SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK*)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat/Golongan (Ruang)
4. TMT Golongan
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap/Instansi
: SDN 1 SABARU
: PULAU SABARU KEC. LIUKANG TANGAYA
KAB. PANGKEP
: DINAS PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN PEMUDA KAB. PANGKEP
: UPTD. PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN PEMUDA
KEC. LIUKANG TANGAYA
:
:
:
:
:
:
:
:
9. TMT Capeg
10. Jenis Kepegawaian**)
:
:
12.
13.
14.
15.
16.
17.
:
:
:
:
:
:
:
SAPIUN, S.Pd. SD
1970810 199106 1 001
PEMBINA, IV/a
01 OKTOBER 2011
P. SABARU, 10 AGUSTUS 1970
LAKI-LAKI
ISLAM/INDONESIA
RT/RW
: 03/II
Desa/Kelurahan : SABARU
Kecamatan
: LIUKANG TANGAYA
Kabupaten
: PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
01 JUNI 1991
Pejabat Negara/PNS/PNP dpb.I/PNSP dpb.II/ PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb. II/ PNSD dpk.II/ PNSDII/PNS dpb Inst.Lain
(Swasta) PNS dpk.Inst.Lain (Swasta)/PNSD dpb pusat/PNSD dpk Pusat.
Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar
Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
Daerah/Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk.Jabatan Semula)
Gaji Pokok: Rp.
Rp.
Kepala Sekolah
3 (TIGA)
IV/a
18
Tahun
07
Bulan
23
Tahun
07
Bulan
Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang belaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Pangkajene, 21 Januari 2015
Mengetahui/Mengesahkan :
Kepala UPTD
Kec. Liukang Tangaya
S A P I U N, S.Pd
NIP. 19700810 199106 1 001
Catatan
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
Dpb.I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
Dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
Dpb = diperbantukan dpk=dipekerjakan
II.
NAMA
ISTRI/SUAMI
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
NIP/NIK
PEKERJAAN
TANGGAL
PERKAWINAN
ISTRI/SUAMI
KE
PENGHASILAN
PERBULAN
1.
SAHARIA
LABAKKANG
02-02-1970
URT
28-08-1990
PERTAMA
2.
3.
B.
NO.
NAMA ANAK
1.
SYAHARUDDIN,
AMK
2.
3.
4.
SRI WAHYUNI
NUR AFRIANI
AMALIAH
SYERLIANTI
RAHMADANI
TEMPAT
LAHIR
KAWIN
BEKERJA
MASIH/
TIDAK SEK/
KULIAH
BELUM
BELUM
KULIAH
DAPAT
BELUM
BELUM
KULIAH
PEREMPUAN
DAPAT
BELUM
BELUM
KULIAH
PEREMPUAN
DAPAT
BELUM
BELUM
KULIAH
TANGGAL
LAHIR
STATUS
ANAK
DARI ISTRI/
SUAMI KE
JENIS
KELAMIN
25-09-1991
AK
PERTAMA
LAKI-LAKI
20-06-1994
AK
PERTAMA
PEREMPUAN
MAKASSAR
23-02-2002
AK
PERTAMA
MAKASSAR
01-12-2003
AK
PERTAMA
UJUNG
PANDANG
UJUNG
PANDANG
DAPAT/
TIDAK
TUNJ.
TADAK
DAPAT
SUDAH/BELUM
PUTUSAN
PENGADILAN
(KHUSU Aa. I)