Palembang Kode Pos
Jelaskan :  Kost  Rumah Sendiri √ Rumah Orang Tua  Lain-lain …………………..
Nomor Telepon : HP : 085286864941
E-Mail : gerry.j_fk@yahoo.co.id

Jenis Kelamin : √ Laki-laki  Perempuan Status : √ Kawin  Belum Kawin  Janda  Duda
Tempat/Tanggal lahir : Palembang, 18 Juli 1989 Tahun Menikah : 2011
Agama : Islam Jumlah Anak : 3 orang
Berat Badan : 64 Kg. Nomor KTP : 1671041807880007
Tinggi Badan : 170 Cm. berlaku s/d tgl : Seumur hidup
Golongan Darah : O Nomor NPWP : 71.369.296.0-307.000

II. SUSUNAN KELUARGA (termasuk Pelamar)

Pekerjaan Terakhir
Hubungan Keluarga Nama L/P Usia Pendidikan
Jabatan Perusa
Ayah Soeherman L 58th S1 Staff
Ibu Nurdiyanti P 54th S1 Staff
Saudara 1 Gerry Juliansyah L 29th S1 Dokter RS MMC Pal
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Istri Kiki Kurnia Dewi P 28th DIII Ibu Rumah Tangga
Anak 1 Assyifa Salsabila Balqis P 5th
Anak 2 Khanza Zahira Zarqa P 3th
Anak 3 Sultan Muhammad Alfatih L 1th
Pacar/Tunangan

III. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

JURUSAN PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH TAHUN BERIJAZAH IPK
MULAI AKHIR YA/TIDAK

1. SD Kartika II-3 Palembang 1994 2000 Ya

2. SMP SMP N 1 Palembang 2000 2003 Ya

3. SMU / SMK SMA N 2 Palembang 2003 2006 Ya

4. Akademi (D1/D2/D3)
 Jur:

5. Universitas (S1) Universitas Sriwijaya 2006 2013 Ya 3

Jur:

6. Universitas (S2)

Jur:

IV. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI (dalam 12 bulan terakhir)

Bidang/Jenis Pelatihan Lembaga Penyelenggara Tempat/Kota
1 ACLS PERKI Palembang
2
3

V. KEMAMPUAN BERBAHASA (beri tanda X)

No. Bahasa Asing Dengar Bicara Baca Tulis No. Bahasa Daerah Dengar Bicara

1 Inggris X X X X 1

2 2

VI. KEGIATAN SOSIAL

Tahun Nama Organisasi Jenis Kegiatan

VII. HOBBY & KEGIATAN WAKTU LUANG

Olahraga

VIII. RIWAYAT PEKERJAAN (dimulai dengan pekerjaan terakhir)

1. Nama, Jenis Usaha, Alamat & No. Telp. Perusahaan
RS. MMC, Rumah Sakit, jl. Demang lebar daun (0711-441345)

Riwayat Karir (dimulai dengan jabatan terakhir)

Jabatan Mulai Hingga Nama & Jabatan Atasan Langsung Uraian Tug

1 Verifikator 2017 2018 Amalia, SKM: PIC BPJS Verifikator BPJS

Alasan Berhenti Masih bekerja sampai sekarang

2. Nama, Jenis Usaha, Alamat & No. Telp. Perusahaan

Prodia, Laboratorium Klinik, jl. Basuki Rahmat

Riwayat Karir (dimulai dengan jabatan terakhir)

Jabatan Mulai Hingga Nama & Jabatan Atasan Langsung Uraian Tug

1 Dokter Fisik 2016 2017 Erma: Kepala Cabang Dokter Pemeriksa

 Alasan Berhenti Habis Kontrak

3. Nama, Jenis Usaha, Alamat & No. Telp. Perusahaan

Riwayat Karir (dimulai dengan jabatan terakhir)

Jabatan Mulai Hingga Nama & Jabatan Atasan Langsung Uraian Tug

Alasan Berhenti

Gaji Terakhir yang diterima Gaji Yang diharapkan

IX. REFERENSI (kepada siapa kami dapat menanyakan diri anda lebih lengkap)
Nama No. Telepon yang dapat dihubungi Pekerjaan Hub
1. Amalia 085346122702 PIC BPJS
2.

X. MINAT KERJA (urutkan sesuai dengan arah minat anda)

No. Bidang No. Urut No. Bidang
1 Marketing 7 Finance & Accounting
2 Merchandising 8 Information Technology
3 Retail Operations 9 Legal
4 Design 10 Purchasing
5 Production 11 Secretary
6 Quality Control 12 Audits System

PERTANYAAN Ya Tdk Penjelasan

1 Apakah anda pernah melamar di group/perusahaan ini sebelumnya? Kapan dan X
sebagai apa?
2 Selain di sini, di perusahaan mana lagi anda melamar saat ini ? Sebagai apa?

3 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda saat ini? X

4 Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/part time? Dimana dan sebagai apa? X Praktek Dokter

5 Apakah anda berkeberatan bila kami minta referensi pada perusahaan tempat anda X
pernah bekerja?
6 Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di group/perusahaan X
ini? Sebutkan !
7 Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/operasi? Kapan X
dan macam apa?
8 Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis prikotest? Kapan, dimana dan X Test PNS
untuk tujuan apa?
9 Apakah anda pernah tersangkut dalam perkara kriminal atau politik yang X
menyebabkan anda ditahan oleh yang berwajib atau dihukum? Jika pernah, harap
terangkan.
 10 Apakah anda bersedia/sanggup bekerja pada perusahaan dengan mentaati X
Peraturan Perusahaan yang berlaku serta bersedia menitipkan ijazah pada
perusahaan?

11 Bila diterima, kapankah anda dapat mulai bekerja? Kapan saja

Sebutkan kota dimana saja Anda bersedia ditempatkan

X Balikpapan X Cilegon X Magelang X Serpong
X Banjarmasin X Denpasar X Malang X Semarang
X Bandung X Depok X Manado X Solo
X Barito X Green Mansion X Mataram X Tangerang
X Bogor X Jember X Medan X Tegal
X Bintaro X Kediri X Palembang X Tulung Agung
X Cikarang X Kelapa Gading X Purwokweto X Yogyakarta
x Cibubur X Klaten X Salatiga x Wonosari
X Cilacap X Kudus X Surabaya X Wonosobo
X Cirebon X Lampung X Sidoarjo

Pada bagian ini anda diminta untuk menceritakan tentang diri anda seperti :-
1. Apakah yang terpenting bagi anda di dalam hidup ? (ambisi, motivasi, cita-cita anda)
Dapat membahagiakan orang yang disayangi serta berguna untuk orang sekitar.

2. Menurut anda apakah kelebihan-kelebihan dan kekurangan-kekurangan anda ?

Saya memiliki kekurangan terlalu ambisius dalam mencapai target.

3. Apakah pendapat orang lain tentang anda ?

Sejauh ini saya tidak mempunyai masalah yang berarti dalam pergaulan saya, karena saya dapat memposisikan diri sebagaimana
mestinya didalam pergaulan itu.

4. Informasi lain yang dapat membantu kami dalam mempertimbangkan kualifikasi anda dan minat anda ?
(Boleh diuraikan dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris)
Saya sangat tertarik di bidang estetika ini, ini pula yang membuat saya melamar sebagai dokter di perusahaan ini. Dan saya siap
belajar lebih lanjut untuk mendalami bidang ini serta siap ditempatkan saja perusahaan membutuhkan.

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan dalam formulir ini lengkap dan benar. Saya mengerti jika terdapat pemalsuan
akan mengakibatkan pemutusan hubungan kerja. Saya memberikan wewenang kepada Perusahaan untuk meneliti informasi yang
saya berikan mengenai kondite, reputasi, latar belakang pekerjaan dan pendidikan saya termasuk catatan kriminal, jika diperlukan

Palembang, 16 April 2018

Gerry Juliansyah
 Pas Foto
4x6

Kode Pos 30151

khir
Perusahaan
PNS
PNS
RS MMC Palembang

GELAR
 Dokter

Berapa Lama
1 Minggu

Baca Tulis

Jabatan

Uraian Tugas

ikator BPJS

Uraian Tugas

er Pemeriksaan Fisik
Uraian Tugas

Hubungan
Atasan

No. Urut
sebagaimana

Dan saya siap