LAMPIRAN 1

KARTU STOK

36
 LAMPIRAN 2
FORMAT BPBA APOTEK KIMIA FARMA 14

37
 LAMPIRAN 3
ALUR PENERIMAAN BARANG APOTEK

38
 LAMPIRAN 4
CONTOH ETIKET

39
 LAMPIRAN 5
CONTOH KANTONG PLASTIK OBAT

40
 LAMPIRAN 6
LABEL PERINGATAN OBAT

ANTIBIOTIK
PASTIKAN OBAT DIMINUM
SAMPAI HABIS DALAM
BALNGKO WAKTU
KUITANSI
YANG SAMA DAN TERAGI RATA

Hindarkan mengendarai kendaraan

dan menjalankan mesin
serta jauhi alkohol selama
menggunakan obat ini

Obat ini diminum secara

teratur, jangan hentikan
tanpa konsultasi dokter

Obat ini diminum saat perut

kosong (1 jam sebelum makan
atau 2 jam sesudah makan)

OBAT LUAR
JANGAN DIMINUM
JANGAN DITELAN

41
 LAMPIRAN 7
BLANGKO KWITANSI

42
 LAMPIRAN 8
BLANGKO SALINAN RESEP

43
 LAMPIRAN 9
ALUR PELAYANAN RESEP TUNAI

44
 LAMPIRAN 10
ALUR PELAYANAN RESEP KREDIT

Konsumen

Resep diserahkan ke kasir

Pemeriksaan kelengkapan resep dan surat Tidak

pengantar instansi oleh AA di kasir Lengkap

Lengkap Tidak lengkap Konfirmasi ke

dokter

Pemeriksaan persediaan obat

Lengkap

Obat tidak ada Obat ada

Pemberian no. resep kredit

BPBA ke KF lain atau
Pembelian mendesak ke
apotek lain
Pengambilan obat, perhitungan dosis dan penimbangan untuk resep
racikan oleh petugas peracikan lalu disiapkan dalam satu wadah untuk
Obat ada dan pasien satu racikan disertai etiket
mau menunggu atau
diantarkan
Pengemasan dan pemberian etiket serta pembuatan
salinan resep jika perlu

Pemeriksaan kelengkapan etiket, salinan resep dan

kuitansi

Penyerahan obat dan informasi obat yang dianggap

perlu kepada konsumen

Berkas copy resep dan surat keterangan instansi

diserahkan ke11
LAMPIRAN apotek administrator

45
 LAMPIRAN 11
BLANGKO FORMULIR UPAYA PENGOBATAN DIRI SENDIRI (UPDS)

46
 LAMPIRAN 12
BLANGKO SURAT PESANAN NARKOTIKA

Rayon :
No. S.P :
SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Alamat rumah : ……………………………………………………
……………………………………………………
Mengajukan pesanan narkotika kepada :
Nama Distributor : …..…………………………………………
Alamat & No. Telp. : …..…………………………………………

Sebagai berikut :

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Apotek ………………………………………………………………………………
Lembaga
…………………………
PEMESAN

(…………………..)
No. SIK

47
 LAMPIRAN 13
BLANGKO SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

48
 LAMPIRAN 14
CONTOH LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

49
 LAMPIRAN 15
CONTOH LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

50