SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N. I. P
3. Pangkat / Golongan (ruang)
4. T.m.t Golongan (ruang)
5. Tempat / Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap / Tlp. /HP.
RT / RW ( RK )
Desa ( Kelurahan )
Kecamatan
Kota
9. T.M.T Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status Kepegawaian **)
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Digaji menurut (PP / SK)

Besarnya Penghasilan
Jabatan Strukturil / Fungs.
Jumlah Kel. Tertanggung
S.K Terakhir yang dimiliki
Masa Kerja Golongan
Masa Kerja Keseluruhan

:
:
:
:

RSUD Sultan Syarif Mohamad Al-Kadrie

Jalan Komodor Yos Sudarso Pontianak Kode Pos 78113
Pemerintah Kota Pontianak
Leo Supriadi, S.ST

: Ade Wahyuni, S.Kep., Ners

: 19890615 201501 2 001
: III/a
: 23 Februari 2015
: Pontianak, 15 Juni 1989
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: Jl. Srikaya Gg. Srikaya III No. 26 / 085654454673
:
: Sui. Jawi LUar
: Pontianak Barat
: Pontianak
: 01 Januari 2015
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. II / PNS dpk. I / PNS dpk. II / PNSD I
dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II / PNS dpb Inst. Lain ( sawasta ) / PNSD dpk.
Inst. Lain (swasta) / PNSD dpb. Pusat / PNSD dpk. Pusat
: Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti diluar
tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Pegawai Sementara (Perusahan
Daerah) / Pegawai Bulanan (Pens. Pegawai Negeri dpk. Jabatan Semula)
: PP Nomor 34 Tahun 2014 / G. Pokok Rp. 2.317.600,: Rp. 80% x Rp. 2.317.600,- = Rp. 1.854.080
: : : Nomor : 813.3 / 45 / BKD M / 2015
: 00 Tahun 00 bulan
: 00 Tahun 00 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/Mengesahkan:
DIREKTUR RSUD SULTAN SY. MOHAMAD AL-KADRIE

Pontianak, 2 Maret 2015

Pegawai yang bersangkutan

Drg. Yuliastuti Saripawan

19710714 200012 2 002

Ade Wahyuni, S.Kep., Ners

19890615 201501 2 001

Catatan :
*)
Instansi Induk : adalah instansi asal dan darimana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
**)
Coret yang tidak perlu

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
No.

NAMA ISTERI / SUAMI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

N.I.P. / N.I.K.

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTERI / SUAMI
KE

PENGHASILAN / BL

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
No.

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

DARI
STATUS
ISTERI/SUAMI
ANAK
KE

JENIS
KELAMIN

DAPAT/
TIDAK
TUNJ.

SUDAH / BELUM
KAWIN

BEKERJA

MASIH/TIDAK
SEK./KULIAH

PUTUSAN
PENGADILAN
(KHUSUS Aa)