SENSUS HARIAN RUMAH SAKIT

HARI /TANGGAL : RUANGAN :

A. PASIEN MASUK
NO NO RM NAMA KELAS DIAGNOSA

B. PASIEN PINDAHAN
NO NO RM NAMA KELAS PINDAHAN DARI DIAGNOSA

C. PASIEN KELUAR RS
CARA PASIEN KELUAR LAMA DIRAWAT DIAGNOSA
NO NO RM NAMA KELAS
PULANG DIRUJUK KE RS LAIN LAIN-LAIN

D. PASIEN DIPINDAHKAN
NO NO RM NAMA KELAS DI PINDAHKAN LAMA DIRAWAT DIAGNOSA

E. PASIEN MENINGGAL
MENINGGAL LAMA
NO NO RM NAMA KELAS DIAGNOSA
< 48 JAM > 48 JAM RAWAT
 REKAPITULASI HARIAN PASIEN RAWAT INAP
Nama Rumah Sakit : Ruangan :
Bulan : TT Tersedia :
Pasien Masuk Ruangan Pasien Keluar Ruangan

Pasien
Masuk/K
Pasien Jumlah Hari Perincian Pasien yang masih Dirawat per Kelas (Hari Ket
Pasien Pasien Keluar Pasien Mati yang Lama eluar Perawatan Perawatan)
Tgl Pasien Jumlah pada (19+20+21+
Awal Pasien Pasien Jumlah Dipindahk (5+6+7+8+9 masih Rawat
Masuk Pindahan (1+2+3) hari
an +10+13) dirawat yang 22+23)
sama
Pulang Jml Kelas Tanpa
Hidup Dirujuk RS Lain Paksa Lain-lain < 48 Jam > 48 Jam (11+12) Utama Kelas I Kelas II Kelas III Kelas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 REKAPITULA
Nama Rumah Sakit :
Bulan :
Pasien Masuk Ruangan Pasien Keluar Ruangan

Pasien Pasien Pasien Keluar

Tgl Pasien Pasien Jumlah Dipindahk
Awal
Masuk Pindahan (1+2+3)
an

Pulang
Hidup Dirujuk RS Lain Paksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 REKAPITULASI HARIAN PASIEN RAWAT INAP
Ruangan
TT Tersedia
Pasien Keluar Ruangan

Jumlah
Pasien Perincian Pasien yang ma
Pasien Hari
ar Pasien Mati yang Lama Masuk/Ke Perawata Peraw
Jumlah luar pada
(5+6+7+8+9 masih Rawat hari yang n
+10+13) dirawat (19+20+2
sama
1+22+23)

Jml Kelas
Lain-lain < 48 Jam > 48 Jam (11+12) Utama
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Ruangan :
TT Tersedia :

Perincian Pasien yang masih Dirawat per Kelas (Hari

Ket
Perawatan)

Tanpa
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas
20 21 22 23 24
 REKAPITULAS
Nama Rumah Sakit :
Bulan :
Pasien Masuk Ruangan Pasien Keluar Ruangan

Pasien Pasien Pasien Keluar

Tgl Pasien Pasien Jumlah Dipindahk
Awal
Masuk Pindahan (1+2+3)
an

Pulang
Hidup Dirujuk RS Lain Paksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 REKAPITULASI HARIAN PASIEN RAWAT INAP
Ruangan
TT Tersedia
Pasien Keluar Ruangan

Jumlah
Pasien Perincian Pasien yang masih
Pasien Hari
ar Pasien Mati Jumlah yang Lama Masuk/Ke Perawata Perawa
(5+6+7+8 masih luar pada
Rawat hari yang n
+9+10+13 dirawat (19+20+2
) sama
1+22+23)

Jml Kelas
Lain-lain < 48 Jam > 48 Jam (11+12) Utama
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Ruangan :
TT Tersedia :

Perincian Pasien yang masih Dirawat per Kelas (Hari

Ket
Perawatan)

Tanpa
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas
20 21 22 23 24
 REKAPITULAS
Nama Rumah Sakit :
Bulan :
Pasien Masuk Ruangan Pasien Keluar Ruangan

Pasien Pasien Pasien Keluar

Tgl Pasien Pasien Jumlah Dipindahk
Awal
Masuk Pindahan (1+2+3)
an

Pulang
Hidup Dirujuk RS Lain Paksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 REKAPITULASI HARIAN PASIEN RAWAT INAP
Ruangan
TT Tersedia
Pasien Keluar Ruangan

Jumlah
Pasien Perincian Pasien yang masih
Pasien Hari
ar Pasien Mati Jumlah yang Lama Masuk/Ke Perawata Perawa
(5+6+7+8 masih luar pada
Rawat hari yang n
+9+10+13 dirawat (19+20+2
) sama
1+22+23)

Jml Kelas
Lain-lain < 48 Jam > 48 Jam (11+12) Utama
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Ruangan :
TT Tersedia :

Perincian Pasien yang masih Dirawat per Kelas (Hari

Ket
Perawatan)

Tanpa
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas
20 21 22 23 24
 REKAPITULAS
Nama Rumah Sakit :
Bulan :
Pasien Masuk Ruangan Pasien Keluar Ruangan

Pasien Pasien Pasien Keluar

Tgl Pasien Pasien Jumlah Dipindahk
Awal
Masuk Pindahan (1+2+3)
an

Pulang
Hidup Dirujuk RS Lain Paksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 REKAPITULASI HARIAN PASIEN RAWAT INAP
Ruangan
TT Tersedia
Pasien Keluar Ruangan

Jumlah
Pasien Perincian Pasien yang masih
Pasien Hari
ar Pasien Mati Jumlah yang Lama Masuk/Ke Perawata Perawa
(5+6+7+8 masih luar pada
Rawat hari yang n
+9+10+13 dirawat (19+20+2
) sama
1+22+23)

Jml Kelas
Lain-lain < 48 Jam > 48 Jam (11+12) Utama
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Ruangan :
TT Tersedia :

Perincian Pasien yang masih Dirawat per Kelas (Hari

Ket
Perawatan)

Tanpa
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas
20 21 22 23 24